病案信息在醫(yī)院精細(xì)化管理中的實(shí)踐與探討

邱彩霞，李博，艾婷華

（龍崗區(qū)婦幼保健院，廣東深圳 518172）

病案是醫(yī)療信息的重要載體，醫(yī)療改革進(jìn)程不斷推進(jìn)的當(dāng)前，病案信息已經(jīng)不再局限于法律憑證、科研、教學(xué)、醫(yī)療等方面，病案信息也成為了對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量做出評(píng)價(jià)的重要標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院提高管理水平的得力助手，也是醫(yī)保支付的有效抓手，因此病案信息管理工作就顯得更為重要[1,2]。為提高醫(yī)院病案信息管理水平，我院將精細(xì)化管理運(yùn)用于病案信息管理中，經(jīng)實(shí)踐證明運(yùn)用效果顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 實(shí)施病案信息精細(xì)化管理前（2017年1月-2017年12月）與實(shí)施病案信息精細(xì)化管理后（2018年1月-2018年12月）兩個(gè)階段的病案為研究對(duì)象，對(duì)我院的病案管理質(zhì)量進(jìn)行回顧性分析。從實(shí)施前后各選取出院病案15,000份，對(duì)比管理質(zhì)量。

1.2 方法 2018年1月起，我院病案科的病案管理工作中引入精細(xì)化管理，以“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”作為指導(dǎo)，將精細(xì)化病案管理落實(shí)于時(shí)間節(jié)點(diǎn)、業(yè)務(wù)流程、工作制度以及崗位職責(zé)等操作與執(zhí)行中，進(jìn)而為病案管理的團(tuán)隊(duì)密切合作、工作高質(zhì)量完成、管理細(xì)化科學(xué)等提供保障。具體管理實(shí)施方法如下。

1.2.1 出臺(tái)工作制度 為了確保我院病案科進(jìn)行病案管理工作時(shí)能有章可循，病案科對(duì)過去存在的問題進(jìn)行了總結(jié)與深刻反思，尋找工作過程中存在的盲點(diǎn)與問題，立足于病案科的實(shí)際情況與醫(yī)院的信息化建設(shè)水平，對(duì)病案管理制度予以建立、健全。出臺(tái)的工作制度涵蓋消防應(yīng)急預(yù)案、封存制度、借閱制度、隱私保護(hù)制度、庫房管理制度、復(fù)印服務(wù)管理制度、查閱制度、病案首頁專項(xiàng)管理制度、病案交接制度以及回收管理制度等[3]。

病案科同時(shí)強(qiáng)化對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)，成立了規(guī)培生、進(jìn)修生以及新入職醫(yī)師的病案管理制度的學(xué)習(xí)機(jī)制，從而確保這些新入職醫(yī)師能熟練掌握病案管理制度。

1.2.2 對(duì)崗位內(nèi)容與職責(zé)予以明確 （1）病案科組織全體成員對(duì)病案管理工作的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)以及項(xiàng)目等予以討論梳理，對(duì)崗位工作內(nèi)容做出了明確的劃分，其中包括復(fù)印、供應(yīng)、歸檔、質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)、檔案首頁錄入編碼以及回收整理等。（2）對(duì)崗位職責(zé)予以明確，明確提出了病案管理各崗位的流程銜接要求、工作要求以及工作職責(zé)等，先后建立了復(fù)印、病案歸檔、質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)崗位、病案首頁編碼以及病案回收等各崗位的崗位職責(zé)，界定了任職資格與崗位質(zhì)量指標(biāo)等，將工作職責(zé)細(xì)化至人，從而確保了工作過程中有跡可循，病案有蹤可循，各崗位之間相互監(jiān)督、環(huán)環(huán)相扣、責(zé)任明確，為工作高質(zhì)量、高效率完成提供了保障[4]。

1.2.3 對(duì)工作流程予以規(guī)范細(xì)化 病案信息精細(xì)化管理過程中，采用了流程化的規(guī)范管理以確保管理責(zé)任明確、具體，從而充分發(fā)揮出人力資源的作用，提高工作效率。對(duì)此病案科對(duì)病案工作流程予以梳理分析與集體探討，以醫(yī)院的信息化平臺(tái)為支撐，對(duì)工作流程予以簡化，優(yōu)化了工作環(huán)節(jié)之間的銜接，從病案借閱流程、信息上報(bào)審核流程、信息變更流程、病案復(fù)印流程、封存啟封流程、病案首頁上報(bào)流程、歸檔流程、ICD-10編碼擴(kuò)展流程、錄入信息審核流程、病案首頁編碼流程、交接流程、病案回收流程等各個(gè)環(huán)節(jié)出發(fā)，采用流程圖將環(huán)節(jié)與環(huán)節(jié)之間的銜接等明確表示出來，從而確保工作人員得以明確工作優(yōu)先次序、工作環(huán)節(jié)以及工作要點(diǎn)，為病案信息精細(xì)化管理創(chuàng)造了良好的條件[5]。

1.2.4 加大培訓(xùn)力度 通過培訓(xùn)轉(zhuǎn)變工作人員的工作理念，充分利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科室周會(huì)以及晨會(huì)等學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，組織科內(nèi)工作人員學(xué)習(xí)精細(xì)化管理理論，使其對(duì)當(dāng)前病案科內(nèi)存在的問題做出全面的了解，意識(shí)到進(jìn)行病案精細(xì)化管理的必要性，通過培訓(xùn)調(diào)動(dòng)人員的能動(dòng)性、創(chuàng)造性以及積極性。通過培訓(xùn)促使工作人員意識(shí)到病案科提供的服務(wù)應(yīng)以滿足病案服務(wù)需求、提高工作質(zhì)量作為工作重點(diǎn)，進(jìn)而提高工作量與工作效率，充分發(fā)揮出病案的信息價(jià)值。

1.2.5 加大考核力度 嚴(yán)格執(zhí)行考核能為各項(xiàng)工作得以持續(xù)開展與貫徹落實(shí)提供保障，病案科堅(jiān)持可操作、簡便的原則建立了各崗位工作時(shí)效、工作質(zhì)量的考核標(biāo)準(zhǔn)與考核指標(biāo)，為管理人員進(jìn)行考核與工作人員明確考核標(biāo)準(zhǔn)、明確工作方向提供了便利[6]。將考核結(jié)果與培訓(xùn)進(jìn)修機(jī)會(huì)、年終評(píng)優(yōu)、個(gè)人績效等掛鉤，從而充分激發(fā)病案管理工作人員的工作積極性與學(xué)習(xí)積極性，通過不斷學(xué)習(xí)以發(fā)揮自身潛能，提高自身的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)。以病案回收制度為例，病案科出臺(tái)病案回收制度，其中明確規(guī)定病案回收率與回收人員的獎(jiǎng)金掛鉤，病案超時(shí)送交與醫(yī)師獎(jiǎng)金掛鉤，通過定期考核與反饋考核結(jié)果，醫(yī)師與病案回收人員均對(duì)此高度重視，病案長期滯留于病房等現(xiàn)象顯著減少，病案回收率上升。

表1 病案信息精細(xì)化管理前后的病案管理情況對(duì)比

表2 病案信息精細(xì)化管理前后的病案投訴與借閱管理情況對(duì)比

1.3 觀察指標(biāo) 觀察精細(xì)化管理實(shí)施前后的病案管理情況，病案管理情況包括病案歸檔正確率、ICD編碼正確率、病案首頁合格率、病案3日回收率等，選取實(shí)施前后的15,000份病案的管理情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；觀察實(shí)施精細(xì)化管理前后的10,000份病案復(fù)印服務(wù)的投訴情況，通過病案服務(wù)投訴率進(jìn)行評(píng)價(jià)；觀察實(shí)施精細(xì)化管理前后的3,000份病案借閱管理情況，從借閱病案按時(shí)歸還率方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0處理，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病案管理情況 實(shí)施病案信息精細(xì)化管理后，我院病案歸檔正確率、ICD編碼正確率、病案首頁合格率、病案3日回收率均較實(shí)施前顯著上升（P均＜0.01），見表1。

2.2 病案投訴與借閱管理情況 實(shí)施病案信息精細(xì)化管理后，我院病案服務(wù)投訴率較實(shí)施前顯著降低（P＜0.01）；我院病案按時(shí)歸還率較實(shí)施前顯著上升（P＜0.01）。見表2。

3 討論

醫(yī)院檔案工作過程中，確保檔案的安全性是一項(xiàng)即基礎(chǔ)，又重要的工作，其工作難度較高，日常工作過程中常見病案失蹤現(xiàn)象，導(dǎo)致病案的安全性受到了嚴(yán)重影響。病案管理體制不健全、病案管理人員缺乏培訓(xùn)等都是導(dǎo)致醫(yī)院病案管理水平不足的原因。精細(xì)化管理運(yùn)用于醫(yī)院的病案信息管理中，有利于增強(qiáng)病案的服務(wù)功能，提高病案管理的工作質(zhì)量，還有助于培養(yǎng)病案管理人員的管理意識(shí)[7,8]。

我院檔案科引入病案信息精細(xì)化管理后，病案歸檔正確率、ICD編碼正確率、病案首頁合格率、病案3日回收率均較實(shí)施前顯著上升；我院的借閱病案按時(shí)歸還率較實(shí)施前顯著上升；我院的病案服務(wù)投訴率降低，提示病案信息管理過程中采用精細(xì)化管理后，病案管理工作質(zhì)量得到顯著上升，確保了病案管理的規(guī)范性，為病例的安全性提供了保障，因此認(rèn)為我院的病案信息管理是成功的。

綜上所述，病案信息管理過程中采用精細(xì)化管理式提高病案的管理質(zhì)量、提高病案管理規(guī)范性、確保病例安全的有效方式，經(jīng)過一系列管理措施，我院的病案信息管理質(zhì)量得到提高，其實(shí)踐效果顯著。