糖尿病視網(wǎng)膜病變患者PRP術(shù)后預(yù)后的相關(guān)影響因素

郭 龍，黃昭昭

作者單位:1(476100)中國湖北省黃石市，黃石愛康醫(yī)院眼科;2(430010)中國湖北省武漢市第八醫(yī)院眼科

0 引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病誘發(fā)的病情最危重的微血管疾病之一，其具有致盲率高、進行性加重以及發(fā)生率高等特點，嚴重影響了中老年人的生活質(zhì)量［1－2］。近年來隨著我國人口老齡化的日益加重，人們的膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，導(dǎo)致中老年人群糖尿病發(fā)生率持續(xù)增高，DR發(fā)病率也隨之呈逐年增高的趨勢，由于醫(yī)療水平的提高，糖尿病患者的生存期明顯延長，DR對患者的負面影響更為顯著，其一旦發(fā)生，病情不可逆轉(zhuǎn)，臨床上多通過針對性治療如全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(panretinal photocoagulation，PRP)治療［3－4］。其中因為 DR的不同分期所采取的具體治療措施有所差異，因此本次研究收集2015－09/2017－09本院就診的182例301眼DR患者給予PRP治療，并探討PRP術(shù)后相關(guān)影響因素，以此為臨床選擇合適的時機以及合理的激光參數(shù)提供依據(jù)。具體報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性研究。本課題收集2015－09/2017－09就診的本院182例301眼2型DR患者，其中119例行雙眼PRP，63例行單眼PRP。其中DR增殖前期輕度病變患者65例91眼，癥狀為嚴重視網(wǎng)膜出血以及可見4個象限，視網(wǎng)膜靜脈串珠等改變兩個象限。DR增殖期患者71例144眼，以眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管或前房出血或玻璃體出血等。DR高?；颊?6例66眼，臨床癥狀為出現(xiàn)虹膜紅變、新生血管性青光眼、視盤型新生血管、嚴重或范圍較廣的視網(wǎng)膜新生血管等?；颊吣挲g43～68(平均59.87±7.42)歲。病程2～22(平均13.98±6.27)a。所有患者對治療均知情同意，本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。納入標準:(1)確診為2型糖尿病，診斷標準符合1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)2型糖尿病相關(guān)診斷標準;(2)經(jīng)專業(yè)眼科醫(yī)師行眼底檢查或眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)確診為PDR。排除標準:(1)合并白內(nèi)障、眼部感染性疾病、青光眼、高度近視、眼外傷、眼部手術(shù)史者;(2)嚴重肝腎功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變合并出血或血栓性疾病、凝血功能異常者;(3)曾接受抗VEGF治療、有視網(wǎng)膜光凝治療史;(4)臨床資料不全者。

表1 不同分期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療后視力結(jié)果眼(%)

表2 糖尿病視網(wǎng)膜病變患者單因素分析

1.2 方法

1.2.1 治療方法 首先對患者進行常規(guī)術(shù)前檢查，包括采用Snellen視力表對三組患者術(shù)前裸眼視力與最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)進行測定，檢查血壓、糖化血紅蛋白，眼壓采用Goldmann壓平眼壓計進行測定。檢眼鏡進行眼底檢查。術(shù)前3～5d均行玻璃體腔康柏西普的治療后行PRP。增殖前期患者進行次全視網(wǎng)膜光凝治療。糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖早期患者進行標準全視網(wǎng)膜光凝治療。分次完成，順序依次為視盤下方、上方、鼻側(cè)以及顳側(cè)。光斑大小200～300μm，曝光時間0.2～0.3s，輸出功率達到Ⅲ級光斑。高?；颊哌M行超全視網(wǎng)膜光凝治療，除上下黃斑血管弓之外的黃斑區(qū)進行光凝，使光凝盡量達到視盤邊緣以及視網(wǎng)膜遠周邊等，其他要求同標準全視網(wǎng)膜光凝治療。

1.2.2 觀察指標 術(shù)前利用全自動生化分析儀檢查血生化指標等。術(shù)后檢查患者視力提高兩行以上記錄為視力提高。視力檢查下降兩行或者兩行以下則記錄為視力下降。檢查視力發(fā)現(xiàn)無變化或者提高則治療有效。

統(tǒng)計學分析:采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，采用單因素分析，納入單因素有意義的因素進行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后不同分期患者視力結(jié)果的比較 隨訪6mo，在隨訪期間增殖前期患者視力提高和不變占比82.4%，增殖早期患者視力提高和不變占比88.9%，高?；颊呋颊咭暳μ岣吆筒蛔冋急?2.7%。

2.2 單因素分析 單因素分析顯示年齡、初診視力、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固、糖化血紅蛋白、黃斑水腫嚴重程度、血壓與預(yù)后具有相關(guān)性，見表2。

3 討論

行全視網(wǎng)膜光凝治療DR是臨床醫(yī)師公認的有效措施，其具有較高的安全性，對不可逆的病情發(fā)展有良好的阻斷作用，可防止患者視力損害加劇，降低失明的概率［5－6］。在利用激光光凝治療時可促使視網(wǎng)膜色素上皮細胞釋放抗血管生成因子進而控制新生血管的生長，減少病變影響以及重建完整的血－視網(wǎng)膜屏障［7］。韓崧等［8］研究發(fā)現(xiàn)蛋白尿、基線視力以及糖尿病患病時間對激光治療預(yù)后情況有一定的干擾作用，通過積極治療基礎(chǔ)疾病，降低全身風險性，包括升高高密度脂蛋白、增加血清肌酐、降血糖、血壓等可有效改善預(yù)后。此外國外學者研究中表明DR的嚴重程度、治療前視力以及患者年齡均與激光治療預(yù)后密切相關(guān)［9］。提示臨床治療中治療前患者基線資料中年齡較大、檢測視力較低以及視網(wǎng)膜病變程度嚴重都是有價值的指標，對臨床制定激光治療策略也有一定的借鑒意義。在篩選相關(guān)指標后通過對患者的基礎(chǔ)疾病進行積極治療，調(diào)節(jié)患者的血紅蛋白水平、收縮壓以及高密度脂蛋白膽固醇以及甘油三酯等，可有效控制DR的發(fā)展，對進一步改善全視網(wǎng)膜光凝治療的臨床結(jié)局以及長期視功能有顯著作用，可降低部分患者發(fā)生視力損害的發(fā)生率［10－12］。糖尿病患者血糖控制不良的條件下，可檢測出血清中出現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇以及甘油三酯升高以及高密度脂蛋白膽固醇下降，脂類分泌代謝受影響，有學者提倡可通過降低血清總膽固醇、甘油三酯以及低密度脂蛋白膽固醇來降低糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視網(wǎng)膜滲出血量以及減少出血灶，改善微血管病變，利于預(yù)后，提高高密度脂蛋白含量可發(fā)揮保護血管的作用。此外臨床上針對不同分期采取不同的治療方案有利于遠期療效和預(yù)后，如利用標準全視網(wǎng)膜光凝治療增殖早期患者雖可發(fā)揮其療效確切的特點，但光凝范圍廣以及激光點數(shù)多，導(dǎo)致視網(wǎng)膜受損大，進而影響到視網(wǎng)膜的功能以及視野，有學者認為次全視網(wǎng)膜光凝治療的不良反應(yīng)少于標準全視網(wǎng)膜光凝，長期隨訪結(jié)果表示遠期療效無明顯差異，有較好的光敏感度以及周邊視野，在治療增殖早期患者時可考慮應(yīng)用次全視網(wǎng)膜光凝［13－14］。在此同時應(yīng)妥善利用激光光斑大小、輸出功率以及曝光時間3個激光參數(shù)，通過保證高比例的視網(wǎng)膜有效光斑可有效減少光凝副作用。

表3 多因素Logistic回歸分析

綜上所述，本次結(jié)果顯示高血壓、高血脂、發(fā)病年齡高、術(shù)前視力低等因素均對DR患者激光光凝術(shù)后的預(yù)后造成了一定影響，年齡越大，血糖水平越難以控制，這些與視力損害有直接關(guān)系，也對患者的預(yù)后有嚴重負面作用。在臨床治療中應(yīng)根據(jù)病變不同分期，在臨床治療中積極改善血壓、血脂。針對不同分期選擇合理的治療方案，以保證患者預(yù)后和遠期療效，降低術(shù)后視力損失風險。

6解正高，陳放，朱俊，等.Ranibizumab輔助的23G玻璃體切割術(shù)治療嚴重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效及安全性評價.中華實驗眼科雜志2015;33(12):1113－1117