非外傷性兒童急診顱腦CT檢查結(jié)果陽(yáng)性的臨床預(yù)測(cè)因子

吳建滿，黃宏彪，何慕真，范秋玲，林列興，馬明平

1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省立醫(yī)院放射科，福建福州 350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省立醫(yī)院兒科，福建福州 350001； *通訊作者 吳建滿 249961548@qq.com

CT檢查越來越廣泛地應(yīng)用于急診患者，其輻射問題也備受關(guān)注，尤其是對(duì)于兒童。由于兒童的身體組織較成人對(duì)射線更加敏感，并且兒童有更長(zhǎng)的生存時(shí)間及接觸射線的機(jī)會(huì)，其累計(jì)電離輻射致癌風(fēng)險(xiǎn)更大[1-4]，因此，需要規(guī)范兒童急診CT檢查的使用。顱腦CT是兒童急診最主要的檢查項(xiàng)目，檢查原因分為顱腦外傷及非顱腦外傷。非顱腦外傷原因主要包括抽搐、頭痛、發(fā)熱、頭暈、嘔吐等癥狀。表現(xiàn)為抽搐、頭痛、暈厥等癥狀的兒童急診顱腦CT結(jié)果陽(yáng)性率均很低，約為10%～20%，甚至為0[5-10]，提示需進(jìn)一步規(guī)范兒童急診顱腦CT的使用。尋找急診顱腦CT結(jié)果陽(yáng)性的臨床預(yù)測(cè)因子有助于臨床醫(yī)師更加有選擇性地使用顱腦CT檢查，以減少急診兒童電離輻射損傷。目前這方面的研究較少，而且研究對(duì)象主要是限于某一具體主訴，并未進(jìn)行總體分析，國(guó)內(nèi)亦鮮有報(bào)道。因此，本研究以所有因非顱腦外傷而接受急診顱腦CT檢查的兒童為研究對(duì)象，尋找急診顱腦CT結(jié)果陽(yáng)性的臨床預(yù)測(cè)因子。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)福建省立醫(yī)院倫理委員會(huì)同意、批準(zhǔn)。通過我院PACS系統(tǒng)，收集2015年1月1日—2017年12月31日就診于福建省立醫(yī)院急救中心、并接受顱腦 CT檢查的所有門診非顱腦外傷兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷就診；②就診時(shí)有已知顱內(nèi)病變或近期有顱腦手術(shù)、外傷等其他病史；③病史資料記錄缺失或記錄不清者。最終納入374例患兒，男230例，女144例；年齡0～14歲，平均（6.9±4.3）歲。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集患兒的年齡、性別、抽搐、頭痛、頭暈/眩暈/行走不穩(wěn)、暈厥、嘔吐、發(fā)熱、易發(fā)因素（如凝血功能異常、腦血管疾病史、惡性腫瘤病史、腦積水病史、缺血缺氧等[11-12]）、體格檢查異常（頭圍增大或前囟飽滿、顱神經(jīng)功能異常、肌力異常、肌張力異常、病理征陽(yáng)性）、意識(shí)障礙。

1.3 顱腦CT報(bào)告 ①所有患兒最初顱腦CT診斷均由我院取得規(guī)范培訓(xùn)證書的住院醫(yī)師或主治及以上醫(yī)師完成。②對(duì)于診斷結(jié)論不確定者，通過隨訪資料重新確定，仍不能確定者由2位高年資醫(yī)師重新閱片，討論后達(dá)成共識(shí)；其余通過可獲得的隨訪影像數(shù)據(jù)確定CT結(jié)果陽(yáng)性或陰性，對(duì)不可獲得的隨訪影像數(shù)據(jù)均采用最初的報(bào)告結(jié)論劃分CT結(jié)果陽(yáng)性和陰性。③顱腦CT結(jié)果陽(yáng)性定義為顱腦病變，如出血、病理性鈣化、腦實(shí)質(zhì)異常低密度、腫瘤、腦積水、硬膜下積液、腦畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料以表示；采用χ2檢驗(yàn)選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床因子，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.20；將這些因子帶入多因素Logistic回歸模型，分析顱腦CT結(jié)果陽(yáng)性的獨(dú)立臨床預(yù)測(cè)因子，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05；使用調(diào)整比值比（odds ratio，OR）描述相應(yīng)臨床因子與CT結(jié)果陽(yáng)性的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，并列出 95%CI；預(yù)測(cè)模型的評(píng)價(jià)使用 Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，并進(jìn)行Leave-one-out交叉驗(yàn)證；采用受試者工作特征（ROC）曲線計(jì)算曲線下面積及95%CI。

2 結(jié)果

2.1 顱腦 CT結(jié)果陽(yáng)性率、陽(yáng)性結(jié)果及其具體臨床因子構(gòu)成 374例急診患兒中，顱腦 CT結(jié)果陽(yáng)性29例，陽(yáng)性率為7.8%；顱腦CT結(jié)果陰性345例，陰性率為92.2%。29例顱腦CT結(jié)果陽(yáng)性病變構(gòu)成情況見表1；根據(jù)主訴分類，其對(duì)應(yīng)的具體臨床因子構(gòu)成情況見表2。

表1 29例顱腦CT檢查結(jié)果陽(yáng)性病變構(gòu)成情況（n=29）

2.2 非外傷性兒童急診顱腦 CT檢查各臨床因子的檢查頻數(shù)分布 374例接受顱腦CT檢查的非顱腦外傷急診兒童中，主要檢查原因?yàn)轭^痛、抽搐，且兩者CT結(jié)果陽(yáng)性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.387，P=0.239）。臨床因子為頭暈、眩暈或行走不穩(wěn)及暈厥的顱腦CT結(jié)果陽(yáng)性率為0。除年齡外，10個(gè)臨床因子的頻數(shù)分布見表3。

2.3 單因素及多因素Logistic回歸分析結(jié)果 除年齡外，將上述10個(gè)臨床因子分別進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示性別、抽搐、頭痛、頭暈、眩暈或行走不穩(wěn)、暈厥、嘔吐、發(fā)熱差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；易發(fā)因素、體格檢查異常和意識(shí)障礙差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

將年齡、易發(fā)因素、體格檢查異常和意識(shí)障礙這4個(gè)臨床因子納入二分類多因素Logistic回歸方程，結(jié)果顯示易發(fā)因素、體格檢查異常和意識(shí)障礙是獨(dú)立臨床預(yù)測(cè)因子，其中易發(fā)因素、意識(shí)障礙與CT結(jié)果陽(yáng)性的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度很高（表4）。該Logistic模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.20，P<0.001），模型校準(zhǔn)度良好（Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，χ2=7.01，P=0.536），ROC曲線下面積為 0.684（95%CI0.569～0.799），模型區(qū)分度一般；Leave-one-out交叉驗(yàn)證后顯示模型總的正確區(qū)分百分比為87.4%，敏感度為37.9%，特異度為91.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為27.5%，陰性預(yù)測(cè)值為94.6%。

表2 根據(jù)主訴分類，29例顱腦CT結(jié)果陽(yáng)性患者對(duì)應(yīng)的具體臨床因子構(gòu)成情況（n=29）

表3 非外傷性兒童急診顱腦CT檢查各臨床因子的檢查

表4 多因素Logistic回歸分析顱腦CT檢查結(jié)果陽(yáng)性的臨

3 討論

3.1 顱腦 CT檢查對(duì)非顱腦外傷急診兒童的評(píng)估價(jià)值 顱腦CT檢查對(duì)于非顱腦外傷急診兒童的評(píng)估價(jià)值整體有限。既往研究顯示，以頭痛為主訴的兒童急診顱腦CT（或包括MRI）結(jié)果陽(yáng)性率為3.6%～40%，大部分為10%～20%[5-7,11-13]，本研究中為6.0%；以抽搐為主訴的兒童急診顱腦CT（或包括MRI）結(jié)果陽(yáng)性率為12.5%～17%[8-14]，本研究中為9.6%；以暈厥為主訴的兒童急診顱腦 CT陽(yáng)性率極低，約為0～3.8%[9,10,15]；同時(shí)，上述研究所得CT陽(yáng)性結(jié)果并不能用于解釋暈厥癥狀。在一定程度上，上述研究中顱腦CT對(duì)急診暈厥患兒的陽(yáng)性率均為0，本組結(jié)果也為0。目前非顱腦外傷兒童急診顱腦CT檢查總體陽(yáng)性率報(bào)道不一，但成人僅為13.8%左右[16]。本研究結(jié)果顯示，374例接受顱腦CT檢查的急診非顱腦外傷兒童中，僅29例陽(yáng)性，陽(yáng)性率為7.8%。因此，選擇性地對(duì)急診非顱腦外傷兒童進(jìn)行顱腦CT檢查，將顯著減少兒童的電離輻射傷害。

3.2 顱腦 CT檢查結(jié)果陽(yáng)性的臨床預(yù)測(cè)因子 本研究結(jié)果顯示，易發(fā)因素、體格檢查異常和意識(shí)障礙是非顱腦外傷兒童急診顱腦CT檢查結(jié)果陽(yáng)性的獨(dú)立臨床預(yù)測(cè)因子，與既往研究結(jié)果一致。

易發(fā)因素是非顱腦外傷急診兒童及成人顱腦 CT結(jié)果異常的相關(guān)因子。Sharma等[14]采用回顧性、遞歸分析方法發(fā)現(xiàn)，在接受顱腦CT（或包括MRI）檢查的475例急診無發(fā)熱抽搐兒童中，易發(fā)因素是第一節(jié)點(diǎn)，即62例具有易發(fā)因素的患兒顱腦CT或MRI檢查總陽(yáng)性率（24%）明顯高于其余413例（5.6%）。Wang等[16]通過大樣本（1926/3967例）分析非顱腦外傷急診成人顱腦CT結(jié)果異常的臨床預(yù)測(cè)因子，發(fā)現(xiàn)凝血功能異常及惡性腫瘤病史是獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與本研究結(jié)果更接近，本組6例易發(fā)因素中，凝血功能異常及惡性腫瘤病史共 4例，其中 3例CT結(jié)果為陽(yáng)性，提示急診醫(yī)師在接診非顱腦外傷兒童時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問并記錄病史，尤其是凝血功能異常及惡性腫瘤病史，以便更有選擇性地使用顱腦CT檢查。

既往研究顯示，顱腦CT（或MRI）結(jié)果異常的頭痛或抽搐急診患兒多伴有體格檢查異常發(fā)現(xiàn)[7-10,17-19]，故此類患兒需行顱腦CT檢查。Ramirez-Lassepas等[17]研究顯示，神經(jīng)功能方面體格檢查異常對(duì)顱腦 CT或MRI結(jié)果異常的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值約為39%；Ahmed等[18]報(bào)道在不伴有神經(jīng)功能方面體格檢查異常的頭痛患兒中，僅約0.4%的患兒存在顱腦CT或MRI結(jié)果異常。盡管暈厥兒童急診顱腦 CT檢查結(jié)果陽(yáng)性率極低，但部分學(xué)者仍建議對(duì)伴有神經(jīng)功能方面體格檢查異常的患兒進(jìn)行顱腦CT檢查[9,10,15]。

顱腦 CT對(duì)伴有意識(shí)障礙的急診兒童非常重要，它可以幫助急診醫(yī)師迅速明確或排除腦炎、腫瘤、腦血管疾病等嚴(yán)重顱內(nèi)病變，尤其是病史不明確時(shí)。Brna等[20]研究顯示，視乳頭神經(jīng)水腫、癱瘓、意識(shí)障礙是顱腦存在嚴(yán)重病變顯著相關(guān)的臨床因子；Wang等[16]研究顯示意識(shí)障礙是成人非顱腦外傷急診顱腦CT檢查陽(yáng)性結(jié)果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子之一。本研究14例伴有意識(shí)障礙的患兒中，顱腦CT陽(yáng)性率為42.9%（6/14），其中5例是嚴(yán)重顱腦病變，包括腦炎2例、出血2例、腫瘤1例。

盡管頭痛、抽搐是非顱腦外傷兒童急診顱腦 CT檢查的主要原因[1,4]，但并非獨(dú)立的臨床預(yù)測(cè)因子。急診顱腦CT檢查僅對(duì)頭痛、抽搐合并易發(fā)因素或體格檢查異常的患兒比較有價(jià)值。對(duì)于以頭暈、眩暈或行走不穩(wěn)為主訴，主要懷疑后顱窩病變的急診兒童，以及伴有發(fā)熱、嘔吐懷疑顱內(nèi)感染、腫瘤或其他病變的急診兒童，急診顱腦CT檢查的價(jià)值有限。針對(duì)這部分急診兒童，需要強(qiáng)調(diào)權(quán)衡利弊及加強(qiáng)醫(yī)患溝通，盡量控制顱腦CT檢查，減少不必要的損傷。

3.3 本研究的局限性 ①本研究為單中心回顧性分析，研究對(duì)象不包括未接受顱腦CT檢查的患兒；②某些癥狀程度可能需要進(jìn)一步細(xì)分，如對(duì)頭痛嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，這主要限制于很多兒童無法正確表述，本研究并未對(duì)其進(jìn)行分級(jí)。本研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型敏感度偏低，可能與實(shí)用數(shù)據(jù)的非平衡性（大部分為陽(yáng)性數(shù)據(jù)）、部分因子細(xì)化不夠有關(guān)。今后需進(jìn)行多中心、精細(xì)化及大樣本研究，以更加精確、全面地尋找預(yù)測(cè)因子，建立高效能的模型。

總之，易發(fā)因素、體格檢查異常和意識(shí)障礙是非顱腦外傷兒童急診顱腦CT檢查結(jié)果陽(yáng)性的獨(dú)立臨床預(yù)測(cè)因子，此類患兒有必要行顱腦CT檢查；對(duì)于其他臨床因子，顱腦CT檢查應(yīng)該盡量減少，更詳細(xì)的病史詢問及體格檢查將有助于更有選擇性地使用顱腦CT，有效減少兒童的電離輻射傷害。