翼狀胬肉切除術(shù)后應(yīng)用角膜繃帶鏡對眼表修復(fù)的影響

陳司瑩，陳穎穎，郭傳賢，鐘瓊蕾

作者單位:(570311)中國海南省?？谑校Ｄ鲜∪嗣襻t(yī)院眼科

0 引言

翼狀胬肉(pterygium)是一種以球結(jié)膜及其下纖維血管組織向角膜侵入為特征的慢性炎癥性眼部病變。該病的發(fā)生和發(fā)展與紫外線輻射［1］、環(huán)境因素等刺激以及結(jié)膜炎癥等有關(guān)，但具體發(fā)病機制尚不清楚。翼狀胬肉會造成一系列眼表損害，其與淚膜穩(wěn)定性相關(guān)已被大量研究證實［2－5］。翼狀胬肉切除時，因無法避免角膜上皮被大片刮除，患者術(shù)后極易產(chǎn)生疼痛、畏光、流淚、異物感等不適。角膜繃帶鏡(bandage contact lens，BCL)是一類具有治療作用的特殊角膜接觸鏡，具有保護眼表，防止角膜上皮受機械性刺激，緩解疼痛，消除水腫，促進角膜創(chuàng)傷愈合的功能［6］，目前應(yīng)用于非傳染性眼部疾病，如角膜上皮缺損、大皰性角膜病變等［7－9］，故也常應(yīng)用于翼狀胬肉切除術(shù)后。但有報道稱加戴角膜接觸鏡時可能會因加速蒸發(fā)而導(dǎo)致淚液流失，進而造成淚膜高滲透壓或降低粘蛋白層的保護能力［10－12］。本研究旨在探究翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)后加戴角膜繃帶鏡對眼表修復(fù)的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 前瞻性研究。選取2016－01/2018－01在我院眼科就診的翼狀胬肉患者52例52眼作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為翼狀胬肉，胬肉均為原發(fā)且位于鼻側(cè)，侵入角膜緣約2～6mm;(2)單眼初次患病，病程4～19a;(3)年齡≤60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有角膜接觸鏡配戴史;(2)既往有顳側(cè)或鼻、顳雙側(cè)胬肉手術(shù)史;(3)合并角結(jié)膜病變、干眼癥、慢性淚囊炎等眼表及眼周局部感染性疾病者;(4)合并高血壓、糖尿病和/或全身免疫性疾病(如干燥綜合征)等可能影響淚液分泌者;(5)近期眼部用藥者。按照隨機數(shù)字表法分成兩組，行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)后配戴角膜戴繃帶鏡者26例26眼為試驗組，其中男14例，女12例，平均年齡42.7±9.7歲;僅行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)者26例26眼為對照組，其中男17例，女9例，平均年齡45.9±12.4歲。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均被告知本次研究目的，均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)，由同一位手術(shù)醫(yī)師按相同步驟完成?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒鋪巾?；佳劢Y(jié)膜囊內(nèi)滴5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后，置開瞼器，以20g/L利多卡因0.9mL、1g/L腎上腺素混合后取0.1mL行胬肉頸部下浸潤麻醉。于胬肉頸部剪開球結(jié)膜，分離球結(jié)膜與胬肉組織，以小圓刀片自角膜表面行胬肉頭部剝離至角膜緣;眼科剪鈍性分離胬肉體部至根部并剪除胬肉(避免損傷內(nèi)直肌)。在術(shù)眼的上方角膜緣，分離相應(yīng)部位薄層球結(jié)膜組織至角膜緣內(nèi)約1.0mm處，剪下帶有透明角膜緣上皮組織的薄層球結(jié)膜植片，移至鞏膜暴露區(qū)，使植片的角膜緣端與鞏膜暴露區(qū)的角膜緣側(cè)相連接，10－0絲線間斷縫合將植片固定于鞏膜暴露區(qū)。手術(shù)結(jié)束前，試驗組患者取一片繃帶型角膜接觸鏡(連續(xù)配戴型，直徑14.0mm，基弧8.6mm，中心厚度0.09mm)，使其居中覆蓋在角膜上，壓平排出繃帶鏡下的氣泡。兩組患者術(shù)后以妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬眼液、玻璃酸鈉眼液滴眼，術(shù)眼縫線于術(shù)后1wk拆除，試驗組患者角膜繃帶鏡于術(shù)后2wk取出。

1.2.2 研究指標(biāo) 所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后(試驗組于取鏡后)2wk，1、3mo進行以下檢查:(1)眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)問卷調(diào)查:OSDI量表是目前國內(nèi)外常用的用于主觀評估被檢者干眼癥狀的眼科量表［13］，本研究采用中文版 OSDI量表，信度、效度均高［14］，OSDI評分=所有問題得分總和×25/測評題目總數(shù)，總分為0～100分。根據(jù)OSDI評分可將干眼癥狀分為無、輕度、中度、重度，0～12分為無干眼癥狀，＞12～22分為存在輕度干眼癥狀，＞22～32分為存在中度干眼癥狀，＞32～100分為存在重度干眼癥狀［15］。(2)淚膜破裂時間(BUT):將2.5g/L熒光素鈉溶液1滴滴入受檢者結(jié)膜囊內(nèi)，囑受檢者眨眼數(shù)次，使熒光素鈉溶液均勻地涂布于淚膜表面，于裂隙燈鈷藍光下觀察患者自睜眼開始到出現(xiàn)第1個黑斑或黑線的時間，觀察3次取平均值，淚膜破裂時間≥10s為正常，5～9s為輕中度干眼，＜5s為重度干眼。(3)角膜熒光素染色(CFS):參考van Bijsterveld評分［16］進行評估，在測試BUT結(jié)束后2min內(nèi)進行，觀察角膜熒光素染色，將角膜分為4個象限，每個象限評分0～3分，總分為0～12分，分?jǐn)?shù)越高染色越嚴(yán)重。

統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多個時間點重復(fù)測量同一指標(biāo)采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，各時間點的組間差異比較采用獨立樣本t檢驗，各組的時間差異比較采用SNK－q檢驗。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后OSDI評分比較 手術(shù)前后兩組患者OSDI評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=5.819，P組間=0.020;F時間=241.000，P時間＜ 0.001;F組間×?xí)r間=6.777，P組間×?xí)r間=0.012)。術(shù)前、術(shù)后 3mo 兩組患者 OSDI評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后2wk，1mo試驗組患者OSDI評分較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后2wk，兩組患者OSDI評分均較術(shù)前增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后1mo，試驗組患者OSDI評分與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而對照組患者OSDI評分仍高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后BUT比較 手術(shù)前后兩組患者BUT 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=4.852，P組間=0.032;F時間=244，P時間＜ 0.001;F組間×?xí)r間=6.058，P組間×?xí)r間=0.004)。術(shù)前、術(shù)后3mo兩組患者BUT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后2wk，1mo試驗組患者BUT較對照組延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后2wk，兩組患者BUT均較術(shù)前縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后1mo，試驗組患者BUT與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而對照組患者BUT仍較術(shù)前縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表 2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后CFS評分比較 手術(shù)前后兩組患者CFS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=5.847，P組間=0.019;F時間=271，P時間＜0.001;F組間×?xí)r間=18.44，P組間×?xí)r間＜0.001)。術(shù)前、術(shù)后3mo兩組患者CFS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后2wk，1mo試驗組患者CFS評分較對照組為低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后2wk，兩組患者CFS評分均較術(shù)前增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后1mo，試驗組患者CFS評分與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而對照組患者CFS評分仍高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

3 討論

淚膜為眼表面的一層光滑界面，能夠濕潤并保護角膜與結(jié)膜上皮，是對抗干燥、紫外線照射、化學(xué)損害的第一道防護機制。影響眼表環(huán)境的因素很多，如術(shù)后滴眼液中的防腐劑、角膜神經(jīng)斷離、炎性因子水平升高、杯狀細胞丟失、瞼板腺功能障礙等，這些因素會削弱眼表保護功能和淚膜穩(wěn)定性［17－18］。已有大量研究證實，翼狀胬肉與淚膜功能密切相關(guān)，其會導(dǎo)致淚膜功能不穩(wěn)定［2－5］，造成眼部不適甚至引發(fā)干眼，具體機制可能為翼狀胬肉引起淚液滲透壓增高，使杯狀細胞密度和淚液中結(jié)晶百分比降低，從而引起淚膜穩(wěn)定性下降［2］，或可能為翼狀胬肉破壞角膜緣干細胞，使角膜組織結(jié)膜樣化，影響了角膜上皮功能。也有報道稱，翼狀胬肉切除術(shù)后會造成淚膜破裂時間縮短［19－20］。目前臨床上常采用翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術(shù)［21－23］，其經(jīng)自身眼表組織重建角膜表面、角膜緣受損組織，可有效加快修復(fù)角膜上皮組織，愈合眼角膜受損組織，有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式可使淚膜功能逐漸恢復(fù)，減輕患者術(shù)后的干眼癥［24－25］。故本研究中患者均選擇該種術(shù)式，其中術(shù)后加戴角膜繃帶鏡者列為試驗組，不加戴角膜繃帶鏡者列為對照組。手術(shù)前后使用OSDI問卷及裂隙燈檢查BUT、CFS評分，評估患者主觀癥狀及淚膜穩(wěn)定性、眼表環(huán)境，結(jié)果顯示術(shù)后2wk，1mo試驗組與對照組比較，BUT更長，而OSDI評分與CFS評分更低;試驗組與對照組在術(shù)后2wk時與術(shù)前相比，BUT均縮短，OSDI、CFS分值均升高，推測移植后早期(術(shù)后至少2wk內(nèi))由于炎癥刺激及移植的角膜緣干細胞尚未完全分化發(fā)揮作用，故兩組患者均存在干眼癥狀，BUT縮短，但術(shù)后1mo時試驗組與術(shù)前相比，OSDI評分、BUT、CFS分值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組上述指標(biāo)與術(shù)前比較仍有差異，表明術(shù)后1mo時試驗組患者主觀癥狀、角膜上皮修復(fù)、BUT均已恢復(fù)到術(shù)前水平，而對照組患者相應(yīng)指標(biāo)恢復(fù)慢。

表1 兩組患者手術(shù)前后OSDI評分比較(，分)

表1 兩組患者手術(shù)前后OSDI評分比較(，分)

注:試驗組:行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)后配戴角膜戴繃帶鏡;對照組:僅行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)。aP＜0.05 vs同組術(shù)前。

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2wk 術(shù)后1mo 術(shù)后3mo試驗組 26 13.04±2.76 17.77±4.58a 14.81±3.37 13.65±3.21對照組 26 13.12±2.82 21.19±5.09a 17.04±3.98a 13.81±3.38－0.099 －2.549 －2.179 0.886 P 0.921 0.014 0.034 0.867 t

表2 兩組患者手術(shù)前后BUT比較(，s)

表2 兩組患者手術(shù)前后BUT比較(，s)

注:試驗組:行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)后配戴角膜戴繃帶鏡;對照組:僅行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)。aP＜0.05 vs同組術(shù)前。

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2wk 術(shù)后1mo 術(shù)后3mo試驗組 26 10.15±3.07 5.81±2.84a 7.88±4.07 9.15±3.74對照組 26 10.00±2.97 4.15±2.51a 5.73±3.03a 8.15±3.80 t 0.184 2.274 2.164 0.758 P 0.855 0.031 0.035 0.344

表3 兩組患者手術(shù)前后CFS評分比較(，分)

表3 兩組患者手術(shù)前后CFS評分比較(，分)

注:試驗組:行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)后配戴角膜戴繃帶鏡;對照組:僅行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)。aP＜0.05 vs同組術(shù)前。

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2wk 術(shù)后1mo 術(shù)后3mo試驗組 26 1.27±1.08 3.81±2.40a 2.23±1.58 1.73±1.66對照組 26 1.38±1.10 5.46±2.60a 3.50±2.18a 1.96±1.68－0.382 －2.385 －2.404 －0.497 P 0.704 0.021 0.020 0.621 t

本研究中，兩組患者之間的研究指標(biāo)結(jié)果差異推測與角膜繃帶鏡相關(guān)，角膜繃帶鏡對患者主觀癥狀、淚膜穩(wěn)定性及眼表環(huán)境均有一定的改善作用，既往也有相關(guān)報道［26－27］。分析其原因有以下幾點:(1)角膜繃帶鏡材料為硅膠水凝膠，具有高透氧性，可促進角膜上皮細胞再生，提高角膜傷口的修復(fù)率［28］，從而促進對淚膜功能的修復(fù)。(2)胬肉切削時累及角膜淺基質(zhì)層，使角膜感覺神經(jīng)受損，進而影響淚液的產(chǎn)生，而角膜繃帶鏡起到良好的機械屏障作用，覆蓋了角膜創(chuàng)面暴露的三叉神經(jīng)感覺支及部分縫線，同時可以避免眼球運動對眼表組織的直接摩擦，減少炎性細胞進入角膜基質(zhì)，可減輕對病損角膜組織內(nèi)豐富的神經(jīng)末梢的刺激［29］，間接促進淚液產(chǎn)生。(3)硅膠水凝膠角膜繃帶鏡是一種聚合物的復(fù)合材料，表面覆蓋親水鏈，具有較高的潤濕性［30］，硅膠材料還具有良好的吸水能力，因此可以模擬脂質(zhì)層，幫助鎖住水份，減少淚液蒸發(fā)，從而穩(wěn)定淚膜［12，31］。研究發(fā)現(xiàn)，硅膠水凝膠鏡片上的蛋白質(zhì)沉積明顯減少，這一特性也可能增加潤濕性并減少摩擦［32］，進而延長BUT。但因樣本量有限，仍有必要進行大樣本、多中心隨機對照研究，長期隨訪以檢驗本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，翼狀胬手術(shù)切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植后加戴角膜繃帶鏡在術(shù)后早期是一種促進角膜愈合、提高淚膜穩(wěn)定性、減少術(shù)后不適的安全方法，利于眼表修復(fù)，具有一定的臨床應(yīng)用價值。