臨床技能考核在臨床專碩招生復試的作用
——以福建醫(yī)科大學為例

莊小鵬，沈建箴，2，李捷翔，周曉惠，韓 露，林 春

(福建醫(yī)科大學 1.臨床技能教學中心，福建福州350122；2.附屬協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科，福建福州350001)

臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，臨床技能是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功，但在本科階段，部分醫(yī)學生把重心放在醫(yī)學理論的學習，忽視了臨床技能的培養(yǎng)。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約1/3的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位(以下簡稱臨床專碩)研究生在本科階段很少或偶爾進行獨立醫(yī)療操作[1]。研究生招生是人才選拔的第一關，要選拔出具有一定臨床能力基礎、具有培養(yǎng)潛力的合適的人才為社會服務，就要按照培養(yǎng)目標設立相應的考核辦法。為提高臨床專碩研究生的招生質(zhì)量，近年來部分醫(yī)學院校在研究生入學考試復試新增了臨床技能考核，但其發(fā)揮的作用很少報道。筆者結合我校近年研究生入學考試復試的改革，分析臨床技能考核在臨床專碩研究生入學考試復試的作用。

一、臨床專碩研究生招生復試存在的問題

臨床實踐能力培養(yǎng)是臨床專碩培養(yǎng)的核心環(huán)節(jié)，臨床專碩在招生考試時，應對考生的基本臨床技能實踐能力進行考核[2]。根據(jù)2006年3月教育部下發(fā)的《教育部關于加強碩士研究生招生復試工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，復試的主要方式為筆試(專業(yè)課測試)、實踐(實驗)能力考核和面試，但《指導意見》對實踐(實驗)能力考核的說明里僅要求“條件許可的單位應單獨組織進行”。為此，很多高等醫(yī)學院校碩士研究生招生主要以筆試和面試為主要形式，缺乏考察考生的臨床技能實踐能力，一些臨床實踐能力強的考生沒有機會表現(xiàn)優(yōu)勢，導致復試不能很好地達到考查目的。此外，部分學生甚至在大半個本科生涯中為考研做準備，不重視實踐能力培養(yǎng)，實習走過場，使得初試成績優(yōu)異而復試成績平平。因當前初試成績占總成績的50%～70%，考試錄取標準“以初試成績?yōu)橹?、以復試成績?yōu)檩o”，部分臨床實踐能力強而初試成績不突出的考生因此錯失接受繼續(xù)教育的機會，學校也因此錯失了一些優(yōu)秀的學生。

二、臨床專碩研究生招生復試增加臨床技能考核是主流趨勢

研究生招生考試復試形式單一，不利于對臨床專碩十分重要的臨床實踐能力的考查，不利于考查學生的綜合水平。此種復試方式把一些考試能力弱、實踐能力強的學生拒之門外，不利于發(fā)掘一些特別拔尖的人才[3]?；谏鲜鲈颍糠指咝樘岣哐芯可促|(zhì)量，采取了一些措施，如在國家規(guī)定范圍內(nèi)提高復試成績占總成績的權重。有學者甚至建議將初試定位為資格考試，其成績不帶入總成績，將考試錄取標準改為“以初試成績?yōu)檩o、以復試成績?yōu)橹鳌盵4]。復試作為選拔人才的重要考核手段，應強化考生在臨床實踐能力方面的考核，并采用科學的考查方式，針對考生的特點，確保生源質(zhì)量[5]。目前，已有部分醫(yī)學院校在復試時增加臨床技能考核，更加綜合地考查考生的能力。此項改革已得到了教育部的肯定，2015年9月教育部公布了《關于推進臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學及中醫(yī)專業(yè)學位碩士研究生考試招生改革的實施意見》(以下簡稱《實施意見》)，要求招生單位根據(jù)本單位辦學特色和專業(yè)特點，更加充分地發(fā)揮復試考核的作用，建立健全復試考核機制，綜合筆試、面試、實踐操作等多種方式，深入考查考生的職業(yè)素質(zhì)和臨床實踐技能，提高選拔質(zhì)量[6]。我校在《實施意見》公布之前就已實行復試模式的改革，在原有復試形式基礎上增加臨床技能考核，更加全面地考查考生的能力。經(jīng)過幾年的摸索，總結了一些經(jīng)驗，取得一定的成效。

三、臨床技能考核在臨床專碩研究生招生復試中的實踐分析

目前，高等醫(yī)學院校臨床專碩研究生招生臨床技能考核基本參考國家醫(yī)師資格臨床類別實踐技能考試的內(nèi)容，有的院?？己藘?nèi)容較多，包括病例分析、病史采集、體格檢查、輔助檢查判讀、臨床技能操作等，有的院校只考其中部分?？己诵问蕉嗖捎每陀^結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)進行。我校研究生招生復試改革主要是在專業(yè)課筆試和面試的基礎上增加了臨床技能考核，考核內(nèi)容為臨床技能操作，包括內(nèi)科操作(包括胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等)、外科操作(切開縫合、拆線換藥、導尿、穿脫手術衣戴手套等)及急救操作(單人徒手心肺復蘇等)。每名考生參加3個項目考核，急救操作為必考項目，另從內(nèi)科操作和外科操作各抽取一個項目參加考核?？己朔绞讲捎肙SCE進行，考核結果第1年僅供導師參考，后按25%的比例計入復試成績。

(一)不同年度考生的結果比較

參加我校2015-2017年研究生入學考試并進入復試參加臨床基本技能考核的考生分別有491、428、388人，應屆生比例分別占81.9%、80.6%、74.5%，本校生源考生比例分別為36.3%、47.2%、46.6%。外校生源考生主要來自國內(nèi)東部、中部的數(shù)十所高等院校，其中醫(yī)學類院校占一半以上，其余為綜合大學的醫(yī)學院/部?？忌R床技能成績明顯呈逐年提高的趨勢，且提高幅度較大(P<0.05，表1)。技能成績提高的原因可能是我校臨床專碩研究生招生復試改革增加了臨床技能考核，考生及相關院校、教學醫(yī)院重視對臨床技能培養(yǎng)。此外，考生臨床技能成績逐年遞增的結果表明，我校研究生的招生質(zhì)量逐年提升，這是對我校臨床專碩研究生招生方式改革的肯定，也為廣大高等醫(yī)學院校的研究生復試增加臨床技能考核提供一定的數(shù)據(jù)支持。

表1 不同年度考生基本信息及入學考試成績比較

a：χ2檢驗，b：Kruskal-Wallis H檢驗，*P<0.05

(二)應屆與非應屆考生的結果比較

既往常認為應屆生因理論考試方面準備充分而臨床實踐不足，整體表現(xiàn)為理論成績較佳；而非應屆生多在臨床工作，有較多的臨床實踐，但常因工作繁忙理論考試準備不充足，整體表現(xiàn)為技能成績較佳。但通過本次考試成績分析，發(fā)現(xiàn)參加臨床專碩研究生入學考試的應屆考生和非應屆考生的西醫(yī)綜合成績、臨床技能成績差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。其可能原因為：一是技能考核項目比較基礎，應屆與非應屆考生大多已熟練掌握；二是非應屆考生雖然有較多的操作機會，但各項臨床技能操作未能完全按照標準進行。從技能成績處于中等水平這點分析，兩個原因很可能兼而有之。為此，考核單位可通過優(yōu)化考核內(nèi)容、增加考核內(nèi)容來更加全面地評價考生的臨床技能水平；同時，各醫(yī)療單位應加強規(guī)范臨床醫(yī)學本科畢業(yè)新員工或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的技能培訓。

表2 我校應屆與非應屆考生入學考試成績比較(分)

a：t檢驗，b：Mann-Whitney U檢驗

(三)本校與外校生源考生的結果比較

本科生的培養(yǎng)質(zhì)量是衡量一個高等院校辦學質(zhì)量的重要指標，臨床專碩研究生入學考試為評價本校本科生培養(yǎng)質(zhì)量提供了一個渠道，通過比較不同生源考生的考試成績，在一定程度上可評價本校本科生的培養(yǎng)質(zhì)量。根據(jù)生源來自一類院校、本校、二類院校(外校)將考生分為3組，組間比較發(fā)現(xiàn)西醫(yī)綜合成績差異有統(tǒng)計學意義，組內(nèi)兩兩比較后發(fā)現(xiàn)本校生源考生成績高于外校二類生源考生(P<0.05，表3)；組間比較復試臨床技能成績差異有統(tǒng)計學意義，組內(nèi)兩兩比較后發(fā)現(xiàn)本校生源考生成績高于一類院校及外校二類生源考生(P<0.05)。通過比較，發(fā)現(xiàn)本校生源考生的成績更優(yōu)秀，尤其是在臨床技能方面，一些臨床技能培養(yǎng)過于薄弱的院校應加強臨床技能培養(yǎng)，通過臨床技能實踐教學體系的建立和改革，進一步提高醫(yī)學人才質(zhì)量[7]。

表3 本校與外校生源考生入學考試成績比較 (分)

a：單因素方差分析，b：Kruskal-Wallis H檢驗，*P<0.05

四、臨床技能復試改革的方向和建議

我校在復試中增加臨床技能考核的改革，通過幾年的摸索已取得明顯的成效。改革提高了研究生的招生質(zhì)量，為考生日后的臨床技能培養(yǎng)提供個性化方案，也促進了本科實習生對臨床技能的重視。但針對近3年技能考核復試的調(diào)研，改革仍需進一步完善。

(一)臨床技能考核多樣化

目前在研究生招生復試增加臨床技能考核的院校中，不少臨床技能復試的內(nèi)容相對單一，如僅有臨床技能操作考核，不利于考查考生真實的臨床技能水平。建議考核內(nèi)容應更加多樣化，參考國家醫(yī)師資格臨床類別實踐技能考試內(nèi)容和形式，包括病例分析、病史采集、體格檢查、技能操作等，多方面考察考生的臨床技能水平。

(二)臨床技能考核綜合化

不管是國家醫(yī)師資格實踐技能考試，還是大多院校的臨床技能考核，其考核內(nèi)容相對獨立，有的僅單獨考核病史采集、體格檢查、技能操作等，缺乏系統(tǒng)性和綜合性，不利于考查考生的實際臨床處理能力，而病史采集和體格檢查在模擬人身上進行也不利于對考生的醫(yī)患溝通能力的考查。為此，可借鑒美國醫(yī)師執(zhí)照考試的二級考試中的臨床技能考試，整合病史采集、體格檢查在標準化病人(Standardized Patient，SP)身上進行考核，同時考核考生的醫(yī)患溝通能力[8]。臨床技能的考核還可參考情景模擬教學方式，整合SP、醫(yī)用虛擬仿真教具與臨床病例，考生在SP身上進行問診、體格檢查，根據(jù)考場提供的陽性體征、相應的輔助檢查結果，回答疾病的診斷和治療方案，并在虛擬仿真教具上進行各種侵入性/有創(chuàng)性操作，綜合考查考生的臨床思維、臨床技能、醫(yī)患溝通能力。

(三)增加臨床技能考核成績占復試成績的權重

臨床技能成績僅供導師參考或占復試成績的權重過低，易使學生不夠重視臨床技能的培養(yǎng)，僅供導師參考在另一方面也不利于公平、公正地招生。若僅作為復試的準入門檻，通過技能考核方可進入復試，僅能淘汰臨床實踐能力差的學生，無法區(qū)別考生臨床實踐能力的強弱，不利于招生。因此，增加臨床技能考核成績在復試成績中的權重更為合理。

研究生教育任重道遠，研究生招生是研究生教育的首道門檻，招生部門的工作甚為重要。復試增加臨床技能考核可對考生的臨床實踐能力進行考核，使考生在復試中得到更綜合、更全面的評價，這是臨床專碩研究生復試的趨勢。