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      SuperPATH入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與加速康復(fù)

      2019-07-23 06:18:44孫茂淋何銳張穎郭林陳光興楊柳
      關(guān)鍵詞:髖臼假體入路

      孫茂淋 何銳 張穎 郭林 陳光興 楊柳

      (陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心,重慶400038)

      隨著人口老齡化進(jìn)程的加快和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)的不斷發(fā)展,THA手術(shù)量呈明顯上升趨勢,成功率顯著增加,越來越成為一種常規(guī)的手術(shù)方式。早期的假體設(shè)計及手術(shù)方式造成術(shù)后并發(fā)癥較多,這促使人們持續(xù)思考和不斷改進(jìn),繼而發(fā)明了許多不同入路的THA技術(shù)。手術(shù)技術(shù)的提高優(yōu)化了整個治療流程,實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)傷更小、住院時間更短、康復(fù)更加迅速的早期目標(biāo)。對于罹患髖關(guān)節(jié)疾病的患者來說,THA不僅能夠消除患者的疼痛癥狀、增加術(shù)后關(guān)節(jié)活動度、恢復(fù)正常行走功能,還能重建髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,提高患者的生活質(zhì)量[1,2]。傳統(tǒng)后外側(cè)入路THA需要切斷部分外旋肌,破壞了原有解剖結(jié)構(gòu),出現(xiàn)術(shù)中失血較多、術(shù)后引流量較大、患肢功能恢復(fù)較慢以及假體脫位率較高等問題[3]。隨著手術(shù)技術(shù)和假體設(shè)計朝著微創(chuàng)及加速康復(fù)目標(biāo)的不斷前進(jìn),THA發(fā)展為日間手術(shù)將成為可能。

      微創(chuàng)意味著更加準(zhǔn)確的切口選擇、更加精準(zhǔn)的手術(shù)操作、更少的組織切開與牽拉損傷、更小的創(chuàng)傷打擊、更安全的手術(shù)過程[4];加速康復(fù)意味著術(shù)后短時間內(nèi)即可恢復(fù)正常的行走功能,減少術(shù)后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。這兩個觀點(diǎn)越來越成為骨科醫(yī)師不斷追求的目標(biāo),如Richard報道的前外側(cè)雙切口微創(chuàng)入路以及由Smith Peterson入路演化而來的直接前方微創(chuàng)入路(direct anterior approach,DAA)均在臨床上獲得了成功。這些技術(shù)的核心觀點(diǎn)是盡量減少對術(shù)區(qū)軟組織的顯露與剝離,通過肌肉及韌帶間隙完成手術(shù),目的是進(jìn)一步改良傳統(tǒng)的后外側(cè)入路,減少相關(guān)并發(fā)癥,最終實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)[5]。2008年SuperPATH(supercapsular percutaneously-assisted total hip)入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的問世再一次掀起微創(chuàng)及加速康復(fù)的熱潮。

      1 發(fā)展歷史

      SuperPATH技術(shù)的含義是保留前后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌群,經(jīng)皮穿刺輔助下的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。該技術(shù)由美國亞利桑那州鳳凰城圣路加醫(yī)學(xué)中心James Chow博士首創(chuàng)并運(yùn)用于臨床[6],于2013年引入中國。從歷史發(fā)展來看,該技術(shù)是兩項(xiàng)微創(chuàng)后外側(cè)入路技術(shù)的完美結(jié)合。2003年,新英格蘭Baptist醫(yī)院的Stephen Murphy發(fā)明SuperCAP技術(shù)(superior capsulotomy),即經(jīng)皮管道處理髖臼側(cè):從髖臼頂部切開關(guān)節(jié)囊,逐步暴露髖臼,目的是保留完整的前后方關(guān)節(jié)囊,不脫位髖關(guān)節(jié)及保護(hù)髖周軟組織,維持術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定。明顯降低因過度牽拉、旋轉(zhuǎn)、扭曲導(dǎo)致下肢靜脈血栓的發(fā)生率。但由于髖臼側(cè)暴露有限,使用該技術(shù)安裝髖臼側(cè)假體的難度很大[6];2004年,洛杉磯Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心的Brad Penenberg發(fā)明PATH微創(chuàng)后入路(percutaneously assisted total hip,PATH),即經(jīng)皮穿刺輔助全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。該技術(shù)通過經(jīng)皮穿刺輔助的方法解決了髖臼側(cè)假體的安裝難題,不足之處在于仍需切斷梨狀肌,難以保證前后方關(guān)節(jié)囊的完整性[7]。由于這兩項(xiàng)技術(shù)均存在短板,因此二者在臨床上均未得到廣泛的應(yīng)用與推廣。SuperPATH技術(shù)吸取了上述兩種微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢并加以創(chuàng)新,此技術(shù)一經(jīng)問世就得到了眾多關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的青睞[8]。該技術(shù)鈍性分離臀小肌和梨狀肌并通過其間隙進(jìn)入,極大的保護(hù)了周圍的軟組織和血管神經(jīng),保留了完整的前后方關(guān)節(jié)囊,解決了髖臼假體安裝困難的問題,同時也減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。其早期取得了滿意的療效,但該項(xiàng)技術(shù)開展時間較短,其中遠(yuǎn)期療效尚不明確。

      2 技術(shù)核心

      2.1 SuperPATH技術(shù)在股骨側(cè)手術(shù)技巧

      來源于SuperCAP微創(chuàng)后外側(cè)入路技術(shù),其技術(shù)核心包括:①在手術(shù)過程中避免對患肢過度牽拉、旋轉(zhuǎn)、扭曲,全程不脫位髖關(guān)節(jié),保持自然屈髖體位;②手術(shù)切口較小,以大轉(zhuǎn)子為參考,沿股骨解剖軸向近端切開6~8 cm;③鈍性分離臀小肌和梨狀肌間隙,暴露髖關(guān)節(jié)頂部關(guān)節(jié)囊;④在冠狀位切開頂部關(guān)節(jié)囊,全程保留完整的前后方關(guān)節(jié)囊;⑤在股骨梨狀窩處進(jìn)行擴(kuò)髓,股骨髓腔磨銼過程中需保持髖關(guān)節(jié)不脫位,無需鋸斷股骨頸及取出股骨頭,有利于通過原始解剖結(jié)構(gòu)判斷股骨前傾角[10];⑥無需切斷梨狀肌,對梨狀肌止點(diǎn)進(jìn)行妥善保護(hù);⑦對于髓腔試模擊入的深度,依靠試模肩部至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)之間的距離進(jìn)行判斷。利用術(shù)前骨盆平片,包含股骨中上段,進(jìn)行精準(zhǔn)個體化模板測量對手術(shù)開展有重要臨床指導(dǎo)意義。

      2.2 SuperPATH技術(shù)在髖臼側(cè)的手術(shù)技巧

      來源于PATH微創(chuàng)后外側(cè)入路技術(shù),其技術(shù)核心包括:①經(jīng)皮建立輔助通道,鈍性分離臀大肌,保持周圍軟組織結(jié)構(gòu)完整,穿刺通過短外旋肌層和后方關(guān)節(jié)囊[11];②將連接桿穿過建立好的輔助通道,首先使用髖臼挫進(jìn)行患側(cè)髖臼打磨,磨挫完畢后選擇型號合適的髖臼杯在髖臼內(nèi)完成組配,從而實(shí)現(xiàn)假體安裝及螺釘擰入[12];③由于該技術(shù)在不脫位髖關(guān)節(jié)的前提下進(jìn)行,受操作空間的限制,為保證手術(shù)的順利進(jìn)行,手術(shù)過程中需要主刀醫(yī)師與助手密切配合。助手通過對患肢外展、屈伸等手段增加術(shù)中的操作空間,擴(kuò)大手術(shù)視野,從而讓手術(shù)器械更易達(dá)到操作區(qū)域[13]。

      3 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

      3.1 手術(shù)適應(yīng)證

      與常規(guī)后外側(cè)入路相比,SuperPATH技術(shù)適應(yīng)證相對較窄[14]。根據(jù)以往文獻(xiàn)報道,總結(jié)手術(shù)適應(yīng)證如下[15,16]:①髖關(guān)節(jié)無嚴(yán)重畸形、無活動性感染;②髖臼周圍軟組織無粘連,解剖結(jié)構(gòu)清晰[17];③初次THA患者,無髖部手術(shù)史;④發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Crowe分型Ⅰ、Ⅱ型;⑤體質(zhì)指數(shù)<35 kg/㎡;⑥有快速出院意向;⑦股骨頸骨折Garden分型Ⅰ型;⑧生命體征平穩(wěn)、無嚴(yán)重心肺疾患、凝血功能正常。

      3.2 手術(shù)禁忌證

      ①骨質(zhì)嚴(yán)重破壞:活動性感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核等;②髖關(guān)節(jié)融合、嚴(yán)重強(qiáng)直畸形:強(qiáng)直性脊柱炎[18];③發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Crowe分型Ⅲ、Ⅳ型;④體質(zhì)指數(shù)≥35 kg/㎡;⑤有髖部手術(shù)史;⑥髖關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連;⑦髖臼表淺,無良好的骨結(jié)構(gòu)包容患者[19];⑧股骨頸骨折Garden分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型[20](股骨頸骨折患者由于缺乏正常股骨頸骨性結(jié)構(gòu)支撐,導(dǎo)致術(shù)中拉鉤放置困難,不利于髖臼顯露;骨折導(dǎo)致股骨近端發(fā)生移位或股骨近端固定不良,使術(shù)中通過股骨梨狀窩進(jìn)行原位擴(kuò)髓的困難增加;正常股骨解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞,導(dǎo)致原始前傾角及偏心距術(shù)中參考價值降低);⑨生命體征差、有嚴(yán)重心肺疾患、凝血功能異常。

      4 手術(shù)步驟

      ①自大轉(zhuǎn)子頂端沿股骨解剖軸向近端做一長度為6~8㎝的切口,鈍性分離臀大肌并顯露臀中??;②牽開臀中肌,顯示臀小肌及梨狀肌,從二者肌肉間隙進(jìn)行鈍性分離,顯露關(guān)節(jié)囊(圖1A、B);③沿股骨頸縱向切開關(guān)節(jié)囊顯露股骨頸鞍部,用鉸刀經(jīng)轉(zhuǎn)子窩打開髓腔并擴(kuò)大開口,進(jìn)行髓腔成形(圖1C~F);④去除手柄,沿髓腔銼頂端截骨并取出股骨頭(圖1G、H);⑤清理髖臼盂唇,安裝髖臼導(dǎo)向器,臨近股骨后方經(jīng)皮放置套管及套針,直視下插入髖臼;⑥取出套管及套針并將連接桿與髖臼銼連接,進(jìn)行髖臼打磨(圖1 I、J);⑦在髖臼側(cè)植入合適的髖臼杯,螺釘固定后安裝髖臼內(nèi)襯(圖1K、L);⑧安裝股骨假體試模、股骨頭假體試模并復(fù)位;⑨測量肢體長度、測試關(guān)節(jié)活動度、評估關(guān)節(jié)穩(wěn)定性;⑩拆除試模,安裝股骨及股骨頭假體,再次復(fù)位(圖1M、N)。

      5 術(shù)后療效及加速康復(fù)

      采用SuperPATH技術(shù)進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠讓患者實(shí)現(xiàn)加速康復(fù),且不增加術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率[21]。2015年,Wade Gofton等報道并統(tǒng)計了2013~2014年的479例患者運(yùn)用該技術(shù)進(jìn)行THA術(shù)后的數(shù)據(jù),其研究內(nèi)容包括:輸血率、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、出院狀態(tài)及因各種原因的再入院率。通過對來自3個臨床中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總及分析,結(jié)果顯示:輸血率為3.3%,住院時間僅為1.6 d,較傳統(tǒng)后外側(cè)入路平均減少1.4 d;再入院率為2.3%,而傳統(tǒng)后

      外側(cè)入路THA術(shù)后為4.2%;術(shù)后24 h VAS評分平均為2.4分,明顯低于傳統(tǒng)術(shù)式;91%左右的患者因術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)良好而選擇出院并返回家中進(jìn)行康復(fù),而通過傳統(tǒng)后外側(cè)入路THA術(shù)后能夠達(dá)到出院并返回家中進(jìn)行康復(fù)要求患者的比例僅為27.3%[22]。2015年,Jimmy等同樣報道了使用SuperPATH技術(shù)進(jìn)行THA的1004例患者術(shù)后臨床效果的相關(guān)數(shù)據(jù):平均切口長度僅為7.9 cm;平均手術(shù)時間僅為67.4 min;平均失血量為127.8 ml;60%以上的患者術(shù)后4 h開始下地負(fù)重行走;平均住院日僅為1.4 d,同時對330例初次接受該手術(shù)方式的患者進(jìn)行了為期3年隨訪,結(jié)果顯示9例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,其中僅1例出現(xiàn)脫位,且因外傷造成,療效均明顯優(yōu)于通過常規(guī)后外側(cè)入路進(jìn)行THA術(shù)后的患者[23]。以上數(shù)據(jù)說明,SuperPATH技術(shù)是真正的微創(chuàng)技術(shù),術(shù)后可以達(dá)到臨床加速康復(fù)的目的,滿足患者術(shù)后早期負(fù)重進(jìn)行功能鍛煉的需求,進(jìn)一步提高了患者的滿意度。

      6 術(shù)后并發(fā)癥及處理

      圖1 SuperPATH入路微創(chuàng)THA手術(shù)步驟

      SuperPATH技術(shù)可以減小傳統(tǒng)THA的手術(shù)創(chuàng)傷、減輕疼痛、實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)。但是該技術(shù)手術(shù)切口小,術(shù)野狹窄,需要一些特殊的器械及設(shè)備,術(shù)后難免會產(chǎn)生一定的并發(fā)癥,如:①操作空間狹小,髖臼側(cè)暴露不充分,術(shù)中髖臼杯定位不準(zhǔn)確,出現(xiàn)術(shù)后假體脫位[24];②術(shù)中使用組配式假體,該特殊類型假體存在一個股骨頸與股骨柄連接的金屬界面,該界面摩擦后可能產(chǎn)生少量金屬碎屑,這些碎屑導(dǎo)致假體周圍的骨質(zhì)溶解破壞,縮短了假體的使用年限,出現(xiàn)術(shù)后疼痛、假體松動等并發(fā)癥。Christie等[25]對175例采用組配式股骨柄假體置換的患者進(jìn)行了4~7年隨訪,發(fā)現(xiàn)有10例患者出現(xiàn)股骨側(cè)骨溶解,但與常規(guī)假體置換的患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;③Wilson等[26]

      報道組配式假體連接處可出現(xiàn)斷裂,導(dǎo)致翻修率增高。術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作、充分暴露髖臼、正確熟練使用特殊器械,最大程度降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。上述并發(fā)癥發(fā)生時,只能通過二次手術(shù)進(jìn)行翻修。需要對周圍軟組織瘢痕進(jìn)行松解并更換假體,但上述并發(fā)癥尚不明確,需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

      7 優(yōu)勢與不足

      7.1 SuperPATH技術(shù)的優(yōu)勢

      SuperPATH技術(shù)將SuperCap和PATH兩項(xiàng)技術(shù)完美的結(jié)合起來,既彌補(bǔ)了單一技術(shù)的不足,也將微創(chuàng)與加速康復(fù)理念進(jìn)一步深入。其優(yōu)勢包括:①不切斷任何外旋肌,通過鈍性分離臀小肌與梨狀肌并從肌肉間隙進(jìn)入,保持外旋肌群正常解剖關(guān)系及功能,使術(shù)后患肢功能得以快速恢復(fù)[27];②在冠狀位從關(guān)節(jié)囊頂部切開進(jìn)入,保留了完整的前后方關(guān)節(jié)囊,獲得關(guān)節(jié)周圍良好的前后穩(wěn)定性。術(shù)后假體脫位風(fēng)險降低,患者手術(shù)當(dāng)日即可完全負(fù)重進(jìn)行功能鍛煉[28];③手術(shù)切口不在髖關(guān)節(jié)活動的張力側(cè),術(shù)后早期即可獲得全范圍的髖關(guān)節(jié)活動度;④術(shù)中無需進(jìn)行髖關(guān)節(jié)脫位,下肢處于自然體位,避免下肢極度旋轉(zhuǎn)扭曲,大大降低了深靜脈血栓的發(fā)生率。

      7.2 SuperPATH技術(shù)的不足

      ①SuperPATH入路切口小,全程鈍性分離,不切斷任何肌肉和韌帶,導(dǎo)致手術(shù)視野不佳,加大了放置假體的難度[29];②組配式股骨柄假體可以出現(xiàn)組配連接部位的斷裂和脫位的情況,影響患者術(shù)后功能[30];③SuperPATH技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長[11]:該技術(shù)2014年引入中國,能夠開展此技術(shù)的醫(yī)院數(shù)量相對較少,對于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師來說,學(xué)習(xí)一種新手術(shù)方式需要一定時間,Rasuli指出在行50例患者手術(shù)后仍未達(dá)平臺期;④該技術(shù)手術(shù)適應(yīng)證較窄,醫(yī)師因操作陌生,特殊器械使用生疏、助手配合不默契等因素會導(dǎo)致初期手術(shù)時間延長[31],比傳統(tǒng)手術(shù)長約8.5 min。

      8 思考與展望

      微創(chuàng)手術(shù)的真正內(nèi)涵正在不斷充實(shí)完善,僅滿足小切口條件的手術(shù)并不是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)THA應(yīng)該滿足3個重要的核心理念:首先,通過微創(chuàng)手術(shù)實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)的方法是減少手術(shù)對全身、局部的創(chuàng)傷打擊,而不僅僅是靠縮短皮膚切口來實(shí)現(xiàn);其次,通過微創(chuàng)手術(shù)實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)的近期臨床結(jié)果在于降低術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率,而不僅是縮短住院時間;最后,微創(chuàng)手術(shù)實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)的遠(yuǎn)期臨床結(jié)果應(yīng)當(dāng)不低于傳統(tǒng)手術(shù)方式,同時不能降低術(shù)后假體的遠(yuǎn)期生存率。以降低假體遠(yuǎn)期生存率為前提而實(shí)現(xiàn)所謂的“微創(chuàng)”并不是真正意義上的微創(chuàng)技術(shù)[32-34]。因此,真正的微創(chuàng)技術(shù)是THA發(fā)展高度的標(biāo)志,更是加速康復(fù)的核心保證。SuperPATH技術(shù)真正實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)THA的“三個核心理念”,使微創(chuàng)與加速康復(fù)相得益彰。該技術(shù)對手術(shù)醫(yī)生要求高,需要熟練使用一些特殊的器械及設(shè)備,在開展該手術(shù)之前需要學(xué)習(xí)相關(guān)解剖、進(jìn)行模擬手術(shù)、參加培訓(xùn)學(xué)習(xí),以減少并發(fā)癥、提高生存率。

      如今術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)突飛猛進(jìn),這將會使微創(chuàng)THA手術(shù)獲得更高的發(fā)展。未來,THA手術(shù)完全可能實(shí)現(xiàn)門診標(biāo)準(zhǔn)路徑化,成為一種常規(guī)的日間手術(shù)。術(shù)中微創(chuàng)及術(shù)后加速康復(fù)將進(jìn)一步提高患者的滿意度,不會使患者談及“換關(guān)節(jié)”而色變。同時,此技術(shù)是基于傳統(tǒng)后外側(cè)入路進(jìn)行的改良和創(chuàng)新。對于手術(shù)醫(yī)師來說,通過適量練習(xí)和規(guī)范操作,縮短學(xué)習(xí)曲線將成為可能。但是,SuperPATH技術(shù)并不意味著微創(chuàng)THA的終結(jié),雖然該技術(shù)在近期取得了十分滿意的臨床效果,但其中遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究。

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