283例不合格檢驗(yàn)標(biāo)本原因分析及改進(jìn)措施

梁友寶 王中安 衡二虎 張娟 朱雪峰

檢驗(yàn)的質(zhì)量控制（質(zhì)控）包括分析前、中、后的質(zhì)控，隨著檢驗(yàn)儀器不斷更新及自動(dòng)化程度的不斷提高，檢驗(yàn)過程的室內(nèi)質(zhì)控及定期的室間質(zhì)評(píng)使檢驗(yàn)分析中和分析后的質(zhì)量得到了保證；而分析前質(zhì)控的影響因素很多，判斷標(biāo)本合格與否是整個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理中最重要、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一［1］。本研究分析本院2018年全年的不合格標(biāo)本以找出不合格原因，并提出持續(xù)改進(jìn)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 收集2018年1月—12月本科室接收的所有標(biāo)本，包括血液、腦脊液、胸腹水、糞、尿液、痰液等。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 標(biāo)本采集要求 正確告知患者留取標(biāo)本前的準(zhǔn)備，按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4版）》對(duì)所有標(biāo)本進(jìn)行采集、運(yùn)輸及檢測(cè)，血液標(biāo)本均選用相應(yīng)抗凝劑的一次性負(fù)壓管。血漿標(biāo)本用于免疫項(xiàng)目及生化檢測(cè)；乙二胺四乙酸二鉀（ethylene diaminetetraacetic acid K2，EDTA-K2）抗凝全血標(biāo)本用于血常規(guī)、分子生物學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)及糖化血紅蛋白檢測(cè)；枸櫞酸鈉1：9抗凝血漿標(biāo)本用于凝血項(xiàng)目檢測(cè)；枸櫞酸鈉1：4抗凝血漿標(biāo)本用于血沉檢測(cè)。

1.2.2 標(biāo)本運(yùn)送流程 受檢標(biāo)本分析前流程由醫(yī)生開具醫(yī)囑、護(hù)士采集標(biāo)本、工人運(yùn)送標(biāo)本、檢驗(yàn)科接收和分檢標(biāo)本4個(gè)重要環(huán)節(jié)組成。根據(jù)ISO l5189認(rèn)可準(zhǔn)則，將檢驗(yàn)申請(qǐng)單的所有信息，包括患者信息、標(biāo)本采集時(shí)間、檢驗(yàn)項(xiàng)目、條碼打印時(shí)間、采集容器、采集人及專業(yè)組信息等列在條形碼上［2-3］。

1.2.3 標(biāo)本合格認(rèn)定 檢驗(yàn)科對(duì)所有送檢標(biāo)本進(jìn)行識(shí)別，干擾檢驗(yàn)流程、影響檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的標(biāo)本判為不合格標(biāo)本，與臨床護(hù)士聯(lián)系退回不合格標(biāo)本，并在不合格標(biāo)本記錄本上做好登記。

1.2.4 標(biāo)本不合格標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，并結(jié)合2015年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的15項(xiàng)檢驗(yàn)全過程質(zhì)控指標(biāo)［4］，制定不合格標(biāo)本判斷標(biāo)準(zhǔn)，包括標(biāo)本采集量錯(cuò)誤（不足或過多）、標(biāo)本容器錯(cuò)誤、抗凝標(biāo)本凝集、中重度溶血、中重度乳糜血、標(biāo)本類型錯(cuò)誤、標(biāo)本采集時(shí)間錯(cuò)誤、標(biāo)本污染、靜脈輸液側(cè)采血、條形碼錯(cuò)誤、申請(qǐng)開單錯(cuò)誤等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不合格標(biāo)本原因分布 2017—2018年檢驗(yàn)科共接收不合格標(biāo)本283份，其中標(biāo)本凝集和條碼問題所占比例與其他原因比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表 1。

表1 檢驗(yàn)科接收的283份不合格標(biāo)本原因分布情況

2.2 不合格標(biāo)本在各臨床科室的分布 內(nèi)科和兒科不合格標(biāo)本的所占比例明顯高于其他科室（均P＜0.05）。見表2。

表2 不合格標(biāo)本在各臨床科室的分布情況

2.3 2018年全年不合格標(biāo)本的分布 2018年全年1月份不合格標(biāo)本數(shù)最多（占21.55%），明顯高于其他月份（均P＜0.05）。見表3。

表3 2018年全年283份不合格標(biāo)本在各月份的分布情況

3 討論

近年來，隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展以及科學(xué)技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也隨之發(fā)展。自動(dòng)化的大量引入以及臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)的普遍開展，使實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的質(zhì)控在分析中和分析后質(zhì)控兩方面都得到保證，而實(shí)驗(yàn)室外的分析前質(zhì)控問題則尤為突出。有研究顯示，檢驗(yàn)前差錯(cuò)占整個(gè)檢驗(yàn)差錯(cuò)的70%，大多由標(biāo)本采集前準(zhǔn)備差錯(cuò)、采集中操作差錯(cuò)及標(biāo)本送檢差錯(cuò)等造成［5］。分析前質(zhì)控涉及很多環(huán)節(jié)，包括患者準(zhǔn)備、護(hù)士采集標(biāo)本及護(hù)工運(yùn)送標(biāo)本等環(huán)節(jié)，其影響因素多樣而復(fù)雜，且責(zé)任不明確［6-7］。不合格標(biāo)本類型多樣，條碼問題與標(biāo)本凝集為標(biāo)本不合格的主要原因，條碼問題多為條碼不清無法掃描，這與臨床護(hù)理人員重視程度不夠有關(guān)；標(biāo)本凝集問題主要影響凝血項(xiàng)目及血常規(guī)項(xiàng)目的檢測(cè)，在本院標(biāo)本不合格原因中排第2位，與陳文華等［8］研究結(jié)果顯示的“該檢測(cè)項(xiàng)目對(duì)標(biāo)本要求苛刻，出現(xiàn)凝集會(huì)造成結(jié)果異?！币恢隆堈加⒌龋?］研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)本采集是檢驗(yàn)前質(zhì)控的主要內(nèi)容，標(biāo)本凝集直接影響檢測(cè)結(jié)果，應(yīng)引起護(hù)理人員重視。

各臨床科室均有不合格標(biāo)本出現(xiàn)，內(nèi)科與兒科尤為突出，考慮到這兩大科室送檢標(biāo)本要比其他科室多，不合格標(biāo)本也相對(duì)較多，標(biāo)本不合格的原因也多樣［10］，需要認(rèn)真查找原因。

護(hù)理部、質(zhì)控辦與檢驗(yàn)科相互合作，通過月度不合格標(biāo)本反饋，及時(shí)將不合格標(biāo)本按月匯總反饋至護(hù)理部和質(zhì)控辦，由臨床護(hù)士查找原因并整改，定期對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行檢驗(yàn)分析前質(zhì)控宣教［11］，以增強(qiáng)工作人員的責(zé)任心［12-13］，同時(shí)對(duì)患者條碼信息進(jìn)行改進(jìn)。從2018年1月—12月，不合格標(biāo)本數(shù)逐漸減少，雖然有的月份時(shí)有反彈，但整體呈下降趨勢(shì)，做到了持續(xù)改進(jìn)。說明我國(guó)不合格標(biāo)本的接收與管理制度有待完善，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)提高對(duì)檢驗(yàn)前階段的重視，常規(guī)監(jiān)控和多水平分析不合格標(biāo)本，找出具體原因并采取相應(yīng)措施［14］。加強(qiáng)與臨床醫(yī)護(hù)人員的溝通，臨床科室需不斷加強(qiáng)自身專業(yè)素養(yǎng)，職能部門需加大監(jiān)管力度，院方需加強(qiáng)硬件設(shè)施的投入，可集中力量對(duì)主要原因進(jìn)行糾正和驗(yàn)證［15］，同時(shí)與護(hù)理部及質(zhì)控辦聯(lián)合開展品管圈等活動(dòng)持續(xù)改進(jìn)［16-17］。

綜上所述，臨床標(biāo)本的質(zhì)量受多種因素的影響，而有些因素可以完全避免，這就要求醫(yī)護(hù)人員具有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格按照標(biāo)本采集要求進(jìn)行，避免不合格標(biāo)本產(chǎn)生，為臨床提供真實(shí)可靠的檢驗(yàn)結(jié)果。