單孔腹腔鏡對(duì)輸卵管妊娠患者的療效及相關(guān)指標(biāo)的影響*

平花，蘇敏君

（上海市松江區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科，上海 201620）

受精卵植入輸卵管并繼續(xù)發(fā)育被稱為輸卵管異位妊娠。輸卵管異位妊娠是婦科臨床中較為常見(jiàn)的一種急腹癥，約占異位妊娠發(fā)病率的95.0%，且臨床多以腹痛、陰道流血及停經(jīng)等為主要癥狀，當(dāng)胚胎發(fā)育至一定程度時(shí)可引發(fā)輸卵管破裂，嚴(yán)重影響孕婦及胎兒的生命安全[1]。近來(lái)來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科中的發(fā)展及應(yīng)用，腹腔鏡憑借其安全有效及并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，逐漸被運(yùn)用于婦科疾病的治療中，其中多孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)已成為治療輸卵管異位妊娠的主流術(shù)式。而經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)則是在此基礎(chǔ)上改進(jìn)的，其主要是通過(guò)臍部單切口置入單孔多通道設(shè)備及手術(shù)器械來(lái)完成手術(shù)相應(yīng)操作，而后標(biāo)本經(jīng)臍部取出，從而使手術(shù)無(wú)瘢痕，進(jìn)而得到美容效果[2-3]。本研究探討單孔腹腔鏡對(duì)輸卵管妊娠患者的療效以及單孔腹腔鏡對(duì)血清疼痛指標(biāo)、卵巢和生育功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月－2017年3月來(lái)本科進(jìn)行治療的輸卵管異位妊娠患者64例，根據(jù)手術(shù)治療方式的不同分為兩組（各32例）。其中，研究組采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)治療，年齡23～39歲，平均（29.8±9.6）歲；孕次1～3次，平均（2.3±0.4）次；產(chǎn)次0～2次，平均（1.5±0.3）次；停經(jīng)時(shí)間29～39 d，平均（37.5±4.9）d；包塊大小 4.2～5.1 cm，平均（4.5±0.5）cm；輸卵管妊娠部位：峽部7例、壺腹部25例；對(duì)照組采用傳統(tǒng)多孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)治療，年齡22～41歲，平均（31.0±9.1）歲；孕次1～4次，平均（2.5±0.8）次；產(chǎn)次0～3次，平均（1.7±0.2）次；停經(jīng)時(shí)間30～41 d，平均（38.2±4.5）d；包塊大小4.1～5.3 cm，平均（4.6±0.8）cm；輸卵管妊娠部位：峽部6例、壺腹部26例。兩組一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前均經(jīng)相關(guān)指南[4]診斷為輸卵管異位妊娠的患者，手術(shù)的指征包括嚴(yán)重內(nèi)出血和/或并發(fā)休克的患者，停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、懷疑為輸卵管間質(zhì)部妊娠的患者；②盆腔無(wú)明顯粘連且子宮活動(dòng)度可的患者；③臍部發(fā)育正常且卡氏評(píng)分均＞60分的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①早期輸卵管異位妊娠（輸卵管妊娠包塊直徑＜3.0 cm，輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)無(wú)明顯內(nèi)出血）的患者；②盆腔及腹腔有嚴(yán)重感染者或合并婦科惡性腫瘤者。

1.4 治療方法

1.4.1 研究組患者全麻后建立氣腹，在臍周做一長(zhǎng)約1.0 cm的切口，并置入1.0 cm的戳卡及鏡管，仔細(xì)觀察盆腔情況，排除卵巢腫瘤、盆腔重度粘連后，順臍孔形狀擴(kuò)大切口至約2.0 cm，再置入兩個(gè)0.5 cm的戳卡，經(jīng)1.0 cm的戳卡側(cè)孔進(jìn)氣，同時(shí)經(jīng)0.5 cm的戳卡側(cè)孔吸氣，這時(shí)經(jīng)一個(gè)0.5 cm的戳卡置入可彎曲可轉(zhuǎn)彎分離鉗用于牽拉組織及暴露視野，而另一個(gè)0.5 cm的戳卡置入傳統(tǒng)腹腔鏡器械進(jìn)行操作?；颊呷☆^低30°位并吸出盆腔積血，同時(shí)暴露及探查盆腹腔各臟器后，使用可彎曲可轉(zhuǎn)彎分離鉗鉗夾輸卵管，并將其系膜伸展顯露至合適位置，再用雙極電凝鉗及剪刀緊貼輸卵管芯及病灶，切除輸卵管，將切除的輸卵管置入標(biāo)本袋，并將標(biāo)本及難以吸出的血凝塊收集置于標(biāo)本袋中，經(jīng)1.0 cm的戳卡取出，分三層將臍部縫合。

1.4.2 對(duì)照組患者常規(guī)行傳統(tǒng)多孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)，手術(shù)依據(jù)李光儀所著《實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)》中多孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)的相關(guān)描述進(jìn)行[5]。具體步驟如下：采用傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)，全麻后沿臍輪下緣做1.0 cm縱行切口，穿刺建立人工氣腹，置入1.0 cm戳卡，置入30°鏡，監(jiān)測(cè)下于左右下腹分別做0.5 cm切口，置入0.5 cm戳卡。用上述同樣方法完成患側(cè)輸卵管切除術(shù)后，將標(biāo)本置入自制取物袋，并經(jīng)臍部1.0 cm切口取出，分三層將臍部縫合。

1.4.3 隨訪兩組患者術(shù)后均門診隨訪1年。

1.5 評(píng)估指標(biāo)

1.5.1 圍手術(shù)期指標(biāo)記錄兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（包括排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥），并比較差異。

1.5.2 血清指標(biāo)和激素指標(biāo)分別在術(shù)前1 d早上8點(diǎn)（急診手術(shù)為術(shù)前臨時(shí)）和術(shù)后2 d早上8點(diǎn)時(shí)，對(duì)患者的相關(guān)血清指標(biāo)[血清神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）及P質(zhì)（substance P，SP）]和相關(guān)激素指標(biāo)[黃體生成素（luteinizing hormone，LH）及血卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）]進(jìn)行監(jiān)測(cè)，記錄血清指標(biāo)的變化情況，具體由本院檢驗(yàn)科常規(guī)檢查。

1.5.3 卵巢狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)分別在手術(shù)前1 d（急診手術(shù)為術(shù)前臨時(shí)）和術(shù)后1 d運(yùn)用陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)患者卵巢狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)，包括：卵巢截面積，竇狀卵泡數(shù)，平均收縮期峰血流速度（peak systolic velocity，PSV）及平均舒張末期最低血流速度（end diastolic velocity，EDV）。

1.5.4 術(shù)后指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后排卵率及妊娠率的差異。

1.6 實(shí)驗(yàn)室方法

兩組患者分別在空腹時(shí)靜脈抽取靜脈血3 ml，并常規(guī)處理后保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測(cè)定兩組患者血清中NPY及SP水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，研究組比對(duì)照組時(shí)間長(zhǎng)（P＜0.05），研究組術(shù)后切口感染和出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），在其他方面，兩組患者比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者疼痛相關(guān)血清指標(biāo)比較

如表2所示，兩組術(shù)后均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組患者術(shù)后的疼痛相關(guān)血清指標(biāo)較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of perioperative related indexes between the two groups

表2 兩組患者手術(shù)前后疼痛相關(guān)血清指標(biāo)情況比較 （ng/L，±s）Table 2 Comparison of the pain-related serum indexes between the two groups before and after surgery （ng/L，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后疼痛相關(guān)血清指標(biāo)情況比較 （ng/L，±s）Table 2 Comparison of the pain-related serum indexes between the two groups before and after surgery （ng/L，±s）

組別NPY SP研究組（n=32）術(shù)前301.5±10.4 174.9±16.2術(shù)后 236.1±12.3 101.8±9.1 t值 22.97 22.26 P值 0.000 0.000對(duì)照組（n=32）術(shù)前302.0±9.9 173.5±17.0術(shù)后 268.7±9.2 135.6±10.4 t值 13.94 10.76 P值 0.000 0.000 t值術(shù)前對(duì)比 0.19 0.34 P值術(shù)前對(duì)比 0.844 0.737 t值術(shù)后對(duì)比 12.01 13.84 P值術(shù)后對(duì)比 0.000 0.000

2.3 兩組患者激素水平比較

研究可見(jiàn)，術(shù)前兩組患者的相關(guān)激素指標(biāo)比較均無(wú)差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的相關(guān)激素指標(biāo)水平較術(shù)前均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者卵巢狀態(tài)比較

術(shù)前兩組患者的卵巢狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較均無(wú)差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的卵巢狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)較術(shù)前均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者術(shù)后排卵率及妊娠率差異比較

兩組患者在術(shù)后第1年均進(jìn)行了排卵檢測(cè)，其中47例有生育需求的患者（研究組25例，對(duì)照組22例）進(jìn)行了妊娠情況調(diào)查，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后排卵率及妊娠率差異情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表3 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)激素指標(biāo)比較 （u/L，±s）Table 3 Comparison of the relevant hormones indexes between the two groups before and after surgery （u/L，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)激素指標(biāo)比較 （u/L，±s）Table 3 Comparison of the relevant hormones indexes between the two groups before and after surgery （u/L，±s）

組別FSH LH研究組（n=32）術(shù)前5.0±1.4 5.9±1.6術(shù)后 6.9±1.6 9.0±2.1 t值 5.06 6.64 P值 0.000 0.000對(duì)照組（n=32）術(shù)前5.2±1.3 5.8±1.4術(shù)后 7.0±1.6 9.1±2.4 t值 4.94 6.72 P值 0.000 0.000

表4 兩組患者手術(shù)前后卵巢狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of the ovarian related indexes between the two groups before and after surgery （±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后卵巢狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of the ovarian related indexes between the two groups before and after surgery （±s）

組別 卵巢橫截面積/cm2 竇狀卵泡數(shù)/個(gè) PSV/（cm/s） EDV/（cm/s）研究組（n=32）術(shù)前 5.7±1.2 7.8±1.3 19.2±1.0 9.2±0.6術(shù)后 3.7±1.5 5.8±1.1 16.8±6.5 7.2±0.3 t值 5.89 6.64 2.06 16.87 P值 0.000 0.000 0.043 0.000對(duì)照組（n=32）術(shù)前 5.5±1.3 7.9±1.4 19.0±1.3 9.4±0.4術(shù)后 3.6±1.6 5.6±1.4 16.5±6.3 7.0±0.4 t值 5.21 6.57 2.20 24.00 P值 0.000 0.000 0.032 0.000

表5 兩組患者術(shù)后排卵率及妊娠率差異比較 %Table 5 Comparison of postoperative ovulation rate and pregnancy rate between the two groups %

3 討論

輸卵管妊娠是指受精卵在輸卵管中著床，其主要是由于輸卵管異常導(dǎo)致妊娠及避孕失敗，從而引發(fā)意外懷孕[6-7]。目前，針對(duì)此病臨床上常采用腹腔鏡輸卵管切除術(shù)治療，隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷及最佳的美容效果是外科醫(yī)生的追求[8]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)利用肚臍天然形成的皮膚皺褶來(lái)隱藏手術(shù)切口，從而達(dá)到真正的“無(wú)瘢痕”化。且諸多文獻(xiàn)[9-10]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠安全可靠，同時(shí)療效與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡相近。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，而術(shù)后切口感染和出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），而在其他方面，兩組患者比較均無(wú)差異（P＞0.05），表明單孔腹腔鏡對(duì)輸卵管妊娠患者的療效與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)相近，同時(shí)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但所需手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，考慮可能與單孔腹腔鏡手術(shù)的操作更為復(fù)雜有關(guān)。因此，需要術(shù)者勤加練習(xí)[11]。

NPY是一種在體內(nèi)分布廣泛并可參與多種生理活動(dòng)的神經(jīng)遞質(zhì)，而SP則是由神經(jīng)末梢釋放的一種傷害性神經(jīng)肽，其可激活多種免疫細(xì)胞劑，并促進(jìn)機(jī)體炎性反應(yīng)，在神經(jīng)痛及炎性疼痛中發(fā)揮著重要作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組患者的疼痛相關(guān)血清指標(biāo)比較無(wú)差異（P＞0.05），術(shù)后研究組患者的疼痛相關(guān)血清指標(biāo)均較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05），表明單孔腹腔鏡治療輸卵管妊娠患者較傳統(tǒng)腹腔鏡所產(chǎn)生的疼痛感更輕。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[1，13]報(bào)道，術(shù)后卵巢受損情況可通過(guò)性激素水平反應(yīng)，且當(dāng)卵巢功能逐漸下降時(shí)，機(jī)體LH及FSH等指標(biāo)水平會(huì)隨之升高，同時(shí)損傷程度還會(huì)受到卵巢橫截面積、竇狀卵泡數(shù)和卵巢供血量等影響。本研究顯示，術(shù)前兩組患者的相關(guān)激素指標(biāo)比較均無(wú)差異（P＞0.05），術(shù)后較術(shù)前均有所升高（P＜0.05）；術(shù)前兩組患者的卵巢狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較均無(wú)差異（P＞0.05），術(shù)后較術(shù)前均有所下降（P＜0.05）。以上指標(biāo)中，研究組與對(duì)照組術(shù)后對(duì)卵巢的損傷程度無(wú)明顯差異，表明單孔腹腔鏡及傳統(tǒng)腹腔鏡對(duì)輸卵管妊娠患者卵巢功能的損傷程度相近。兩組患者術(shù)后排卵率及妊娠率比較均無(wú)差異（P＞0.05）。因此，進(jìn)一步表明，單孔腹腔鏡治療輸卵管妊娠的可行性，與以往的文獻(xiàn)[14]相似。

單孔腹腔鏡治療輸卵管妊娠也有局限性。對(duì)于輸卵管妊娠的治療僅適用于卵巢囊腫剔除術(shù)、輸卵管切除術(shù)和附件切除術(shù)等。由于孔道減少，所以對(duì)術(shù)者的要求較高，不但要有良好的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)和鏡下空間感，還要能夠熟練地掌握單孔腹腔鏡特有的曲狀器械的使用（或與傳統(tǒng)器械的混合使用）[7，15]。本文研究組的手術(shù)時(shí)間明顯高于對(duì)照組，再次提示術(shù)者需要熟練的掌握技術(shù)，并且對(duì)手術(shù)有著很大的影響。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)可有效降低患者術(shù)后感染和并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者疼痛，在嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證的前提下，用于治療輸卵管妊娠是安全可行的。