后路切開復(fù)位椎弓根螺釘固定并自體椎板狀髂骨塊植骨融合治療胸腰段椎體爆裂性骨折的療效

肖輝 朱長寶 陳操 王建元 陸永江 王成龍 謝玉慧 劉華

（新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路臨床部骨科，烏魯木齊830013）

在脊柱骨折損傷中，作為移行處的胸腰段椎體骨折發(fā)生率是最高的，其中15%～20%的患者合并神經(jīng)功能損傷[1]。對于合并神經(jīng)功能損傷的患者，尤其是神經(jīng)功能不全損傷的患者，手術(shù)能有效重建脊柱的穩(wěn)定性，緩解疼痛并為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[2]。手術(shù)治療的主要目的是為椎管和神經(jīng)根減壓，重建脊柱穩(wěn)定性，糾正和預(yù)防外傷后脊柱后凸畸形，并為傷椎提供長期穩(wěn)定性，為患者早期功能鍛煉，盡早恢復(fù)正常工作、生活提供條件。對于胸腰段椎體嚴(yán)重爆裂性骨折且存在脊髓神經(jīng)壓迫伴神經(jīng)功能損傷的患者，需行手術(shù)減壓并重建脊柱穩(wěn)定性[3]。但椎板切除減壓進(jìn)一步降低了脊柱的穩(wěn)定性，椎弓根螺釘承受較大應(yīng)力易出現(xiàn)斷釘斷棒、椎體復(fù)位高度丟失、后凸畸形加重等并發(fā)癥，且可能出現(xiàn)椎管后方軟組織瘢痕增生粘連壓迫硬膜，導(dǎo)致椎管再發(fā)狹窄。本研究擬探討后路椎板切除減壓椎弓根釘內(nèi)固定加取髂骨重建椎板治療胸腰段椎體爆裂性骨折伴神經(jīng)功能損傷患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2012年1月至2016年12月間新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路臨床部收治的胸腰段椎體爆裂性骨折伴神經(jīng)功能損傷的患者43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：單節(jié)段胸腰段椎體爆裂性骨折，存在神經(jīng)功能損傷，年齡16～60歲，致傷因素為高能損傷（墜落傷、車禍傷、重物砸傷）。排除標(biāo)準(zhǔn)：無神經(jīng)功能損傷、骨質(zhì)疏松性椎體骨折，創(chuàng)傷性椎體滑脫、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)、術(shù)后隨訪資料不完整的患者。43例患者中男29例，女14例，年齡16～58歲，平均（37.9±10.8）歲。損傷節(jié)段：T11 7例，T12 19例，L1 10例，L2 7例。致傷因素：高處墜落傷27例，車禍傷12例，重物砸傷4例。術(shù)前神經(jīng)功能美國脊柱損傷協(xié)會（American Spinal Injury Association,ASIA）分級：A級3例，B級4例，C級10例，D級26例。術(shù)前胸腰段疼痛視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）為1～9分，平均（5.9±1.9）分。所有患者術(shù)前均行X線、CT和MRI檢查，同時均行后路椎板切除減壓+椎弓根釘內(nèi)固定+取髂骨重建椎板植骨融合術(shù)，手術(shù)時間為傷后2～16 d，平均（6.4±3.2）d。

1.2 手術(shù)治療方法

患者氣管插管全身麻醉后，取俯臥位。C型臂X線機(jī)定位傷椎，以傷椎為中心，后正中入路，逐層切開顯露。常規(guī)方法在傷椎及上下正常椎體椎弓根內(nèi)置入椎弓根螺釘，將預(yù)彎的連接棒與兩端螺釘連接后，適度撐開矯正后凸畸形，撐開的度數(shù)以術(shù)中透視為宜。以咬骨鉗或磨鉆切除傷椎椎板，行椎管減壓。減壓后，在神經(jīng)剝離子保護(hù)下，探查椎管前方，如有凸向椎管骨塊，用“L”型打擊器緩慢置于硬膜囊前方，小心錘擊使骨塊復(fù)位，徹底解除對硬膜囊的壓迫。探查骨塊復(fù)位情況、硬膜囊及神經(jīng)根松緊度，并結(jié)合透視確認(rèn)器械位置及骨塊復(fù)位情況。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)存在硬膜囊破損，予以修補(bǔ)。自髂后上棘切取合適大小的髂骨塊，修剪成椎板形狀。切除傷椎鄰近椎體的椎板皮質(zhì)骨，形成植骨床，將修剪后的髂骨塊植于其間，將減壓骨塊植于重建椎板周圍，植骨后安放橫連接。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素治療48 h，常規(guī)予以脫水劑治療5 d。術(shù)后10～12 d拆線，佩戴胸腰段支具進(jìn)行訓(xùn)練。術(shù)后12～18個月取出內(nèi)固定物。

1.3 隨訪及評價指標(biāo)

所有患者術(shù)后定期門診隨訪，并行X線及CT檢查。記錄患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后12個月腰胸段疼痛VAS評分、傷椎椎體前緣高度與正常高度的比值、Cobb角以及術(shù)前、術(shù)后6個月椎管占位率；觀察術(shù)后12個月時患者內(nèi)固定失效及植骨融合情況以及神經(jīng)功能。根據(jù)CT軸位像測量椎管正中矢狀徑，椎管占位率=1-傷椎椎管正中矢狀徑/[（上位椎椎管正中矢狀徑+下位椎椎管正中矢狀徑）/2][4]。傷椎椎體前緣高度與正常高度的比值=傷椎椎體前緣高度/[（上位椎椎體前緣高度+下位椎椎體前緣高度）/2] 。采用Kuklo等[5]提出的方法測量Cobb角，即測量傷椎上位椎體的上終板與傷椎下位椎體的下終板的垂線交角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。腰胸段疼痛VAS評分、椎管占位率、傷椎椎體前緣高度與正常高度的比值及Cobb角經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以±s表示。采用單因素方差分析比較患者術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后12個月腰胸段疼痛VAS評分、傷椎椎體前緣高度與正常高度的比值、Cobb角差異，進(jìn)一步組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；采用配對樣本t檢驗(yàn)比較患者術(shù)前與術(shù)后6個月椎管占位率差異；采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較患者術(shù)前與術(shù)后12個月神經(jīng)功能ASIA分級差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)一般情況

所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間為85～150min，平均（117.5±19.2）min，術(shù)中出血量為50～300 ml，平均（130.5±57.5）ml。術(shù)后6個月隨訪時可見植骨全部融合。

2.2 術(shù)后患者胸腰段疼痛感、椎管占位率改善情況

術(shù)后1、12個月患者胸腰段疼痛VAS評分均低于術(shù)前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后1個月與術(shù)后12個月患者胸腰段疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。術(shù)后6個月患者椎管占位率小于術(shù)前[（12.0±7.4）%vs（47.0±9.3）%] ，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=20.066，P＜0.05）。

表1手術(shù)前后患者胸腰段疼痛感、傷椎椎體前緣高度與正常高度的比值及Cobb角比較（±s）

表1手術(shù)前后患者胸腰段疼痛感、傷椎椎體前緣高度與正常高度的比值及Cobb角比較（±s）

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）

例數(shù)43 43 43傷椎椎體前緣高度與正常高度的比值（%）52.2±15.9 97.7±3.5a 97.2±3.7a 317.093＜0.001時間術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后12個月F值P值VAS評分（分）5.9±1.9 1.3±0.9a 0.8±0.7a 210.909＜0.001 Cobb角（°）22.5±5.5 6.9±3.0a 7.8±3.1a 203.538＜0.001

2.3 術(shù)后患者傷椎椎體前緣高度與正常高度的比值及Cobb角改善情況

術(shù)后1、12個月患者傷椎椎體前緣高度與正常高度的比值均高于術(shù)前，Cobb角均小于術(shù)前，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后1個月與術(shù)后12個月患者傷椎椎體前緣高度與正常高度的比值、Cobb角差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.4 術(shù)后患者神經(jīng)功能改善情況

術(shù)后12個月與術(shù)前患者神經(jīng)功能ASIA分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。術(shù)后12個月患者神經(jīng)功能明顯改善（表3），原有神經(jīng)癥狀均未加重，無一例患者出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀。

表2手術(shù)前后患者神經(jīng)功能ASIA分級比較（例）

表3術(shù)后12個月患者神經(jīng)功能改善情況（例）

2.5 術(shù)后患者并發(fā)癥情況

所有患者隨訪12～25個月，平均隨訪（17.0±4.0）個月。所有患者隨訪期間無內(nèi)固定松動、斷裂；無一例患者出現(xiàn)椎管再發(fā)狹窄；2例患者出現(xiàn)髂骨取骨區(qū)疼痛，給予對癥治療后患者癥狀緩解；1例患者出現(xiàn)臀上皮神經(jīng)損傷，予以神經(jīng)營養(yǎng)治療后患者癥狀得到改善。典型病例見圖1。

3 討論

胸腰段處于活動度很小的胸椎和活動性很好的腰椎連接處，其所受的應(yīng)力最大。同時，胸腰段處于胸椎后凸和腰椎前凸2個生理彎曲交匯之處，是脊柱生物力學(xué)的一個轉(zhuǎn)折點(diǎn)，因此其骨折發(fā)生率較高，約50%的胸腰椎骨折發(fā)生于此[6]，15%～20%的骨折患者合并神經(jīng)功能損傷。對于合并嚴(yán)重畸形或神經(jīng)功能損傷的患者往往需要手術(shù)干預(yù)[7]。

當(dāng)前胸腰段椎體骨折手術(shù)治療入路主要包括后路、前路、前后聯(lián)合入路[8]。減壓手術(shù)的實(shí)施依賴于患者自身選擇和手術(shù)醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)。前路手術(shù)可以直視下減壓，減壓徹底，并能很好地實(shí)現(xiàn)椎體重建和固定，減壓效果可靠。但前路手術(shù)創(chuàng)傷較大，技術(shù)操作難度大，并可能損傷內(nèi)臟臟器和大血管，造成嚴(yán)重不良后果[9,10]。研究發(fā)現(xiàn)，后路減壓并行椎弓根釘內(nèi)固定較前路同樣有效，但手術(shù)時間更短、出血更少，且功能恢復(fù)結(jié)果相似[11,12]。但椎體骨折單純行后路鄰近節(jié)段椎弓根釘固定而無椎體重建，9%～54%的可能將出現(xiàn)內(nèi)固定失敗或椎體復(fù)位高度丟失[13]。因椎體為松質(zhì)骨，復(fù)位后骨強(qiáng)度恢復(fù)需要較長時間，后路減壓由于椎板被切除，后柱支持穩(wěn)定功能明顯減弱，在患者活動后椎體復(fù)位逐漸丟失，出現(xiàn)后凸畸形加重、腰背部疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脊髓損傷癥狀加重、椎弓釘斷裂、硬膜外粘連、椎管狹窄等并發(fā)癥。為避免術(shù)后醫(yī)源性失穩(wěn)，保持椎板切除后脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)中常采用不同的方法進(jìn)行植骨融合。

目前后路椎弓根釘固定結(jié)合后外側(cè)植骨融合已被認(rèn)為是爆裂性骨折治療的首選，后路手術(shù)能有效避免前路減壓的相關(guān)并發(fā)癥，但后外側(cè)植骨需要顯露橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，造成后外側(cè)軟組織損傷和附件結(jié)構(gòu)損傷，相應(yīng)地手術(shù)時間更長且失血更多[14]。研究發(fā)現(xiàn)后路椎板間植骨融合較后外側(cè)植骨融合有著相似的治療效果，但對椎間小關(guān)節(jié)及椎旁肌肉的影響更小，手術(shù)時間更短且失血更少，并可能有著更低的內(nèi)固定失效率[15]。

本研究回顧性分析了43例胸腰段椎體爆裂性骨折合并神經(jīng)功能損傷并行手術(shù)治療的患者的資料，發(fā)現(xiàn)致傷因素以高處墜落傷和車禍外傷為主，累及椎體主要為T12與L1椎體，與既往研究報道相似[16]。所有43例患者經(jīng)手術(shù)治療后，患者疼痛癥狀、術(shù)后椎管面積、傷椎高度、Cobb角及神經(jīng)功能均得到明顯改善。術(shù)后隨訪所有患者植骨均獲得融合，無一例患者出現(xiàn)斷釘、斷棒，且術(shù)后12個月隨訪時，傷椎高度及Cobb角與術(shù)后1個月比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。取自體髂骨重造椎板恢復(fù)椎管完整性，在重造椎板融合后，能有效保持脊柱后柱穩(wěn)定性，使骨折椎體和上下位椎體的椎板融合為一個整體擔(dān)負(fù)脊柱的負(fù)重功能，從而減少椎弓釘斷裂、內(nèi)固定松動、椎體復(fù)位丟失、后凸畸形加重及椎管再發(fā)狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1患者，女，20歲，高處墜落傷，L2椎體骨折伴不全癱

本課題組認(rèn)為取髂骨重建椎板存在以下優(yōu)點(diǎn)：①利用后路椎板重建將傷椎及上、下位椎體3個運(yùn)動單元融合成1個運(yùn)動單元，通過重建后柱有效傳導(dǎo)應(yīng)力，減少傷椎應(yīng)力，維持椎體復(fù)位效果，避免前中柱受壓和復(fù)位椎體受壓變形，避免后凸及脊髓受壓。②髂骨供骨量及面積大，對多節(jié)段椎體減壓均可重建椎板。③髂骨為自體骨，可避免異體骨及人造骨排異，融合率高。④重建椎管，可有效防止脊髓再次受壓損傷，避免繼發(fā)性椎管狹窄和脊髓損傷。

但取髂骨重建椎板同時也存在延長手術(shù)時間、增加術(shù)中出血、髂腹下神經(jīng)損傷、臀上皮神經(jīng)損傷及術(shù)后供骨區(qū)疼痛等不足。本組43例患者取髂骨重建椎板治療，無一例患者出現(xiàn)髂部血腫；2例患者出現(xiàn)供骨區(qū)疼痛，給予對癥治療后患者癥狀緩解；1例患者出現(xiàn)臀上皮神經(jīng)損傷，予以神經(jīng)營養(yǎng)治療后患者癥狀得到改善。

綜上所述，取髂骨重建椎板能有效改善患者疼痛癥狀、椎管狹窄程度，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，同時可減少術(shù)后椎體高度丟失及再發(fā)后凸畸形，避免繼發(fā)椎管狹窄壓迫脊髓導(dǎo)致神經(jīng)功能損害，是一種治療胸腰段椎體骨折的有效方法。