持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低食管癌術(shù)后鼻胃管和鼻營(yíng)養(yǎng)管非計(jì)劃性拔管率的應(yīng)用

蔡秀琴 ，梁 瑜，鄭琇山，李運(yùn)明，楊曉寧

食管癌是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，目前首選手術(shù)治療。食管癌患者術(shù)后常留置鼻胃管、鼻營(yíng)養(yǎng)管，對(duì)于降低吻合口張力、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有積極意義。盧鳳麗等報(bào)道：食管癌患者術(shù)后常出現(xiàn)鼻胃管、鼻營(yíng)養(yǎng)管非計(jì)劃性拔管(指未經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員同意自行拔管，或由其他原因?qū)е旅摴?，增加了吻合口瘺和出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床預(yù)后影響較大[1]。為此，我院胸外科成立了專門持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)，分析相關(guān)原因，制定了相應(yīng)改進(jìn)措施，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將質(zhì)量改進(jìn)前后情況報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 資料 我科于2017年1月開(kāi)始實(shí)施食管癌術(shù)后鼻胃管和鼻營(yíng)養(yǎng)管專項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。選取2017年1月至12月，49例術(shù)后留置鼻胃管、鼻營(yíng)養(yǎng)管食管癌患者，作為改進(jìn)組；選取2016年1月至12月，49例術(shù)后留置鼻胃管、鼻營(yíng)養(yǎng)管食管癌患者，作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)指征，簽訂知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙患者，合并其他疾病患者。兩組共納入98例食管癌術(shù)后患者，其中女性40例，男性58例，年齡40-79歲，平均(59.9±1.9)歲，食管上段癌29例，中段癌53例，下段癌16例。

1.2 方法

1.2.1 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì) 由護(hù)士長(zhǎng)牽頭組建持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)，包括主管護(hù)師1名，護(hù)師3名、護(hù)士2名。組建結(jié)束后對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)內(nèi)涵、原則、實(shí)施措施等，提高工作能力，保證持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作的順利進(jìn)行。

1.2.2 分析存在問(wèn)題 匯總統(tǒng)計(jì)非計(jì)劃性拔管(UEX)情況，分析相關(guān)因素主要包括：①脫管或拔管多發(fā)生于護(hù)理人員相對(duì)薄弱時(shí)的晚夜間；②管道的過(guò)度牽拉和劇烈咳嗽刺激到鼻腔、咽喉疼痛等不適導(dǎo)致患者自行拔管；③營(yíng)養(yǎng)液輸注速度、溫度管理不當(dāng)，引起腹瀉、腹脹，導(dǎo)致拔管；④未對(duì)長(zhǎng)期失眠和對(duì)疼痛敏感者，合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；⑤鼻胃管、營(yíng)養(yǎng)管固定方式不妥，影響美觀，缺乏對(duì)疾病恢復(fù)的信心，產(chǎn)生悲觀、絕望的心理造成意外拔管；⑥患者對(duì)鼻胃管、營(yíng)養(yǎng)管在術(shù)后恢復(fù)中的作用認(rèn)識(shí)不足，主觀不重視，翻身、活動(dòng)方法等不正確，導(dǎo)致管路滑脫；⑦未提前發(fā)現(xiàn)ICU綜合癥、譫妄等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者煩躁拔管；⑧護(hù)理人員工作不細(xì)心、責(zé)任心不強(qiáng)等因素導(dǎo)致脫管。

1.2.3 制定和實(shí)施改進(jìn)措施 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，改進(jìn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加以實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案：①UEX多發(fā)生在晚夜間，因夜間植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定，二氧化碳潴留，出現(xiàn)煩躁、幻覺(jué)等癥，此時(shí)護(hù)理人員相對(duì)較少，通常只有1～2名并可能經(jīng)驗(yàn)不足。因此應(yīng)加強(qiáng)排班與培訓(xùn)，注意新老搭配；②食管癌術(shù)后康復(fù)鍛煉尤為重要，以咳嗽、咳痰、深呼吸為主，術(shù)后要教會(huì)患者正確的咳痰方式，如深吸氣，手輕按壓傷口，腹部用力咳嗽，既減輕疼痛又能有效鍛煉，避免使用咽喉卡，可預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生；③注意輸注營(yíng)養(yǎng)液的溫度、速度、濃度，三項(xiàng)均可影響患者的舒適度，造成腹痛、腹脹或腹瀉，輸注時(shí)隨時(shí)詢問(wèn)患者耐受情況，天冷注意加溫；④食管手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)術(shù)前長(zhǎng)期失眠者，術(shù)后加強(qiáng)睡眠的監(jiān)護(hù)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，注意觀察意識(shí)狀態(tài)，以防呼吸暫停；疼痛耐受較差者應(yīng)加強(qiáng)疼痛的管理，可聯(lián)合用藥，我科室使用凱紛50～100mg加生理鹽水100ml靜脈滴注和PCA鎮(zhèn)痛方式，可大大減輕患者因疼痛帶來(lái)的一系列不適；⑤患者入院后，依病情需要留置胃管，術(shù)中根據(jù)情況測(cè)量鼻胃管需置入深度，材質(zhì)選用硅膠胃管，采用3M敷貼自裁T形鼻貼固定，粘性強(qiáng)、透氣性好，粘貼前在鼻翼處涂一層保護(hù)劑防止過(guò)敏，沿管子走行螺旋粘貼，用條形布帶分別于胃管、營(yíng)養(yǎng)管處打一外科結(jié)后向上提拉至耳后懸系，布帶以不滑脫為宜，負(fù)壓引流器固定于上衣前襟上。粘貼美觀同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼻貼每日更換，定時(shí)觀察布帶壓迫處：面頰部、鼻翼、外耳廓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處。翻身或洗漱時(shí)，護(hù)理人員從旁協(xié)助，預(yù)防脫管現(xiàn)象的出現(xiàn)；⑥告知管道的重要性以及拔出后的危害，發(fā)放護(hù)理手冊(cè)，指導(dǎo)正確活動(dòng)和穿衣。同時(shí)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)掌握度的評(píng)估，提高依從性。增加舒適度，將床頭抬高30-45°，可預(yù)防食管胃返流和誤吸，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間臥床患者，定時(shí)更換體位、活動(dòng)肢體，情況允許可在護(hù)理人員指導(dǎo)下床邊活動(dòng)，亦可預(yù)防壓瘡和下肢深靜脈血栓發(fā)生；每天清潔口腔4h╱次，保證口腔時(shí)刻處于干凈狀態(tài)，及時(shí)傾倒負(fù)壓引流器內(nèi)的容物；⑦長(zhǎng)時(shí)間處于陌生環(huán)境中無(wú)家屬陪伴易致ICU綜合癥發(fā)生，尤其潛在譫妄有拔管傾向的患者，及時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥和約束帶，防止自行拔管和傷人。約束帶使用過(guò)程中，保證松緊度適宜，定時(shí)觀察局部血運(yùn)情況，防止肢端壞死現(xiàn)象發(fā)生；⑧此外，UEX的發(fā)生與護(hù)理人員的責(zé)任心息息相關(guān)。質(zhì)量改進(jìn)小組對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行理論知識(shí)培訓(xùn)、考核合格后方能獨(dú)自管理病人，工作中班班交接插管深度、床尾懸掛“防管路滑脫”警示牌，加強(qiáng)巡視、采用有效的溝通方式取得配合，如細(xì)心講解、寫字等，更換鼻貼時(shí)謹(jǐn)慎固定，以防因工作失誤導(dǎo)致脫管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理異常，耐受情況，隨時(shí)做好護(hù)理；質(zhì)量改進(jìn)小組還要制定和落實(shí)獎(jiǎng)罰制度，加強(qiáng)工作監(jiān)管，及時(shí)上報(bào)不良事件，幫助護(hù)理人員吸取教訓(xùn)，提高識(shí)別UEX高危因素的能力，預(yù)防該事件的再次出現(xiàn)。

1.3 判定項(xiàng)目 (1)觀察兩組非計(jì)劃性拔管的發(fā)生情況；(2)觀察兩組舒適度，無(wú)不適感為0度；咽喉、口腔不適為I度；咽喉、口腔疼痛，聲音嘶啞為II度；咽喉紅腫，出現(xiàn)口腔炎為III度；將0度和I度，定義為患者舒適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)變量采用頻數(shù)和百分比，計(jì)量變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。兩組非計(jì)劃性拔管率和舒適率比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，兩組患者舒適度比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組非計(jì)劃性拔管率比較 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施后，非計(jì)劃性拔管率明顯降低(4.1%vs. 20.4%)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者舒適度比較 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施后，患者舒適率明顯改善(85.7%vs. 69.4%)。見(jiàn)表2。

表1 非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況(n，%)

表2 患者舒適度分析 (n，%)

3 討 論

食管癌術(shù)后需留置鼻胃管和鼻營(yíng)養(yǎng)管，脫出或不通暢，都會(huì)導(dǎo)致胃液潴留，造成胸胃膨脹，嚴(yán)重者至吻合口瘺發(fā)生，從而引起膿胸、肺部感染等并發(fā)癥，危及食管癌患者生命。有資料報(bào)道顯示，在發(fā)生非計(jì)劃性拔管的病例中，鼻胃管、鼻營(yíng)養(yǎng)管占據(jù)較大比例，若脫出后盲目的插入，會(huì)引發(fā)吻合口瘺、吻合口出血等病癥，威脅患者健康，降低護(hù)理質(zhì)量[2-3]。鼻營(yíng)養(yǎng)管是患者的生命線，若拔出后需在胃鏡下再次留置，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可有效維護(hù)腸道功能，提高機(jī)體免疫力，經(jīng)濟(jì)安全，是前期所有營(yíng)養(yǎng)的主要來(lái)源通道。同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是主動(dòng)吸收過(guò)程，而腸外營(yíng)養(yǎng)是被動(dòng)過(guò)程，有研究表明食管癌患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，能減少住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用[4]。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是近年新型的護(hù)理管理理念，是在質(zhì)量管理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，更加重視護(hù)理環(huán)節(jié)的管理和控制，使護(hù)理質(zhì)量處于良性循環(huán)。本研究中，在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施后，非計(jì)劃性拔管率明顯降低(4.1%vs. 20.4%)，患者舒適率明顯改善(85.7%vs. 69.4%),結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能提高食管癌患者舒適度，預(yù)防非計(jì)劃性拔管現(xiàn)象的出現(xiàn)，發(fā)生原因：規(guī)范性、系統(tǒng)性的鼻胃管和鼻營(yíng)養(yǎng)管固定方法和維護(hù)流程培訓(xùn)，能提高護(hù)理人員的工作技能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和更換松脫的鼻貼，預(yù)防鼻胃管和鼻營(yíng)養(yǎng)管脫落[5-6]；健康教育能提高患者對(duì)鼻管留置的認(rèn)知度和依從性，護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率；由于鼻管位移或堵塞鼻孔導(dǎo)致患者不敢深呼吸，從而降低睡眠質(zhì)量，影響術(shù)后康復(fù)。這時(shí)采用個(gè)性化的體位護(hù)理、口腔護(hù)理和心理干預(yù)，能減輕長(zhǎng)時(shí)間臥床的心理負(fù)擔(dān)和不適感，提高舒適程度，加快康復(fù)速度，和商江麗等[7]報(bào)告相似。

綜上所述，給予食管癌鼻胃管、鼻營(yíng)養(yǎng)管患者質(zhì)量改進(jìn)效果顯著，能降低非計(jì)劃性拔管率，增加舒適度，促進(jìn)患者康復(fù)出院，值得推廣應(yīng)用。