美國《聲嘶(發(fā)聲障礙)臨床實踐指南》解析*

/王路 陳臻 李湘平 蔣家琪 魏春生/

1 廣東省肇慶市高要區(qū)中醫(yī)院耳鼻喉科(肇慶 526100)； 2 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科； 3 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(AAO-HNSF)2018年3月初在Otolaryngology Head and Neck Surgery 雜志上發(fā)布了最新《聲嘶(發(fā)聲障礙)臨床實踐指南》[1]，該指南由耳鼻咽喉頭頸外科、言語病理學(xué)、職業(yè)嗓音、老年醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、兒科、護(hù)理等領(lǐng)域的15位專家合作撰寫，從發(fā)聲障礙的定義、流行病學(xué)、診斷、治療等方面提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與建議，旨在加強對發(fā)聲障礙的診斷，促進(jìn)恰當(dāng)?shù)闹委煼桨负徒Y(jié)果評估。喉部分切除術(shù)、喉部外傷、顱面畸形、腭咽閉合不全和神經(jīng)性構(gòu)音障礙造成的聲音嘶啞不屬于該指南討論范圍。本文對該指南的主要結(jié)論進(jìn)行解析，旨在為國內(nèi)發(fā)聲障礙的診治提供參考。

該指南新納入9篇指南、71項系統(tǒng)性綜述和28項隨機對照試驗作為證據(jù)支持，提出13項行動建議，建議的層次劃分為強烈推薦、推薦、可選擇推薦、不推薦和強烈不推薦5類。

1 發(fā)聲障礙的定義

該指南首先從概念上區(qū)分了發(fā)聲障礙(dysphonia)和聲音嘶啞(hoarseness)。前者指醫(yī)務(wù)人員評估后認(rèn)定的、影響溝通及生活質(zhì)量的音質(zhì)、音高、響度或發(fā)聲費力程度的改變。后者作為患者的癥狀，是發(fā)聲障礙在音質(zhì)上的表現(xiàn)。

2 流行病學(xué)調(diào)查

Cohen等[2]在近5 500萬人群的大型橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)聲障礙的患病率為0.98%，女性(1.2%)高于男性(0.7%)，70歲以上女性最高(2.5%)，男性兒童較高(0.7%)。發(fā)聲障礙患者的常見職業(yè)包括歌手、演員、律師、教師、銷售、教練等，美國20%的教師因發(fā)聲障礙直接影響工作[3]。因此，指南提出對于影響溝通或降低生活質(zhì)量的發(fā)聲障礙，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)能準(zhǔn)確認(rèn)定(行動建議1)。

3 病因分類

該指南將發(fā)聲障礙的病因分為12大類(表1)[1]，藥物引發(fā)的發(fā)聲障礙見表2[1]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過病史和檢查，評估發(fā)聲障礙，確認(rèn)病因及影響因素(行動建議2)。

表1 發(fā)聲障礙的病因及舉例

表2 藥物對嗓音的影響

4 診斷

4.1病史和?？茩z查 醫(yī)務(wù)人員通過病史和專科檢查進(jìn)行初步評估，確認(rèn)以下因素：包括但不局限于頭、頸、胸部的近期外科手術(shù)，近期氣管插管，頸部腫物，呼吸窘迫或喘鳴，吸煙史，以及患者是否為專業(yè)用嗓人群等(行動建議3)。如有以上病史，需進(jìn)行喉鏡檢查明確診斷。

4.2喉鏡 對于發(fā)聲障礙的患者，醫(yī)務(wù)人員可隨時行診斷性喉鏡檢查(可選)。如果發(fā)聲障礙在4周內(nèi)未緩解或改善，或者懷疑有嚴(yán)重的潛在病因，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行喉鏡檢查(行動建議4)。病毒性上呼吸道感染是發(fā)聲障礙最常見的原因之一，其癥狀通常持續(xù)1～3周，可自行緩解。因此，對于大多數(shù)初發(fā)患者進(jìn)行觀察是合理的，但超過這個時間仍持續(xù)存在發(fā)聲障礙，需行喉鏡檢查避免惡性腫瘤漏診，大多數(shù)喉癌患者在尋求治療前等待88.7至119.2天[4]。

4.3計算機體層掃描(CT)、磁共振成像(MRI) 對于以嗓音問題為主訴的患者，醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)在喉鏡檢查之前進(jìn)行CT或MRI檢查(行動建議5)。沒有證據(jù)證明喉鏡檢查前的影像學(xué)檢查是有價值的，相反，美國大約0.4%的癌癥可能歸因于CT輻射[5]。

5 治療

5.1抗反流藥物 在未觀察到喉腔的情況下，醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)僅憑胃食管反流和咽喉反流的癥狀，對單純的發(fā)聲障礙給予抗反流藥物的治療(行動建議6)。2014年大型問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在未行喉鏡檢查下，85.8%的醫(yī)務(wù)人員會給予發(fā)聲障礙患者經(jīng)驗性PPI治療，然而，沒有結(jié)果證實PPI治療優(yōu)于安慰劑[6]。PPI的無指征性使用可能導(dǎo)致誤診誤治[7]。對于缺乏典型癥狀(燒心和反胃)或食管炎證據(jù)的患者，抗反流治療對于嗓音改善尚無定論。但是若發(fā)聲障礙明確合并胃食管反流者，可使用抗反流藥物。對于難以診斷的患者，抗反流藥物可能起一定作用。長期使用PPI / H2RA有潛在風(fēng)險，包括認(rèn)知受損(H2RA、PPI)、細(xì)菌性胃腸炎(PPI、抑酸藥)、社區(qū)獲得性肺炎(PPI)、藥物相互作用(PPI和氯吡格雷合用心血管事件風(fēng)險增高)、髖骨骨折、維生素B12水平下降(PPI)、低鎂血癥(抑酸藥)和慢性腎病(PPI)等。美國食品藥品監(jiān)督管理局對兒童長期使用PPI提出警告。但大多數(shù)專家仍認(rèn)為，對大部分有典型癥狀的患者而言，短期PPI治療的益處超過了潛在風(fēng)險[8]。

5.2皮質(zhì)類固醇藥物 醫(yī)務(wù)人員在通過喉鏡觀察到聲帶之前，不應(yīng)將皮質(zhì)類固醇激素藥物作為治療發(fā)聲障礙的常規(guī)處方(行動建議7)。其副作用主要包括：①口服：短期(<21天)：失眠、胃腸道紊亂等；長期：髖/股骨骨折風(fēng)險增高、白內(nèi)障形成、腎上腺功能不全、糖尿病等；兒童更高劑量時可引起骨密度變化。②吸入：可能增加糖尿病發(fā)作和進(jìn)展的風(fēng)險；引起口咽念珠菌??；亦有報告指出長期吸入類固醇可能是發(fā)聲障礙的原因之一[9]，其機制可能與粘膜沉積和透明性肌病有關(guān)。因此建議盡可能低劑量使用，同時在使用后通過漱口和喝水沖洗口腔。既往大多數(shù)的醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣性開具皮質(zhì)類固醇治療發(fā)聲障礙，尤其是對于職業(yè)用嗓者[10]，但文獻(xiàn)證據(jù)不夠。對于伴有喉炎的復(fù)發(fā)性哮喘的兒童、涉及喉部的自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肉芽腫性多血管炎者，現(xiàn)有文獻(xiàn)支持使用類固醇治療。

5.3抗微生物治療 醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)常規(guī)開具抗生素治療發(fā)聲障礙(行動建議8)。病毒性上呼吸道感染引起的發(fā)聲障礙抗生素治療無效，濫用將會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。只有在與免疫抑制相關(guān)的某些特殊情況下可適當(dāng)使用抗生素：如對于腎移植合并人類免疫缺陷病毒感染的喉結(jié)核患者，抗生素可以抵抗繼發(fā)細(xì)菌感染。另外，繼發(fā)于金黃色葡萄球菌的喉、氣管、支氣管炎，也可能有嚴(yán)重的上呼吸道感染表現(xiàn)，抗生素只有在明確診斷后才能開始使用。

5.4嗓音治療(voice therapy) 醫(yī)務(wù)人員在開具嗓音治療前應(yīng)行喉鏡檢查明確診斷，記錄檢查結(jié)果，并與言語-語言病理師(speech-language pathologist，SLP)溝通。對于具有嗓音治療適應(yīng)癥的發(fā)聲障礙患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該提倡進(jìn)行嗓音治療(行動建議9)。該建議旨在提倡嗓音治療前常規(guī)使用喉鏡檢查明確診斷，同時確?；颊哒J(rèn)識到嗓音治療是治療發(fā)聲障礙的有效手段。接受過喉鏡檢查訓(xùn)練的SLP可與耳鼻喉科醫(yī)師聯(lián)合進(jìn)行喉鏡和頻閃喉鏡檢查，評估聲帶功能，制定最佳治療方案。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到：①和患者討論嗓音治療的必要性；②向患者提供宣教材料或網(wǎng)站；③向患者推薦SLP進(jìn)行嗓音治療。SLP可為各個年齡段發(fā)聲障礙患者以及歌手、表演聲樂教練或其它專業(yè)用嗓人士提供嗓音保健的方法和發(fā)聲技巧的訓(xùn)練，這是嗓音治療的關(guān)鍵。

嗓音治療作為主要治療手段的適應(yīng)癥包括但不局限于功能性發(fā)聲障礙(如早期的肌緊張性發(fā)聲障礙、青春期聲調(diào)異常等)、與帕金森病相關(guān)的發(fā)聲障礙、聲門閉合不全(老年喉)、單側(cè)聲帶麻痹、聲帶小結(jié)等。嗓音治療亦可作為聯(lián)合手段應(yīng)用于聲帶良性增生病變的圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練，聲帶注射填充術(shù)、喉部框架手術(shù)后的發(fā)聲訓(xùn)練[11，12]。

5.5手術(shù)治療 有手術(shù)適應(yīng)癥者需行手術(shù)治療，如可疑惡性腫瘤、保守治療無效的聲帶良性病變、聲門閉合不全等(行動建議10)。對懷疑惡性腫瘤者，建議活檢明確診斷，關(guān)于喉癌手術(shù)不在該指南討論范圍；對復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤手術(shù)是必要的[13]，術(shù)中應(yīng)避免損傷聲帶肌層，防止疤痕形成導(dǎo)致長期發(fā)聲障礙。聲門閉合不全通過向聲帶內(nèi)注射填充劑[14]或開放性手術(shù)(如喉部框架手術(shù))[15]將聲帶向聲門中線推移。喉神經(jīng)移植術(shù)也是針對單側(cè)和雙側(cè)聲帶麻痹的治療選擇[16]。

5.6肉毒毒素注射 對于痙攣性發(fā)聲障礙(spasmodic dysphonia,SD)和其他類型的喉肌張力問題，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提供或推薦患者至可提供肉毒毒素注射的醫(yī)師處接受注射治療(行動建議11)。SD是一種局灶性喉肌肌張力異常，常以緊張呈痙攣樣發(fā)聲、發(fā)聲中斷為特征，可分為內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲障礙(ADSD)和外展型痙攣性發(fā)聲障礙(ABSD)；痙攣的喉內(nèi)肌不同，導(dǎo)致了特定語音的發(fā)聲困難：ADSD患者由于聲帶內(nèi)收肌收縮，在發(fā)元音及濁輔音時易出現(xiàn)破音；ABSD患者由于聲帶外展肌收縮，在發(fā)清輔音時容易出現(xiàn)破音。SD可能被誤診為肌緊張性發(fā)聲障礙(muscle tension dysphonia, MTD)，應(yīng)注意鑒別。肉毒毒素(主要為A型肉毒毒素)注射不能治愈SD，但可在3～6個月中緩解、控制癥狀[17]。另外，肉毒毒素可用于有過度或不恰當(dāng)肌肉收縮的其他疾?。喝缣匕l(fā)性震顫[18]、復(fù)發(fā)性喉肉芽腫等[19]。

5.7患者教育和預(yù)防 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者相關(guān)控制和預(yù)防措施(行動建議12)。推薦行為包括：① 每天補充充足水分；② 在嘈雜或廣闊的空間使用擴音設(shè)備；③ 避免長時間持續(xù)用嗓；④ 在干燥環(huán)境中加濕空氣。避免的行為包括：① 吸煙或吸二手煙、雪茄和煙斗；② 過度用嗓或緊張性發(fā)聲，如大喊大叫、在嘈雜環(huán)境中說話、耳語；③ 過度清嗓和咳嗽；④ 酒精和咖啡因攝入；⑤ 使用導(dǎo)致喉部干燥的藥物。

6 結(jié)果記錄

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)記錄治療或觀察后的情況，如癥狀的消除、改善、惡化，或生活質(zhì)量改變(行動建議13)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對患者治療前后的情況及治療時間進(jìn)行記錄，若患者癥狀未在數(shù)周內(nèi)緩解，則應(yīng)再次進(jìn)行喉鏡檢查。該指南附有發(fā)聲障礙患者的診療流程圖(圖1)，串聯(lián)重要的診療建議，便于閱讀。

圖1 發(fā)聲障礙患者診治流程圖 ?示警癥狀:喘鳴(呼吸窘迫);頸部腫物;吸煙史;前頸部、顱腦或心胸手術(shù)史;近期插管;意外的體重減輕;伴隨吞咽困難或呼吸困難;伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如:神經(jīng)性構(gòu)音障礙)。

該指南對于國內(nèi)嗓音疾病患者的診療有一定的借鑒意義，13項行動建議中僅“嗓音治療”與“病史采集”兩部分為“強烈推薦”，反映了嗓音治療的重要性。嗓音治療旨在通過改變發(fā)聲行為治療嗓音疾病，其本質(zhì)是行為治療。國內(nèi)嗓音醫(yī)學(xué)界近年正在開始形成手術(shù)治療、行為治療、藥物治療三種模式配合的治療體系，該體系的建立有利于我國嗓音醫(yī)學(xué)的臨床水平和診療規(guī)范與國際接軌。