種植釘輔助上頜擴弓的臨床應用研究

亓 坤，吳 昊，林 敏，張海霞，許毅飛，陳 誠

(1.陜西省顱頜面精準醫(yī)學研究重點實驗室，西安交通大學口腔醫(yī)院， 陜西 西安 710004;2.空軍軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院 顳下頜關(guān)節(jié)及口頜面痛科， 陜西 西安 710032)

1 資料與方法

1.2 研究方法

1.2.1 種植釘組 種植釘位置位于上頜16牙、26牙腭側(cè)CBCT 影像示骨質(zhì)充足的部位。根據(jù)患者的CBCT數(shù)據(jù)確定種植釘?shù)拈L度，須穿透硬腭雙側(cè)骨皮質(zhì)。根據(jù)模型制作適合患者的擴弓器，以16、26牙作為固位。使用玻璃離子粘固劑將擴弓器粘接在16、26牙上。局麻下，左右對稱垂直植入4 顆種植釘(直徑1.8 mm)。植入后2周開始加力，由患者自行完成，每次旋轉(zhuǎn)1/4圈，每天4次共打開約0.53 mm。連續(xù)加力8～12 d，擴弓至上頜磨牙腭尖接觸至下頜磨牙頰尖為止。擴弓結(jié)束維持3個月后進行下一步治療。

1.2.2 普通擴弓組 使用Hyrax擴弓器，中間放置螺旋擴大器。以14、24、16及26牙作為固位牙，分牙1周后，使用玻璃離子粘固劑粘接擴弓器。戴入2d后開始加力，患者自行完成，每次旋轉(zhuǎn)1/4圈，每天2次共打開約0.5 mm。連續(xù)加力8～12 d，擴弓至上頜磨牙腭尖接觸至下頜磨牙頰尖為止，擴弓結(jié)束維持3個月后進行下一步治療。

1.2.3 測量方法 于擴弓前、擴弓結(jié)束1周后、擴弓保持3月后制取患者的上下頜研究模型，使用3Shape掃描模型并進行模型前后的測量(見圖1)；拍攝口內(nèi)及面相。于擴弓前及擴弓結(jié)束1周后拍攝CBCT影像，在顱骨、額骨上選擇7個點作為基準點進行配準，使用Dolphin軟件對擴弓前后的CBCT影像進行重疊分析(見圖2)。將測量以下項目：①磨牙間腭中縫寬度：雙側(cè)上頜第一磨牙中央窩頂點平面作為基準平面，測量擴弓后腭中縫的寬度；②尖牙間腭中縫寬度：雙側(cè)上頜尖牙尖頂平面作為基準平面，測量擴弓后腭中縫的寬度；③磨牙間寬度:雙側(cè)第一磨牙中央窩頂點之間的寬度；④前磨牙間寬度：雙側(cè)第一前磨牙中央窩頂點之間的寬度；⑤尖牙間寬度:雙側(cè)尖牙尖頂之間的寬度；⑥磨牙傾斜角度：16牙近中頰尖與近中舌尖連線與26牙近中頰尖與近中舌尖連線的交角。

①綠色為治療前模型；②黃色為治療后模型。圖1 模型重疊測量分析

A：治療前后3D影像重合；B：以顱骨及額骨進行治療前后CBCT重合，紅色為治療前，藍色為治療后； C：治療前后腭中縫寬度測量。圖2 CBCT影像重疊分析

2 結(jié)果

2.1 腭中縫擴弓量比較 如表1所示，種植釘組可以有效擴開腭中縫。在尖牙區(qū)部位腭中縫擴開量(2.85±1.27 mm)高于普通擴弓組(1.04±0.71 mm)；第一磨牙區(qū)腭中縫擴開量(3.06±1.43 mm)高于普通擴弓組(1.55±0.89)。

腭中縫寬度(mm)種植釘組改變量(n=13)普通擴弓組改變量(n=14)P尖牙間2.85±1.271.04±0.710.027磨牙間3.06±1.431.55±0.890.044

2.2 牙間寬度擴弓參數(shù)比較 如表2所示，兩組患者經(jīng)過擴弓后磨牙、前磨牙間寬度均有增加，改變量無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。種植釘組尖牙間寬度(4.06±2.24 mm)增加量高于普通擴弓組(2.77±1.46 mm)，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。普通擴弓組擴弓后磨牙傾斜角增加量(16.49±6.83°)高于種植釘組(3.91±1.18°)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

測量項目種植釘組改變量(n=13)普通擴弓組改變量(n=14)P磨牙間寬度(mm)4.67±1.584.04±1.710.871前磨牙間寬度(mm)4.32±1.933.55±1.290.509尖牙間寬度(mm)4.06±2.242.77±1.460.032磨牙傾斜角 (°)3.91±1.1816.49±6.83 0.009

A：側(cè)面觀； B：正面觀； C：正面微笑觀。圖3 治療前面相

A：上頜牙列咬合面觀；B：下頜牙列咬合面觀；C：口內(nèi)右側(cè)牙列觀；D：口內(nèi)牙列正面觀；E：口內(nèi)左側(cè)牙列觀。圖4 治療前咬合相

A：側(cè)面觀； B：正面觀； C：正面微笑觀。圖5 擴弓并保持3個月后的面相

A：上頜牙列咬合面觀；B：下頜牙列咬合面觀；C：口內(nèi)右側(cè)牙列觀；D：口內(nèi)牙列正面觀；E：口內(nèi)左側(cè)牙列觀。圖6 擴弓并保持3個月后的咬合相

3 討論

對于臨床常見的上頜骨性狹窄，快速腭擴大是有效的方法之一。隨著年齡的增長，腭中縫會發(fā)生骨融合，因此快速擴弓的時機選擇尤為重要。有學者認為8～14歲是上頜快速擴弓的最佳時機，理由是處于快速生長期，腭中縫未完全融合，年齡越小，擴弓效果越好[3]。Baccetti等[4]對不同生長發(fā)育期的兒童快速擴弓后的療效及長期穩(wěn)定性進行了研究發(fā)現(xiàn)，生長發(fā)育高峰期前進行擴弓的上頜寬度改善更加明顯，穩(wěn)定性更好。當年齡超過15歲時，腭中縫鎖結(jié)很難打開，快速擴弓效果不佳。近年來的研究表明，腭中縫的融合程度可以分成A-E五個階段，E階段的腭中縫已經(jīng)完全融合，影像不可見。18歲之后仍然存在腭中縫未完全融合的現(xiàn)象(未達到E階段)，此時使用適當?shù)某C形力可以打開骨縫達到擴弓的效果[5]。Knaup等[6]對18～63 歲人類的上頜腭部進行了組織形態(tài)學研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 25 歲以下的年輕成人腭中縫尚未達到組織學閉合，可以通過矯形力打開腭中縫。張曉蕓的研究也認為，腭中縫的閉合年齡在20～25歲之間。本研究選取的受試者最大年齡為22歲，可以通過種植釘輔助快速擴弓打開腭中縫，達到增加上頜寬度的目的。

臨床上常用的擴弓裝置包括可摘式、固定式及外科輔助手術(shù)類。根據(jù)支持方式的差異，分為牙支持式、骨支持式及混合支持式[7]。牙支持式擴弓器的矯形力量擴弓過程中易造成加力區(qū)牙齒的頰向傾斜、腭尖下垂，導致后牙垂直高度增加，下頜發(fā)生順時針旋轉(zhuǎn)而影響治療效果[8]。牙支持性擴弓器主要應用于青少年雙期治療[9]，且由于矯治器個體較大不易清潔，易罹患牙齦炎等[10]。近年來，外科輔助快速腭擴大技術(shù)開始應用于成人骨性擴弓。Bierenbroodspot等[11]的研究認為，通過外科輔助可以取得有效擴弓量，且穩(wěn)定性較好，安全可靠。然而，由于外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者接受度較差，因此無法廣泛應用。骨支持式上頜擴弓主要采取腭部種植體輔助擴弓的方式進行。Won Moon等[2]使用4顆支抗釘輔助上頜擴弓的方式對成人骨性牙弓狹窄的患者進行了正畸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的擴弓方式，其腭中縫的擴開前后基本平行。喬義強等[12]的研究認為腭部種植體支抗輔助上頜擴弓，可以明顯減輕傳統(tǒng)擴弓方式帶來的牙性效應，種植釘支抗輔助快速擴弓有效地使上頜橫向?qū)挾葦U大，以腭中縫擴大為主，作為起固定作用的牙齒，牙槽突也受到了部分擴張力的影響，發(fā)生了輕微的頰向傾斜移動，但傾斜移動幅度較小，基本不會引起不良反應。本研究的結(jié)果也表明，通過種植釘輔助方式，可以有效的對生長發(fā)育高峰期后的患者進行擴弓，在尖牙區(qū)與磨牙區(qū)的腭中縫打開距離基本一致。由于使用的種植釘長度大于11mm，可以打穿硬腭兩層骨皮質(zhì)，通過螺旋擴大器使力量直接傳遞到上頜骨，因此其磨牙的頰向傾斜程度遠低于傳統(tǒng)Hyrax擴弓。由此可見種植體支抗輔助年輕成人快速擴弓可以增大骨性擴弓效應，減少牙性支持擴弓方式帶來的副作用。

多數(shù)患者在經(jīng)過上頜快速擴弓后上頜寬度可以得到明顯的改善，但擴弓的長期穩(wěn)定性一直是正畸工作者關(guān)心的問題。Kerb[13]經(jīng)過7年的跟蹤調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在治療結(jié)束后的4～5年內(nèi)上頜寬度仍會有不同程度的減小。擴弓后復發(fā)的主要原因之一是口腔頜面部軟硬組織無法在短期內(nèi)快速形成新的平衡，表現(xiàn)為擴弓過程中打開的腭中縫很難在主動加力期和保持期內(nèi)形成新的充足的骨質(zhì)[14]。Arat等[15]通過單光子發(fā)射型計算機斷層攝影骨閃爍掃描記錄發(fā)現(xiàn)骨活性在保持3個月后恢復原始水平，說明骨重建至少需要保持3個月。使用傳統(tǒng)擴弓器需要主動加力1個月左右的時間，之后保持3～6個月，拆除擴弓器后仍需要戴用橫腭桿繼續(xù)保持。

本研究通過對種植釘輔助擴弓與傳統(tǒng)方式擴弓的對比發(fā)現(xiàn)：對于上頜腭中縫融合的患者，種植體輔助擴弓仍然可以有效的擴大上頜寬度，且與傳統(tǒng)擴弓方式相比不容易造成牙齒的頰向傾斜；種植釘輔助擴弓并保持3個月后，可以磨除擴大器與牙齒之間的連接部分，使用種植釘繼續(xù)保持的同時進一步的正畸治療，有助于擴弓效果的穩(wěn)定與保持。臨床上有很多骨性上頜骨狹窄、腭中縫已經(jīng)融合的患者，既不愿進行手術(shù)治療，又期望解決牙弓寬度問題，種植釘輔助上頜擴弓的治療方法無疑為他們提供了更好的一種選擇。