原發(fā)常見腹盆腔、腹膜后腫瘤CT診斷及鑒別診斷

周湘蘭，李慧敏，鄧雪英（通訊作者）

（浙江省腫瘤醫(yī)院 浙江 杭州 310000）

原發(fā)于腹盆腔及腹膜后間隙的腫瘤由于起病隱匿，發(fā)病率低，臨床癥狀缺乏特異性，組織病理學類型繁多，缺乏特異性的影像征象，在明確診斷上存在一定的困難。本文回顧性分析了56例符合入組標準的原發(fā)腹盆腔、腹膜后腫瘤的CT影像征象，并與病理對照，旨在提高對此類疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集2010年8月—2018年10月年期間符合入組條件的患者，其中男性27例，女性29例；年齡18～78歲。入組標準為：①腫瘤起源于腹盆腔或腹膜后腔隙；②均為首次就診，檢查前未接受過任何治療；③病例均有穿刺或手術(shù)病理結(jié)果；④病例均接受CT增強掃描。

1.2 檢查方法

所有病例均采用64層螺旋CT進行掃描，層間距5mm，層厚5mm。掃描范圍膈頂至恥骨聯(lián)合層面。增強時延遲25～35s后掃描動脈期，延遲45～60s后進行靜脈期掃描。

1.3 圖像分析

由兩名高年資主治醫(yī)師進行盲法分析，記錄部位、大小、邊界、形態(tài)、CT值變化及強化特點；鄰近臟器受累及淋巴結(jié)腫大情況；CT 值測量時選取腫瘤實性成分最多區(qū)域，并避開囊變、壞死、腫瘤血管，所有感興趣區(qū)均測量三次并取平均值；大小選取最大橫截面的長、短徑的平均值。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，病灶強化程度ΔCT（ΔCT=ΔCT2-ΔCT1；ΔCT2：增強圖像CT測量均值，ΔCT1：平掃圖像CT測量均值）的差異比較，采用方差分析，P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

所收集56例病例，其發(fā)病年齡、性別比例及臨床癥狀等基本情況，見表1。

2.2 形態(tài)學特征

56例病灶基本形態(tài)學特征：巨淋巴結(jié)增生癥共計6例，其中1例位于胰尾后方，5例位于盆腔，均為單發(fā)；長短徑為40.57±20.86mm、32.65±14.79mm；呈圓形或類圓形，強化明顯且均勻，未見鈣化、壞死及出血灶。孤立性纖維性腫瘤共計7例，均單發(fā)、位于盆腔；長短徑為103.27±50.98mm、78.48±36.07mm，5例類圓形，2例形態(tài)不規(guī)則，有分葉，邊界均清楚，1例有多發(fā)條索狀鈣化灶，增強后強化明顯，部分病灶內(nèi)見條索狀、小片狀強化不均勻區(qū)。胃腸道外間質(zhì)瘤共計15例，3例位于腹腔，12例位于盆腔，其中1例為雙發(fā)腫塊；長短徑為100.03±31.24mm、72.89±23.36mm；5例邊界模糊或與周圍組織分界不清，3例有鈣化，增強后實性部分強化明顯，囊變壞死區(qū)呈大片狀，1例周圍見增粗血管影。副神經(jīng)節(jié)瘤共計16例，2例位于盆腔，14例位于腹膜后；長短徑為51.94±28.79mm、41.51±22.47mm；增強后實性部分強化明顯，囊變壞死區(qū)呈片狀，2例見點狀鈣化灶，1例周圍見顯著增粗血管。平滑肌肉瘤共計12例，4例位于腹膜后，8例位于腹盆腔，均為單發(fā)；長短徑為89.24±33.94mm、68.03±22.37mm；5例呈分葉狀，7例邊界模糊或與周圍組織分界不清，增強后呈不均勻強化，2例周圍見顯著增粗血管影。

表1 56例盆腔、腹膜后腫瘤基本臨床資料

2.3 組間病灶強化程度分析

以病灶增強與平掃CT值的差值定義為ΔCT（ΔCT=ΔCT2-ΔCT1）；其中ΔCT2為增強圖像CT測量均值，ΔCT1為平掃圖像CT測量均值；5組病例ΔCT從大到小分別為孤立性纖維性腫瘤（81.43±36.50HU），巨淋巴結(jié)增生癥（60.83±8.08HU），副神經(jīng)節(jié)瘤（53.81±30.34HU），胃腸道外間質(zhì)瘤（36.13±10.06HU），平滑肌肉瘤（30.75±7.61 HU）；其中，巨淋巴結(jié)增生癥與孤立性纖維性腫瘤組間P值為0.10、巨淋巴結(jié)增生癥與副神經(jīng)節(jié)瘤組間P值為0.50，胃腸道外間質(zhì)瘤與平滑肌肉瘤組間P值為0.53，P值大于0.05，組間CT增強變化值沒有統(tǒng)計學差異。其余各組間P值均小于0.01，組間CT增強變化值有統(tǒng)計學差異。

3 討論

原發(fā)腹盆腔、腹膜后的富血供腫瘤組織類型較多，該類腫瘤準確的定位定性診斷，對于臨床進一步的診治工作大有裨益，以下將對于本文所搜集病例的診斷要點進行歸納討論。

巨淋巴結(jié)增生癥：又稱為Castleman病，是一種少見的以良性淋巴組織增生為特點的病變。病因不清，可能與炎性反應(yīng)、自身免疫等因素相關(guān)，可發(fā)生于任何有淋巴結(jié)存在的部位，縱膈最多見，腹部較為罕見[1]。據(jù)報道，巨淋巴結(jié)增生癥發(fā)病年齡較輕，且大多無相關(guān)癥狀。巨淋巴結(jié)增生癥病理上分為透明血管型、漿細胞型和中間型。表現(xiàn)為邊界清、形態(tài)規(guī)則的結(jié)節(jié)或腫塊，通常保持著淋巴結(jié)的基本形態(tài)，少部分病灶存在分葉，極少出現(xiàn)出血、壞死、囊變，少見與血管分布一致的枯枝狀鈣化[2]；本組病例中，病灶未見明顯鈣化灶。本組病例均為透明血管型，增強后上升幅度為60.83±8.08HU，病灶內(nèi)大量增生微血管和滋養(yǎng)血管是其增強后明顯強化的病理基礎(chǔ)。

孤立性纖維性腫瘤：起源于表達CD34抗原的樹突狀間質(zhì)細胞，是一種少見的梭形細胞腫瘤，最常發(fā)生于臟層胸膜，發(fā)生于腹盆腔較為罕見。以30～65歲多見，多無特殊臨床癥狀。腫瘤組織主要由膠原纖維和增生的梭形細胞構(gòu)成，且疏密不均，富于細胞區(qū)和少細胞區(qū)相間，其內(nèi)間質(zhì)血管較豐富[3]。孤立性纖維性腫瘤在CT平掃時呈邊界清楚的孤立性軟組織密度影，少部分病例可見點狀或砂礫狀鈣化，本組病例中有1例鈣化明顯。增強掃描時實性部分強化較明顯，并且可見瘤內(nèi)迂曲血管影。有文獻報道認為，較小的孤立性纖維性腫瘤由于細胞密集，間質(zhì)血管豐富，故而增強早期明顯強化；而較大的病灶，由于細胞排列稀疏，腫瘤內(nèi)膠原纖維較多，或膠原纖維發(fā)生透明樣變、玻璃樣變，加之部分病灶出現(xiàn)壞死及出血，密度更加混雜，則強化不均勻呈現(xiàn)“苔蘚樣”強化或“地圖狀”強化。

胃腸道外間質(zhì)瘤：是指主要發(fā)生于腸系膜、網(wǎng)膜、腹膜后、腹腔臟器的間質(zhì)瘤，以腸系膜為最多見，由具有多潛能分化的中胚葉間質(zhì)干細胞分化而成。胃腸道外間質(zhì)瘤與起源于胃腸道的間質(zhì)瘤相比，發(fā)病率低，生物學行為差，容易術(shù)前誤診；其CD117、CD34及DOG-1多呈陽性表達[4]。好發(fā)于中老年人，無明顯性別差異。本組病例中，腫瘤體積多較大，病灶短徑均為72.89±23.36mm。形態(tài)不規(guī)則；可見不同程度的囊變壞死區(qū)，增強后實性部分呈強化，增強后幅度為36.13±10.06HU，部分腫瘤內(nèi)可見條簇狀迂曲腫瘤血管。

副神經(jīng)節(jié)瘤：即腎上腺外的異位嗜鉻細胞瘤，起源于原始神經(jīng)嵴的神經(jīng)外胚層細胞，常見于腹主動脈旁、腎門、膀胱前壁[5]。臨床常以陣發(fā)性高血壓起病，實驗室兒茶酚胺代謝物常有增高，但也有部分病例為無功能性嗜鉻細胞瘤。本組病例中，有1例去甲腎上腺素增高，1例尿17-羥皮質(zhì)類固醇增高；術(shù)前3例有血壓升高病史，1例術(shù)中刺激腫瘤后出現(xiàn)血壓升高。瘤體大小不一，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，因嗜鉻細胞瘤易變性，故而囊變壞死常見，壞死區(qū)形態(tài)不規(guī)則，鈣化多呈斑點、弧線狀，嗜鉻細胞瘤細胞團間有豐富毛細血管網(wǎng)和血竇, 因而實質(zhì)部分強化明顯[6]，當病灶出現(xiàn)囊變壞死時，強化不均勻。

平滑肌肉瘤：是一種具有平滑肌分化傾向的惡性梭形細胞腫瘤，腹腔及腹膜后平滑肌肉瘤可能來源于平滑肌細胞或向平滑肌細胞分化的間葉細胞，中老年多見，臨床表現(xiàn)多為腰背或腹部不適[7]。該類腫瘤多數(shù)體積較大，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清、容易侵犯腹膜后大血管，以下腔靜脈區(qū)域多發(fā)。CT平掃腫瘤密度略低于或近似于肌肉密度，病灶散在壞死囊變多見，鈣化少見，實質(zhì)成分呈邊緣性環(huán)狀強化或分隔樣強化，強化不均勻，動脈期明顯強化，門脈期持續(xù)強化多見，并可見腫瘤血管影[8]。

本研究不足之處在于，病例數(shù)較小，沒有覆蓋較為全面的相關(guān)組織病理學類型，組間病例數(shù)不一致，難以進行更進一步的統(tǒng)計學分析，在今后的研究中，將繼續(xù)收集相關(guān)病例，進一步完善。腹盆腔、腹膜后腫瘤組織病理學種類繁多，在實際工作中，應(yīng)綜合臨床癥狀與影像表現(xiàn)作出相應(yīng)診斷。