玻璃體切割硅油填充術后孔源性視網(wǎng)膜脫離患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及視功能變化

牛麗麗，胡俊喜

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科，河南 衛(wèi)輝 453100)

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)是眼科常見的嚴重致盲性眼病，發(fā)病率高達0.552‰[1]。手術是孔源性視網(wǎng)膜脫離的唯一治療方式。目前，該病常用的手術方式包括鞏膜外墊壓術、玻璃體切割氣體填充術、玻璃體切割硅油填充術，但前2種手術方式視網(wǎng)膜復位率低、復發(fā)率高，具有一定局限性。玻璃體切割硅油填充術視網(wǎng)膜復位率高、復發(fā)率低，被廣泛應用于臨床[2]，硅油的應用確保了視網(wǎng)膜脫離的臨床及解剖復位，但其產生的不良反應也不容忽視。硅油治療RRD的并發(fā)癥包括眼內壓增高、硅油乳化變性、炎癥、角膜病變、白內障和纖維增殖[3-5]。視網(wǎng)膜的功能是視力形成的關鍵。視網(wǎng)膜黃斑區(qū)是人眼視力最敏感的區(qū)域，其結構的微小改變即會引起中心視力的明顯下降。HIRANO等[6]發(fā)現(xiàn)黃斑中央凹及距離黃斑中央凹直徑1 mm范圍內中心環(huán)的視網(wǎng)膜厚度與中心視力存在明顯的相關性。另有文獻報道，黃斑內環(huán)區(qū)視網(wǎng)膜厚度與最佳矯正視力(best-corrected visual acuity，BCVA)的相關性比黃斑中央凹視網(wǎng)膜厚度更強[7]。在玻璃體切割硅油填充術治療RRD中，視網(wǎng)膜與硅油直接接觸，但硅油對視網(wǎng)膜的毒性作用目前尚有爭議。光學相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT)能清晰顯示視網(wǎng)膜的層次結構，并可對視網(wǎng)膜進行定量分析[8]。本研究觀察對比RRD患者玻璃體切割硅油填充術后視網(wǎng)膜厚度及BCVA的變化，旨在探討硅油對RRD患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及視功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年3月至2018年2月間新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科收治的未累及黃斑區(qū)的RRD患者45例為觀察對象，患者均為單眼發(fā)病。納入標準：(1)經(jīng)間接檢眼鏡、三面鏡及B型超聲、OCT檢查確診的未累及黃斑區(qū)的RRD患者；(2)首次行玻璃體切割及鞏膜外加壓手術；(3)患者術前、術后眼壓均在10～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范圍內。排除標準：(1)合并其他眼底疾病(黃斑裂孔、視神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑變性、視網(wǎng)膜動靜脈阻塞、黃斑水腫、高度近視視網(wǎng)膜脈絡膜病變者)者；(2)弱視及屈光間質渾濁患者；(3)嚴重心腦血管疾病及肝腎功能嚴重受損患者；(4)累及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜脫離患者；(5)繼發(fā)青光眼、白內障及黃斑前膜患者；(6)視網(wǎng)膜脫離時間>3個月視網(wǎng)膜僵硬患者。根據(jù)治療方法分為玻璃體切割硅油填充組(硅油填充組)25例和玻璃體切割氣體填充組(氣體填充組)20例。硅油填充組：男13例，女12例；年齡18～69(42.5±21.5)歲；右眼14例，左眼11例；視網(wǎng)膜脫離時間3～86(35.5±20.5)d，眼壓12～18(15.0±3.0)mmHg；術前屈光狀態(tài)-4.5～+1.0(-1.5±2.5)D。氣體填充組：男9例，女11例；年齡20～75(44.5±23.5)歲；右眼10例，左眼10例；視網(wǎng)膜脫離時間1～85(37.5±18.0)d，眼壓11～19(15.0±4.0)mmHg，術前屈光狀態(tài)-3.5～-0.5(-2.5±1.0)D。2組患者性別、年齡、眼別、視網(wǎng)膜脫離時間、眼壓、術前屈光狀態(tài)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法手術均由副主任醫(yī)師級別以上醫(yī)師進行操作，患者均使用球后神經(jīng)阻滯麻醉，采取經(jīng)睫狀體扁平部三切口閉合式玻璃體切除入路，術中切除玻璃體，平復視網(wǎng)膜后進行眼內光凝術封閉視網(wǎng)膜裂孔，最后進行氣液交換，其中硅油填充組患者玻璃體腔注入5 mL硅油，術后嚴格俯臥位3～4周；氣體填充組患者玻璃體腔注入5 mL無菌空氣，術后嚴格俯臥位1～2周。

1.3 檢查方法

1.3.1 BCVA檢查術前、術后1周及術后1、3、6個月，由專業(yè)驗光師使用電腦自動驗光儀(日本TOPCON公司)檢測2組患者患眼BCVA，并將標準對數(shù)視力轉換成logMAR視力，BCVA值越小，表明視力越好。

1.3.2 眼壓檢查術前、術后1周及術后1、3、6個月，由同一位經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師使用Glodman眼壓計(美國ALCON公司)測量2組患者患眼眼壓。

1.3.3 眼底情況檢查術前、術后1周及術后1、3、6個月，由同一位經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師使用三面鏡(美國ALCON公司)檢查患者患眼視網(wǎng)膜平復情況。

1.3.4 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度檢查術前、術后1周及術后1、3、6個月，采用光學相干斷層掃描儀(美國OPTOVUE公司)行OCT檢查，檢測2組患者患眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，所有患者OCT檢查均由同一名醫(yī)師完成，由該系統(tǒng)軟件自動分區(qū)并測量各個區(qū)域視網(wǎng)膜厚度，檢查區(qū)域包括黃斑中心直徑<1 mm 的黃斑中央凹區(qū)及距離黃斑中心1～3 mm內環(huán)區(qū)(內環(huán)區(qū)由經(jīng)過黃斑中心凹的45°、135°斜線分為鼻側、顳側、上方、下方4個區(qū)域)。

2 結果

2.1 2組患者術前、術后BCVA比較結果見表1。2組患者患眼BCVA組內不同時間點比較差異有統(tǒng)計學意義(F= 9.229、10.971，P<0.05)。術后1周，2組患者患眼BCVA與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者術后1、3個月患眼BCVA均優(yōu)于術前和術后1周，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后6個月，硅油填充組患者患眼BCVA差于術后1、3個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但與術前和術后1周比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月，氣體填充組術患者患眼BCVA優(yōu)于術前和術后1周，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但與術后1、3個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術前、術后1周及術后1、3個月，2組患者患眼BCVA比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月，氣體填充組患者患眼BCVA優(yōu)于硅油填充組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者手術前后BCVA值比較

組別nBCVA值術前術后1周術后1個月術后3個月術后6個月FP硅油填充組251.20±0.791.14±0.670.67±0.29ab0.67±0.27ab0.92±0.38cd9.2290.025氣體填充組201.25±0.801.16±0.470.65±0.26ab0.63±0.26ab0.63±0.24ab10.9710.020t-0.2261.4340.3240.5853.014P0.8220.1590.7480.5620.004

注：與術前比較aP<0.05；與術后1周比較bP<0.05；與術后1個月比較cP<0.05；與術后3個月比較dP<0.05。

2.2 2組患者手術前后黃斑中央凹區(qū)及黃斑內環(huán)區(qū)視網(wǎng)膜厚度比較結果見表2。術前、術后1周及術后1、3個月，2組患者之間患眼黃斑中央凹區(qū)及內環(huán)區(qū)各區(qū)域視網(wǎng)膜厚度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月,氣體填充組患者患眼黃斑中央凹區(qū)及內環(huán)區(qū)鼻側、顳側、下方視網(wǎng)膜厚度顯著大于硅油填充組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同時間點2組患者患眼黃斑中央凹區(qū)及內環(huán)區(qū)鼻側、顳側、上方、下方視網(wǎng)膜厚度組內比較差異均有統(tǒng)計學意義(硅油填充組：F=14.706、19.573、24.72、25.737、38.725,氣體填充組：F=16.836、30.241、11.804、23.844、17.927,P<0.05)。2組患者術后1周患眼黃斑中央凹區(qū)及內環(huán)區(qū)各區(qū)域視網(wǎng)膜厚度均顯著大于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1、3個月，2組患者患眼黃斑中央凹區(qū)及內環(huán)區(qū)各區(qū)域視網(wǎng)膜厚度與術后1周比較均顯著減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者術后6個月患眼黃斑中央凹區(qū)及內環(huán)區(qū)各區(qū)域視網(wǎng)膜厚度均顯著小于術后1周，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；硅油填充組患者術后6個月患眼黃斑中央凹區(qū)及內環(huán)區(qū)鼻側、顳側、下方視網(wǎng)膜厚度顯著小于術前及術后1、3個月(P<0.05)，氣體填充組患者術后6個月患眼黃斑中央凹區(qū)及內環(huán)區(qū)各區(qū)域視網(wǎng)膜厚度與術前及術后1、3個月比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 2組患者治療前后視網(wǎng)膜黃斑中央凹區(qū)及內環(huán)區(qū)鼻側、顳側、上方、下方視網(wǎng)膜厚度比較

組別n視網(wǎng)膜厚度/μm黃斑中央凹區(qū)內環(huán)區(qū)鼻側內環(huán)區(qū)顳側內環(huán)區(qū)上方內環(huán)區(qū)下方硅油填充組25 術前261.16±23.35326.00±23.81320.24±31.42309.60±30.37307.40±25.69 術后1周298.84±49.41a360.36±44.93a355.28±36.38a363.00±38.96a358.68±35.10a 術后1個月256.84±26.71b327.52±23.79b317.36±31.15b323.16±28.72b310.52±27.32b 術后3個月258.32±24.98b324.36±26.08b314.44±29.38b314.24±25.72b302.96±21.66b 術后6個月247.36±23.22ab294.88±28.31abcd285.80±18.68abcd294.36±20.48bcd283.08±18.59abcd氣體填充組20 術前267.45±26.97317.10±21.60328.90±29.89313.60±24.84309.90±19.59 術后1周314.15±43.46a369.10±37.33a362.95±32.86a367.65±35.43a361.30±39.95a 術后1個月267.40±28.27b313.95±21.11b332.45±31.32b319.35±22.53b312.70±14.95b 術后3個月264.80±27.45b318.65±21.62b328.20±29.17b317.85±20.68b307.95±24.57b 術后6個月262.85±26.90be322.60±22.60be321.55±27.15be316.40±22.92b318.30±20.82be

注：與術前比較aP<0.05；與術后1周比較bP<0.05；與術后1個月比較cP<0.05；與術后3個月比較dP<0.05；與硅油填充組同時間點比較eP<0.05。

3 討論

RRD通常發(fā)生在視網(wǎng)膜裂孔形成的基礎上，液化的玻璃體經(jīng)視網(wǎng)膜裂孔進入神經(jīng)上皮視網(wǎng)膜下，使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮分離[9]。目前，RRD主要通過手術治療，但前鞏膜外墊壓術、玻璃體切割氣體填充術的視網(wǎng)膜復位率低，復發(fā)率高。玻璃體切割硅油填充術的視網(wǎng)膜復位率高，復發(fā)率低，但既往研究發(fā)現(xiàn)，硅油填充術后會造成眼內壓增高等一系列并發(fā)癥[3-5]，而且硅油對視網(wǎng)膜的毒性作用及對視力的影響尚不明確。為了探討硅油對視網(wǎng)膜及視力的影響，本研究對RRD患者玻璃體切割氣體填充術及玻璃體切割硅油填充術后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及視力改變進行了觀察比較。

本研究結果顯示，術后1周2組患者患眼BCVA與術前比較差異無統(tǒng)計學意義，術后1、3個月2組患者患眼BCVA均優(yōu)于術前和術后1周，考慮為玻璃體切割術后眼前節(jié)反應重，視網(wǎng)膜水腫，因而影響視力；術后1、3個月，隨著眼前節(jié)反應的減輕及視網(wǎng)膜水腫的恢復，2組患者的視力均發(fā)生好轉；而且術前、術后1周及術后1、3個月，2組患者之間的患眼BCVA比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示2組患者的病情相當，且2組患者的近期手術效果相似。術后6個月，氣體填充組患者患眼BCVA與術后1、3個月比較差異無統(tǒng)計學意義，而硅油填充組患者患眼BCVA較術后1、3個月變差，而且差于氣體填充組患者同期BCVA，提示氣體填充組患者術后6個月時患眼視力保持穩(wěn)定，而硅油填充組患者術后6個月時患眼視力有所下降。進一步分析顯示，本研究中2組患者的患眼視力變化趨勢與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化相一致。術后1周，雖然患者脫離的視網(wǎng)膜已經(jīng)復位，但2組患者患眼黃斑中央凹區(qū)及內環(huán)區(qū)各區(qū)域視網(wǎng)膜厚度與術前比較均顯著增大，因而視力無明顯改善；術后1、3個月，2組患者患眼黃斑中央凹區(qū)及內環(huán)區(qū)各區(qū)域視網(wǎng)膜厚度與術后1周比較均顯著減小，恢復到術前水平，同時患眼視力明顯好轉，提示隨著視網(wǎng)膜的復位及其水腫的減輕、消失，患者患眼的視力相應恢復。術后6個月，2組患者患眼黃斑中央凹區(qū)及內環(huán)區(qū)各區(qū)域視網(wǎng)膜厚度與術后1周比較均顯著減??；同時，氣體填充組患者患眼黃斑中央凹區(qū)及內環(huán)區(qū)各區(qū)域視網(wǎng)膜厚度與術前及術后1、3個月比較差異均無統(tǒng)計學意義，患者患眼視力與術后1、3個月相比也保持穩(wěn)定；而硅油填充組患者患眼黃斑中央凹區(qū)及內環(huán)區(qū)鼻側、顳側、下方視網(wǎng)膜厚度顯著低于術前及術后1、3個月，同時，患者的患眼視力有所下降。

既往研究發(fā)現(xiàn)，硅油替代會導致Müller細胞虹吸鉀失效，進而損害視網(wǎng)膜和玻璃體之間正常的離子交換，而Müller細胞在視網(wǎng)膜與玻璃體之間起緩沖作用，視網(wǎng)膜內鉀的積累導致視網(wǎng)膜變性、變薄[10]。另外，中心凹完全依賴脈絡膜循環(huán)，而不是依賴視網(wǎng)膜循環(huán)[11]，這個特征可能會增加中心凹的脆弱性。此外，黃斑色素含量最高，硅油與這種親脂色素之間的相互作用也可能導致中心凹視網(wǎng)膜厚度的損傷，進而導致視力下降[12]。RACZYNSKA等[13]研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體切割硅油填充術后視覺損失發(fā)生率與硅油填塞的持續(xù)時間相關，且視覺損失與光學相干斷層掃描發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜厚度顯著減少相關，表明黃斑區(qū)神經(jīng)細胞丟失是可能的原因。結合以上研究分析，推測本研究中硅油填充組患者術后6個月患眼視力下降可能是由于硅油在眼內填充時間較長，導致視網(wǎng)膜厚度降低及BCVA下降。

綜上所述，在RRD的玻璃體切割硅油填充術治療中，硅油可導致視網(wǎng)膜厚度降低，進而影響患者視力的恢復。STANG等[14]研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜脫離手術治療3個月或較遲時間取出硅油，視網(wǎng)膜脫離復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義，因此，如果患者眼底情況允許，建議盡早取出眼內硅油。