骨科醫(yī)生對中青年髖痛的臨床認(rèn)知與診療現(xiàn)狀的調(diào)查研究

殷慶豐 劉文廣 張媛 趙恒 高笠博 張晉 王雪松

中青年髖痛是常見的臨床問題，除外股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、腰椎病變等疾病，多數(shù)髖痛起病隱匿，病程持續(xù)時間長，常無顯著病理改變和影像學(xué)異常，這給臨床醫(yī)生的診療帶來一系列挑戰(zhàn)[1]。近年來，隨著對髖關(guān)節(jié)疾病認(rèn)識的不斷深入，股骨髖臼撞擊綜合征逐漸被認(rèn)為是中青年活躍人群髖痛的主要病因和髖骨關(guān)節(jié)炎的早期病理改變，日益受到骨科醫(yī)生所重視[2]。然而，骨科醫(yī)生對股骨髖臼撞擊綜合征的臨床認(rèn)知與診療狀況卻不容樂觀，誤診和漏診比較普遍[3]。國內(nèi)尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究擬采用問卷調(diào)查的方法分析骨科醫(yī)生對中青年髖痛的臨床認(rèn)知與診療現(xiàn)狀。

資料與方法

一、資料

納入?yún)⒓?017年髖關(guān)節(jié)運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)沙龍的133名骨科醫(yī)生，其中男131名，女2名。

二、方法

1.調(diào)查方法：調(diào)查問卷由1名臨床醫(yī)生和1名流行病統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)人員在參考文獻(xiàn)[4]的基礎(chǔ)上起草，后經(jīng)國內(nèi)髖關(guān)節(jié)運(yùn)動醫(yī)學(xué)專家組成的委員會多次討論確定。調(diào)查問卷內(nèi)容包括研究對象的一般情況、髖痛的臨床認(rèn)知、髖痛的輔助檢查、髖關(guān)節(jié)鏡相關(guān)情況4部分，共計(jì)33個題目。此次問卷調(diào)查設(shè)計(jì)為匿名。問卷發(fā)放、回收以及數(shù)據(jù)錄入由經(jīng)過培訓(xùn)的2名工作人員完成，并由1名流行病統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)人員全程監(jiān)督。問卷調(diào)查作為參會注冊流程的必要部分，保證了良好的過程控制。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)處理。應(yīng)用頻數(shù)、構(gòu)成比和百分比描述分類資料。

結(jié) 果

一、一般情況

所有問卷均被完整作答和回收。31～50歲的醫(yī)生占91%，從事臨床工作的年限平均為13.4年，具備10年以上臨床經(jīng)驗(yàn)者占64.7%。71.4%的醫(yī)生來自三級醫(yī)院，59.4%的醫(yī)生來自細(xì)分的骨科亞專業(yè)或獨(dú)立的運(yùn)動醫(yī)學(xué)專業(yè)，碩士及以上學(xué)歷者占54.1%(表1)。

二、對中青年髖痛的臨床認(rèn)知情況

55.6%的醫(yī)生認(rèn)為臨床工作中中青年髖痛較為常見。在髖痛病因的調(diào)查中，46.6%的醫(yī)生認(rèn)為髖關(guān)節(jié)撞擊是最常被懷疑的疾病，有75.9%的醫(yī)生曾診斷過髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征或盂唇損傷。在髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征或盂唇損傷的認(rèn)知水平調(diào)查中，僅18名醫(yī)生認(rèn)為自己很了解，且能準(zhǔn)確回答出盂唇損傷常見部位，而認(rèn)為一般了解和不了解的醫(yī)生中分別有14.3%和20.0%的醫(yī)生回答錯誤(表2)。

表1 133名被調(diào)查骨科醫(yī)生的一般情況

表2 133名被調(diào)查骨科醫(yī)生對中青年髖痛的 臨床認(rèn)知情況

三、對X線檢查的認(rèn)知和臨床實(shí)踐情況

68.4%的醫(yī)生在髖關(guān)節(jié)疼痛診斷中首選X線，但僅37.6%的醫(yī)生意識到Dunn位或蛙式位的意義和重要性。97.7%的醫(yī)生認(rèn)為骨盆X線報(bào)告陰性(未見明顯異常)的情況常見，76.7%的醫(yī)生認(rèn)為影像科攝片不夠標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，僅0.8%的醫(yī)生完全相信影像科的報(bào)告(表3)。

四、對髖關(guān)節(jié)MRI檢查的認(rèn)知情況

85.7%的醫(yī)生認(rèn)為常規(guī)的雙髖MRI不能完全滿足髖痛臨床診療的需求，但56.4%的醫(yī)院不能完成單髖MRI掃描，49.6%的醫(yī)生認(rèn)為造成這種情況的原因包括設(shè)備不夠先進(jìn)。只有59.4%的醫(yī)生表示接觸過單髖MRI掃描，而能夠閱讀單髖MRI影像圖片的醫(yī)生僅占39.8%(表4)。

五、對髖關(guān)節(jié)鏡的認(rèn)知情況

僅39.1%的醫(yī)生所在醫(yī)院開展了髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，71.4%的醫(yī)生表示自己未使用過髖關(guān)節(jié)鏡，僅6.8%的醫(yī)生表示具備超過10例以上髖關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。但88.0%的醫(yī)生認(rèn)為髖關(guān)節(jié)鏡非常具有臨床應(yīng)用的價值，85.7%的醫(yī)生愿意學(xué)習(xí)髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，并且有意在臨床工作中開展(表5)。

表3 133名被調(diào)查骨科醫(yī)生對X線檢查的認(rèn)知和 臨床實(shí)踐情況

討 論

中青年髖痛是臨床常見的問題，這一說法在本研究中得到超過50%的醫(yī)生肯定。髖關(guān)節(jié)周圍損傷約占所有運(yùn)動損傷的6%[5-6]，尤以中青年人群的關(guān)節(jié)內(nèi)疾病(髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征、盂唇損傷、關(guān)節(jié)炎等)更為常見[7]。據(jù)報(bào)道，20～40歲活躍人群的髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的發(fā)病率為10%～15%[8-9]。然而，中青年髖痛的臨床診治現(xiàn)狀卻不容樂觀。Clohisy等[3]報(bào)道顯示，一組平均年齡為35歲的髖痛患者，從出現(xiàn)癥狀至最終確診平均需3.1年，其間每例患者平均就診過4.2名醫(yī)生。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然有75.9%的醫(yī)生曾診斷過髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征或盂唇損傷，但是有86.5%的醫(yī)生坦言對診斷不夠自信。在盂唇損傷常見部位和股骨髖臼撞擊可能出現(xiàn)的陽性體征的問題中，也有很多醫(yī)生不能正確作答，這一方面可以體現(xiàn)答題的可信度，另一方面可以看出中青年髖痛和髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征雖然已經(jīng)進(jìn)入臨床醫(yī)生的視野，但是目前對其的認(rèn)知和診療還存在不足。因此，圍繞中青年髖痛的病因、癥狀、體格檢查、診斷及鑒別等臨床知識點(diǎn)的普及十分必要。

表4 133名被調(diào)查骨科醫(yī)生對髖關(guān)節(jié)MRI檢查的 認(rèn)知情況

表5 133名被調(diào)查骨科醫(yī)生對髖關(guān)節(jié)鏡的認(rèn)知情況

參與本次調(diào)查的醫(yī)生均為參加2017年髖關(guān)節(jié)運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)沙龍的臨床醫(yī)生，從年齡分布、學(xué)歷水平以及臨床工作時間等數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，調(diào)查對象代表了具有較高學(xué)歷、經(jīng)驗(yàn)豐富、學(xué)術(shù)活躍的中年骨干醫(yī)生群體。大部分醫(yī)生來自三級醫(yī)院，為骨科亞專業(yè)或運(yùn)動醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生，加之對髖關(guān)節(jié)疾病診療興趣度和認(rèn)知水平均較高，因此該調(diào)查所代表的臨床醫(yī)生對中青年髖痛的認(rèn)知水平應(yīng)當(dāng)高于或至少不低于普通臨床醫(yī)生整體水平。

X線是髖關(guān)節(jié)疼痛臨床篩查的重要手段，68.4%的醫(yī)生首選X線作為檢查手段。對于中青年髖痛，骨盆X線篩查應(yīng)當(dāng)是全面且標(biāo)準(zhǔn)的，除了標(biāo)準(zhǔn)的骨盆前后位X線片，通常還需要穿臺軸位、45°Dunn位及假斜位X線片，以便全面評估髖臼和股骨近端形態(tài)[10]。另外，由于影像報(bào)告醫(yī)生對髖痛疾病的認(rèn)識不足，不能準(zhǔn)確判讀髖臼內(nèi)陷、交叉征、后壁征等影像學(xué)征象，致使骨盆X線陰性報(bào)告很常見；同時攝片不夠標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范也給閱片帶來了困難?？傊?，臨床醫(yī)生對于髖痛的X線檢查認(rèn)識還不夠深入，影像科醫(yī)生的攝片和閱片水平還有待提高。

MRI是髖痛診斷的關(guān)鍵檢查手段。然而，由于髖關(guān)節(jié)位置深，周圍軟組織厚，不能很好地被線圈環(huán)繞，因此髖關(guān)節(jié)MRI掃描較為困難[11]。臨床上通常采用的MRI掃描同時包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，稱為雙髖MRI。雙髖MRI的特點(diǎn)是成像范圍大，但分辨率不足，近90%的醫(yī)生認(rèn)為其不能完全滿足髖關(guān)節(jié)疼痛臨床診療的需求，需要采用掃描窗口更小、分辨率更高的單髖MRI。本研究調(diào)查顯示，約60%的醫(yī)院不能完成單髖MRI掃描。有近50%的醫(yī)生認(rèn)為是設(shè)備不夠先進(jìn)導(dǎo)致，而實(shí)際情況是多數(shù)醫(yī)院的MRI配備均為1.5T及以上，能夠滿足成像需求，認(rèn)識不足和缺乏培訓(xùn)才是導(dǎo)致這一狀況的真正原因。因此，加強(qiáng)臨床醫(yī)生和影像科醫(yī)生對單髖MRI的認(rèn)識和培訓(xùn)是當(dāng)務(wù)之急。

一直以來，由于技術(shù)難度大和陡峭的學(xué)習(xí)曲線，髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展一直落后于其他關(guān)節(jié)。在過去的10余年中，髖關(guān)節(jié)鏡逐漸成為中青年髖痛微創(chuàng)診療的重要手段，這不但豐富了髖關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識，也使得髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征成為髖關(guān)節(jié)鏡最重要的適應(yīng)證。多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)數(shù)量在過去的10年中呈大幅增長[12-14]。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相較于其他關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)鏡發(fā)展確實(shí)相對滯后，不但開展手術(shù)的醫(yī)院較少，醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)也不足。與發(fā)展滯后相反的是，超過80%的醫(yī)生認(rèn)為髖關(guān)節(jié)鏡的臨床應(yīng)用價值較高，有進(jìn)一步學(xué)習(xí)的需求，且愿意在以后的臨床工作中開展。

綜上所述，以股骨髖臼撞擊為主因的中青年髖痛是困擾臨床醫(yī)生的常見問題，但是臨床醫(yī)生普遍對這一問題的認(rèn)知還存在不足，圍繞股骨髖臼撞擊綜合征的影像學(xué)檢查還相對滯后，X線篩查和單髖MRI等檢查還有待開展和規(guī)范。髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作為中青年髖痛治療的重要手段正在逐漸被臨床醫(yī)生所關(guān)注，未來也將成為新的研究熱點(diǎn)。