威海地區(qū)8家醫(yī)院多重耐藥菌分布特征

李進(jìn)紅 邵淑麗 王可玲 畢艷妮 袁穎 馬淑青 王穎

多重耐藥菌（multiple resistant bacteria，MDR）是指對3種或3種以上結(jié)構(gòu)不同、分子靶點(diǎn)不同的抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌［1］。近年來，由于臨床廣譜抗菌藥物的過度使用，MDR形成速度加快，耐藥強(qiáng)度增加［2］。MDR感染患者病情復(fù)雜，臨床治療困難，病死率高。如何減少或避免MDR的產(chǎn)生以及降低其耐藥性已成為亟待解決的世界性難題。已有研究表明，多重耐藥分離株在人群中的流行程度逐漸增加，且分布特征和流行趨勢存在較大的地域差異［3-4］。因此了解當(dāng)?shù)嘏R床MDR的分布特點(diǎn)及流行趨勢，對指導(dǎo)院內(nèi)制定合適的MDR感染防控措施具有重大意義?，F(xiàn)將2018年威海地區(qū)8家醫(yī)院MDR菌株統(tǒng)計分析結(jié)果報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2017年10月1日—2018年9月30日威海市細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)內(nèi)8家醫(yī)院送檢各類標(biāo)本（分析同一患者第一株細(xì)菌，剔除重復(fù)菌株）。

1.2 儀器及培養(yǎng)基 全自動鑒定藥敏儀器包括VITEK 2 Compact（法國梅里埃公司）；MicroScan walk Away-9（德國西門子公司）；BioTyperTM MALDI-TOF（德國布魯克）。培養(yǎng)基為血瓊脂平板、麥康凱平板和含萬古霉素的巧克力平板（法國梅里埃公司）。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌（Eco）ATCC 25922、銅綠假單胞菌（Pae）ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923。

1.3 檢測方法 收集臨床送檢標(biāo)本，統(tǒng)一按照全國臨床檢驗操作規(guī)程（第3版）［5］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)驗，應(yīng)用VITEK 2 Compact全自動微生物分析儀及其配套鑒定卡鑒定分離菌株，采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）、自動化儀器法進(jìn)行藥敏試驗，參照2017年美國臨床實(shí)驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推薦的方法進(jìn)行結(jié)果判讀［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用WHONET 5.6軟件分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 MDR檢出情況 2017年10月1日—2018年9月30日威海市細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)內(nèi)8家醫(yī)院共檢出10 218株細(xì)菌，MDR 2 077株，總檢出率20.33%，其中多重耐藥Eco檢出率最高（51.18%）；MDR以革蘭陰性（G-）菌為主。各類細(xì)菌總數(shù)、MDR菌株數(shù)、所占百分比及檢出率見表1。

表1 威海地區(qū)8家醫(yī)院病原菌的MDR檢出結(jié)果

2.2 MDR在各院區(qū)分布 臨床分離的MDR主要包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸桿菌（ESBLs-Eco）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌（ESBLs-Kpn）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CR-Aba）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CR-Pae），各院區(qū)MDR占所分離病原菌總數(shù)百分比均在20%以上。其中3家三級甲等綜合醫(yī)院（威海市立醫(yī)院、威海市中心醫(yī)院、榮成市中醫(yī)院）的標(biāo)本量多，分離病原菌數(shù)量多，MDR數(shù)量也相應(yīng)增加，以ESBLs-Eco為主，大腸桿菌的多重耐藥率均超過40%；3家專科三級甲等醫(yī)院（威海市婦幼保健院、威海經(jīng)區(qū)醫(yī)院、山東文登整骨醫(yī)院）病原菌種類基本一致，但各院收治疾病范圍有一定限制，因此病原菌數(shù)量構(gòu)成有明顯差異；2家二級甲等醫(yī)院（榮成市人民醫(yī)院、威海衛(wèi)人民醫(yī)院）病原菌分離數(shù)相對較少，但各類菌多重耐藥率均超過10%。見表2。

2.3 MDR在各病區(qū)分布 單個科室分析顯示，重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）分離MDR最多，以ESBLs-Eco、ESBLs-Kpn、CR-Aba檢出率較高；其次為神經(jīng)外科、泌尿外科，以產(chǎn)ESBLs的Eco為主；神經(jīng)內(nèi)科和呼吸內(nèi)科MDR感染率也較高。見表3。

2.4 MDR標(biāo)本來源分布 MDR菌株主要分離自痰液，其次為尿液、分泌物、血液等，MRSA多存在于分泌物中，ESBLs-Kpn、CR-Pae、CR-Aba多分離自痰液標(biāo)本，尿液中ESBLs-Eco檢出率最高。見表4。

表2 威海地區(qū)8家醫(yī)院MDR占各類病原菌總數(shù)的百分比

表3 威海地區(qū)8家醫(yī)院各病區(qū)MDR檢出情況

表4 威海地區(qū)8家醫(yī)院MDR的標(biāo)本分布

3 討論

3.1 MDR檢出情況 抗菌藥物是醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生事業(yè)中應(yīng)用十分廣泛的基礎(chǔ)藥物，也是治療細(xì)菌感染的關(guān)鍵，但近年來細(xì)菌耐藥性不斷增加［7］，尤其是MDR的出現(xiàn)，其感染的復(fù)雜性和高耐藥性使臨床抗感染治療面臨巨大挑戰(zhàn)。因此了解MDR的臨床分布、構(gòu)成情況等有利于控制和減少臨床MDR感染。本研究顯示，2018年威海地區(qū)8家醫(yī)院患者感染標(biāo)本分離的MDR占醫(yī)院感染病原菌總數(shù)的20.33%，主要包括產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物的細(xì)菌和MRSA，以G-菌居多，與文獻(xiàn)［8］報道一致。MDR主要來自痰液標(biāo)本，其次是尿液和分泌物，表明醫(yī)院MDR感染多來源于呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染，與文獻(xiàn)［9］報道一致。病原菌在各科室中的檢出情況有差異，MDR在ICU的檢出率最高，可能與ICU患者身體狀況不良、病程長、長期接受抗菌藥物治療有關(guān)；其次為神經(jīng)外科、泌尿外科，患者由于接受外科手術(shù)等侵入性操作，手術(shù)部位形成創(chuàng)面，細(xì)菌感染風(fēng)險相對較大；神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等MDR感染率也較高?？傮w而言，外科科室MDR感染率高于內(nèi)科科室，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作流程、注重手部衛(wèi)生，避免院內(nèi)交叉感染。

3.2 ESBLs-Eco、ESBLs-Kpn耐藥趨勢 產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌主要為Eco和Kpn。本研究顯示，ESBLs-Eco和ESBLs-Kpn的檢出率分別為51.18%和18.92%，均低于龔光明等［10］報道的60.53%和28.57%，表明MDR的臨床分布存在較大的地域差異，可能與當(dāng)?shù)蒯t(yī)師的用藥習(xí)慣及醫(yī)療衛(wèi)生條件有關(guān)。ESBLs-Eco主要在尿液中被檢出，與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。Kpn是呼吸道感染的主要病原菌，因此ESBLs-Kpn在痰液等呼吸道標(biāo)本中的檢出率相對較高。由于ESBLs的作用底物種類繁多且存在個體差異，臨床治療極其困難，因此臨床應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的監(jiān)測力度，預(yù)防控制其在院內(nèi)傳播。

3.3 MRSA耐藥趨勢 目前，MRSA的感染率呈上升趨勢，其耐藥強(qiáng)度高、耐藥機(jī)制復(fù)雜且治療困難，MRSA感染已成為世界上最難解決的感染性疾病之一。本研究顯示，MRSA在分泌物標(biāo)本中的檢出率最高，多在兒科、ICU中被檢出。MRSA菌株耐藥廣泛，萬古霉素為首選藥物。已有研究表明，隨著萬古霉素在臨床上的頻繁使用，MRSA對萬古霉素的敏感性逐漸降低，甚至已出現(xiàn)萬古霉素耐藥菌株［11］，同時由于抗感染治療藥物選擇有限，MRSA感染現(xiàn)象日益嚴(yán)重，應(yīng)引起臨床重視。本研究威海地區(qū)耐碳青霉烯類抗菌藥物細(xì)菌主要為Aba，其次為Pae，CR-Aba、CR-Pae的出現(xiàn)對碳青霉烯類抗菌藥物的臨床抗感染治療構(gòu)成嚴(yán)重威脅。CR-Aba由于其多重耐藥性而難以治療，其碳青霉烯類耐藥性產(chǎn)生的主要原因之一為blaOXA-58基因在世界范圍內(nèi)的傳播［12］，且可能同時攜帶其他多種耐藥基因。CR-Aba和CR-Pae主要引起呼吸道感染，痰液標(biāo)本檢出率最高，其發(fā)展和傳播速度快，但因抗菌藥物選擇種類局限，而新型抗菌藥物開發(fā)進(jìn)展緩慢，導(dǎo)致患者治療效果不佳。有研究顯示，替加環(huán)素、多黏菌素類抗菌藥物已被指定為耐碳青霉烯類細(xì)菌感染治療的最后手段［13］。因此MDR感染應(yīng)引起臨床高度警惕。

綜上所述，MDR數(shù)量在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，威海地區(qū)醫(yī)院MDR感染狀況亦較為嚴(yán)重，細(xì)菌耐藥性已成為一個棘手的問題。臨床應(yīng)重視對MDR的實(shí)時監(jiān)測，及時了解病原菌的臨床分布和流行趨勢，根據(jù)當(dāng)?shù)豈DR臨床分布特點(diǎn)針對性地制定監(jiān)管措施，預(yù)防控制MDR感染及院內(nèi)暴發(fā)流行。