居家腹透模擬室在腹膜透析患者健康教育中的應(yīng)用

邰宏琴，丁小萍，邢小紅，潘曉紅，宮嬋娟

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003）

腹膜透析（以下簡(jiǎn)稱腹透）是終末期腎病的有效替代治療方法之一［1］，且需要居家治療，而患者或家屬往往缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，故居家治療容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。有報(bào)道顯示，很多腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生與患者或家屬的錯(cuò)誤操作或知識(shí)缺乏有關(guān)［2］，且嚴(yán)重的并發(fā)癥可致患者透析失敗甚至死亡［3］。健康教育是預(yù)防和降低腹膜透析并發(fā)癥發(fā)生的重要措施，是保證居家腹膜透析成功的關(guān)鍵［4］。傳統(tǒng)的健康教育以口頭、書(shū)面教育為主，不夠直觀形象；以單向教育為主，難以很好地發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性；而且培訓(xùn)地點(diǎn)多在醫(yī)院環(huán)境中進(jìn)行，由于患者出院后環(huán)境發(fā)生改變，居家進(jìn)行腹透操作時(shí)容易出現(xiàn)偏差，進(jìn)而影響透析的效果［5-6］。我中心于2017年1月設(shè)立居家腹膜透析模擬室，通過(guò)生動(dòng)形象的健康教育，有效提高了護(hù)士的宣教效果和患者滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2017年1—12月在我中心行腹膜透析置管術(shù)并應(yīng)用居家腹透模擬室進(jìn)行健康宣教的106例腹膜透析患者作為觀察組。其中，男 64例，女 42例；年齡 22～77歲，平均年齡（44.0±15.6）歲；原發(fā)疾病診斷：慢性腎小球腎炎89例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病3例，急性腎損傷1例。以2016年1—12月在我中心行腹膜透析置管術(shù)并采用傳統(tǒng)健康宣教的110例腹膜透析患者作為對(duì)照組。其中男 62例，女 48例；年齡 19～84歲，平均年齡（42.0±12.8）歲；原發(fā)疾病診斷：慢性腎炎92例，糖尿病腎病11例，高血壓腎損害7例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用自動(dòng)化腹膜透析治療方式的患者；②合并有嚴(yán)重的其他疾病無(wú)法獨(dú)立完成居家腹膜透析治療者。兩組患者均知情同意，且性別、年齡、文化程度、原發(fā)疾病診斷、腎臟功能等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2方法 兩組患者均于腹透置管后在醫(yī)院由護(hù)士進(jìn)行健康教育培訓(xùn)，健康宣教內(nèi)容包括腹透相關(guān)知識(shí)和腹透操作流程兩方面。①腹透相關(guān)知識(shí)宣教。包括指導(dǎo)患者建立無(wú)菌操作觀念，教會(huì)其如何保持透析環(huán)境清潔，掌握透析過(guò)程中的故障排除及并發(fā)癥的緊急處理方法；指導(dǎo)患者培養(yǎng)良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，掌握導(dǎo)管出口的護(hù)理方法等。②腹透操作流程宣教。宣教內(nèi)容包括腹透管路的連接、引流、沖洗、灌注、分離等，指導(dǎo)患者正確準(zhǔn)備和使用居家透析用物，對(duì)居家腹膜透析環(huán)境進(jìn)行合理布局等。宣教對(duì)象包括新置管術(shù)后患者、置管術(shù)后半個(gè)月需學(xué)習(xí)腹透操作者、規(guī)律腹透定期入院評(píng)估的患者以及出現(xiàn)并發(fā)癥的住院患者。對(duì)照組住院期間采用傳統(tǒng)健康教育方式進(jìn)行培訓(xùn)，每周一、三、五下午在腹透宣教室對(duì)當(dāng)前住院的腹透患者進(jìn)行集中宣教。宣教形式以播放視頻及護(hù)士對(duì)照書(shū)面材料講解為主。觀察組采用居家腹透模擬室進(jìn)行健康教育，并根據(jù)住院患者的人數(shù)及需求動(dòng)態(tài)調(diào)整宣教時(shí)間，針對(duì)共性需求開(kāi)展主題式宣教，針對(duì)個(gè)性化需求進(jìn)行一對(duì)一宣教。具體方法如下。

1.2.1 成立健康宣教研究小組 小組成員包括1名護(hù)士長(zhǎng)和3名責(zé)任護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)士宣教管理及病房質(zhì)量管理。責(zé)任護(hù)士由從事腹膜透析護(hù)理滿3年以上的專科護(hù)士擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)居家模擬室的設(shè)立及在模擬室對(duì)患者進(jìn)行腹膜透析相關(guān)健康知識(shí)、操作流程及居家腹透用物準(zhǔn)備的宣教，并通過(guò)模型及實(shí)物進(jìn)行操作演練。

1.2.2 設(shè)立居家模擬室 根據(jù)居家腹膜透析環(huán)境要求標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原有腹透治療室進(jìn)行改造，并在完成居家腹膜透析物品準(zhǔn)備及模擬室環(huán)境布局的基礎(chǔ)上逐步優(yōu)化。居家腹透模擬室面積約18平方米，室內(nèi)天花板安裝有3盞日光燈及2盞紫外線燈，每天定時(shí)消毒2次，每次30 min。模擬室內(nèi)配有8套桌椅（靠背椅）、1張小型治療床 （供行動(dòng)不便或有不適的患者進(jìn)行臥位腹透換液治療）、1個(gè)恒溫箱（用于存放腹膜透析液）、可移動(dòng)式的懸吊治療架等，并新增常見(jiàn)食物模型及腹部置有腹膜透析導(dǎo)管的患者模型等。此外，模擬室內(nèi)還配備有腹膜透析液加熱袋、可移動(dòng)式的折疊紫外線燈、治療盒（內(nèi)有口罩、腹膜透析專用藍(lán)夾子及鐵夾子、碘伏帽、一次性造瘺袋、安爾碘消毒液、敷貼、棉簽等）、彈簧秤、電子稱、體重計(jì)、血壓計(jì)、體溫計(jì)、量杯等。模擬室的宣傳墻上粘貼有患者居家腹透環(huán)境對(duì)比照片，并用醒目標(biāo)識(shí)標(biāo)注。相關(guān)照片由護(hù)士在對(duì)腹透患者進(jìn)行家訪時(shí)拍攝，主要針對(duì)居家腹膜透析用物準(zhǔn)備及環(huán)境布局，并將布局存在問(wèn)題的照片與合理布局的照片進(jìn)行對(duì)比。

1.2.3 實(shí)施宣教 責(zé)任護(hù)士在居家腹透模擬室內(nèi)結(jié)合具體實(shí)物及模型進(jìn)行講解及操作演練 （如腹透液加熱袋、紫外線燈等的使用）并計(jì)時(shí)。宣教時(shí)鼓勵(lì)患者親自操作體驗(yàn)，并判斷其居家腹透知識(shí)和技能掌握情況，對(duì)錯(cuò)誤操作予以糾正并解釋原因。責(zé)任護(hù)士考核并記錄患者對(duì)宣教知識(shí)、操作的掌握情況，對(duì)出現(xiàn)的錯(cuò)誤及時(shí)糾正并督促其反復(fù)練習(xí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 患者腹透知識(shí)技能掌握情況 自行設(shè)計(jì)腹膜透析知識(shí)和操作技能考評(píng)表。腹透知識(shí)包括無(wú)菌操作觀念、保持透析環(huán)境清潔、透析過(guò)程中的故障排除及并發(fā)癥的緊急處理、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、導(dǎo)管出口的護(hù)理等。腹透操作主要評(píng)估：腹透管路的連接、引流、沖洗、灌注、分離等。由宣教護(hù)士于患者接受宣教后對(duì)其進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的考核，掌握計(jì)1分、未掌握計(jì)0分。居家腹透物品準(zhǔn)備的一致性評(píng)價(jià)由責(zé)任護(hù)士家訪時(shí)直接評(píng)估，或者患者自行拍照后通過(guò)微信將圖片發(fā)送給責(zé)任護(hù)士，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)照片進(jìn)行評(píng)估。一致計(jì)分為1，不一致計(jì)分為0。

1.3.2 患者滿意度 患者出院時(shí)，采用自行設(shè)計(jì)的“腹膜透析宣教滿意度調(diào)查表”考核其對(duì)宣教效果的評(píng)價(jià)。調(diào)查表共3個(gè)條目，調(diào)查內(nèi)容包括：宣教時(shí)間、宣教內(nèi)容及宣教效果。選項(xiàng)分為滿意、不滿意兩項(xiàng)，統(tǒng)計(jì)選擇滿意的人數(shù)并計(jì)算構(gòu)成比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、構(gòu)成比描述，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹透知識(shí)及技能掌握情況比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者對(duì)宣教的滿意度比較 觀察組106例患者中，滿意105例，滿意度為99.1%；對(duì)照組110例患者中，96例滿意，滿意度為87.3%；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=9.850，P=0.002）。

表1 兩組患者腹透知識(shí)及技能掌握情況比較

3 討論

3.1 采用居家腹透模擬室宣教的宣教時(shí)間及內(nèi)容更靈活 針對(duì)腹透置管手術(shù)后患者、術(shù)后半個(gè)月需學(xué)習(xí)腹透治療者、治療一定時(shí)間入院評(píng)估的患者及出現(xiàn)并發(fā)癥再次住院的患者等需接受腹透宣教的人群，對(duì)照組采取每周3次集中宣教的形式，在宣教時(shí)間和內(nèi)容上有一定重復(fù)。由于每周一、三、五播放的視頻是重復(fù)的，如對(duì)于住院期間周一聽(tīng)過(guò)的內(nèi)容，周三再集中宣教時(shí)患者常易表現(xiàn)出抵觸心理，不愿重復(fù)學(xué)習(xí)。這種填鴨式的宣教難以發(fā)揮患者的主動(dòng)性。觀察組根據(jù)患者需求進(jìn)行靈活宣教，不設(shè)固定宣教時(shí)間，根據(jù)患者的時(shí)間及需求靈活安排宣教，而且宣教時(shí)借助模擬室的道具，避免了以往文字宣傳資料不直觀、不生動(dòng)的缺點(diǎn)，讓患者更容易掌握宣教內(nèi)容，使其由填鴨式的被動(dòng)接受轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。如腹透置管術(shù)后的患者一對(duì)一的宣教，重點(diǎn)宣教術(shù)后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，避免腹透導(dǎo)管漂管。如出現(xiàn)并發(fā)癥入院的患者，責(zé)任護(hù)士則根據(jù)其化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。如針對(duì)血紅蛋白低（＜110 g/L）的患者，開(kāi)展如何提高血紅蛋白的主題式健康宣教。責(zé)任護(hù)士首先介紹血紅蛋白相關(guān)檢查化驗(yàn)指標(biāo)的判斷，告知患者長(zhǎng)期低血紅蛋白的危害，讓患者明白將血紅蛋白控制在正常范圍的重要性，調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性；同時(shí)，利用居家腹透模擬室常見(jiàn)食物模型指導(dǎo)患者合理調(diào)整藥物及飲食，以便于其理解及記憶。

3.2 居家腹透模擬室宣教提高了宣教效果

3.2.1 有利于患者掌握腹膜透析相關(guān)知識(shí) 腹膜透析的突出特點(diǎn)就是患者需要居家進(jìn)行不間斷的治療。傳統(tǒng)的講解示范式教學(xué)方法屬于單向式教育，難以很好發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性。多數(shù)患者及家屬?zèng)]有任何醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，加之受緊張、焦慮等情緒的影響，傳統(tǒng)的健康教育方法很難讓患者形象直觀地接受所宣教的內(nèi)容。觀察組護(hù)士借助模型或?qū)嵨镞M(jìn)行宣教，更加形象直觀，且示范后患者可立即進(jìn)行實(shí)際操作，護(hù)士可針對(duì)患者操作中的問(wèn)題及時(shí)給予糾正，使患者能正確掌握宣教內(nèi)容。

3.2.2 有利于患者掌握腹膜透析操作流程 結(jié)果顯示，觀察組患者腹膜透析操作考核合格率高于對(duì)照組（P＜0.001）。提示采用居家腹透模擬室宣教有效提升了患者對(duì)操作流程及注意事項(xiàng)的掌握程度。這一結(jié)論與黃靜等［7］報(bào)道的模擬情景演習(xí)在腹膜透析患者培訓(xùn)中的應(yīng)用效果一致?？梢?jiàn)，應(yīng)用居家腹透模擬室進(jìn)行宣教，有效激發(fā)了患者的主觀能動(dòng)性，大大提高了宣教效果，有助于提升居家腹膜透析質(zhì)量。

3.2.3 有助于患者更快適應(yīng)居家透析環(huán)境 結(jié)果顯示，觀察組患者對(duì)居家腹透物品準(zhǔn)備及使用一致的評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.001）。居家腹透模擬室根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的居家腹膜透析環(huán)境要求進(jìn)行改造，配齊所有居家腹透所需物品并按照居家環(huán)境進(jìn)行合理布局，避免患者出院后因環(huán)境差異帶來(lái)的操作誤差。護(hù)士對(duì)患者可能在居家腹透中遇到的問(wèn)題進(jìn)行耐心講解，有助于患者更好地選擇相關(guān)維護(hù)用物，并對(duì)提高居家腹透質(zhì)量、減少并發(fā)癥有積極作用。如針對(duì)市場(chǎng)上紫外線燈規(guī)格型號(hào)品種繁多、且大多數(shù)患者從未接觸過(guò)紫外線燈的現(xiàn)狀，護(hù)士在宣教時(shí)對(duì)著照片或樣品詳細(xì)講解不同規(guī)格型號(hào)燈具的選擇及使用注意事項(xiàng)，包括：指導(dǎo)患者選擇需安裝燈管式的紫外線燈，避免使用臺(tái)燈樣式；強(qiáng)調(diào)在紫外線燈開(kāi)啟消毒時(shí)，人一定要離開(kāi)，避免紫外線直射造成皮膚或眼睛的損傷；紫外線燈燈管使用1000 h左右需更換，且需定期用無(wú)水酒精擦拭燈管。細(xì)致耐心的講解使患者對(duì)居家腹膜透析物品的認(rèn)識(shí)更加直觀，因此對(duì)居家腹透用物準(zhǔn)備的一致性也大大提高。

3.3 居家腹透模擬室宣教提高了患者對(duì)宣教的滿意度 結(jié)果顯示，觀察組患者的宣教滿意度為99.1%，高于對(duì)照組的87.3%（P＜0.01）。提示應(yīng)用居家腹透模擬室對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，從宣教時(shí)間、宣教內(nèi)容方面更便于患者接受，也達(dá)到了更好的宣教效果，對(duì)促進(jìn)患者掌握相關(guān)知識(shí)技能、更快適應(yīng)居家腹膜透析操作等方面均有積極作用。

3.4 開(kāi)展居家腹透模擬室宣教的注意事項(xiàng) 在居家腹透模擬室進(jìn)行宣教，需要責(zé)任護(hù)士具有較豐富的腹膜透析臨床經(jīng)驗(yàn)，能靈活應(yīng)對(duì)患者多方位的需求。而且對(duì)責(zé)任護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)要求較高。一些年紀(jì)大、接受能力較差的患者往往需要責(zé)任護(hù)士耐心反復(fù)的宣教，直到其熟練掌握為止。另外，由于患者的文化水平差異，責(zé)任護(hù)士宣教時(shí)應(yīng)使用口語(yǔ)化的表述方法，避免使用過(guò)多醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。