壓力療法聯(lián)合硅凝膠防治面部深Ⅱ度燒傷后瘢痕的療效觀察

龍 航，徐佳麗，張小林，朱 珠，王玉波，聶 海，陳飛艷

(畢節(jié)市第一人民醫(yī)院 燒傷整形手外科，貴州 畢節(jié) 551700)

近年來(lái)，燒傷治療理念不斷更新，從單純的挽救生命或創(chuàng)面修復(fù)，逐步向兼顧功能和外觀的治療體系轉(zhuǎn)變。其中，燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕形成是影響功能及外觀的主導(dǎo)因素，如何早期進(jìn)行燒傷后瘢痕形成的防治已成為研究的熱點(diǎn)。面部燒傷在臨床上較為常見(jiàn)，深Ⅱ度以上的燒傷創(chuàng)面愈合后多伴會(huì)有不同程度的瘢痕增生，若早期不能及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行干預(yù)，將影響面部美觀，甚至導(dǎo)致器官功能障礙，給患者造成了嚴(yán)重的身體創(chuàng)傷和心理負(fù)擔(dān)[1]。2015年10月至2017年12月，我們采用壓力療法聯(lián)合硅凝膠防治面部深Ⅱ度燒傷后的瘢痕形成，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡5～55歲；符合深Ⅱ度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；面部燒傷面積≥1% TBSA；創(chuàng)面經(jīng)換藥自行愈合時(shí)間為12～30d；同意并配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：面部創(chuàng)面已行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后；對(duì)硅凝膠過(guò)敏；合并心肺功能衰竭，不能耐受壓力面罩治療；行其他抗瘢痕藥物治療或其他物理治療者。

1.2 臨床資料 2015年10月至2017年12月，筆者單位收治38例深Ⅱ度燒傷患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為A、B組。A組18例，男13例、女5例，年齡5～52(29.44±17.69)歲，面部燒傷面積(2.67±0.59)%TBSA，創(chuàng)面愈合后14～21 d僅佩戴定制壓力面罩；B組20例，男14例、女6例，年齡5～48(27.15±16.52)歲，面部燒傷面積(2.65±0.59)%TBSA，創(chuàng)面愈合后外用硅凝膠并于14～21 d佩戴定制壓力面罩。兩組患者性別、年齡、面部燒傷面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。本研究方案經(jīng)過(guò)畢節(jié)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(LW2015-101)。

表1兩組面部深Ⅱ度燒傷患者一般資料比較

組別例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)面部深Ⅱ度燒傷面積(%TBSA)A 1813529.44±17.692.67±0.59B 2014627.15±16.522.65±0.59χ2or t0.0230.4120.087P0.8800.6830.931

TBSA為體表總面積。

1.3 治療方法 A組：創(chuàng)面愈合后14～21 d，剃除頭發(fā)，佩戴定制壓力面罩，壓力以戴上面罩時(shí)，觀察口周或眼周壓力面罩邊緣處皮膚顏色變淡為宜，患者除吃飯、洗臉外，其余時(shí)間均佩戴定制壓力面罩(由中國(guó)廣州鴻年科技有限公司生產(chǎn))，治療期間防曬，治療周期6個(gè)月。B組：創(chuàng)面愈合后將硅凝膠(芭克硅膠軟膏)(由美國(guó)先進(jìn)生物有限公司提供，規(guī)格型號(hào)15 g/支，生產(chǎn)地址：美國(guó)佐治亞洲蘇萬(wàn)尼市衛(wèi)星大道1100號(hào)(郵編30024)，注冊(cè)號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第2460403號(hào))擠于食指遠(yuǎn)節(jié)指腹在愈合創(chuàng)面上打圈按摩使硅凝膠均勻分布于燒傷愈合創(chuàng)面，早、晚各1次，每次涂硅凝膠前需用清水洗去上一次殘留的硅凝膠。同時(shí)，創(chuàng)面愈合后14～21 d時(shí)佩戴定制壓力面罩(方法同A組)，治療期間防曬，治療周期6個(gè)月。

1.4 觀測(cè)指標(biāo) 分別記錄兩組治療前、治療第3個(gè)月、治療第6個(gè)月面部瘢痕色澤、厚度、血管分布、柔軟度情況，采用溫哥華瘢痕評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)分，總分為15分，分值越高表示瘢痕越嚴(yán)重。計(jì)算治療3個(gè)月(第1～3月)、治療后3個(gè)月(第4～6月)及治療6個(gè)月(第1～6月)瘢痕改善分值(瘢痕改善分值=治療前瘢痕評(píng)分-治療后瘢痕評(píng)分)，改善分值越高，說(shuō)明治療越有效。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前與治療6月瘢痕評(píng)分比較 兩組治療前瘢痕評(píng)分對(duì)比(P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；A、B組患者治療第6月與治療前瘢痕評(píng)分對(duì)比(P<0.05)，A、B組治療第6月瘢痕評(píng)分均低于治療前；治療6個(gè)月(第1～6月)，A、B組患者瘢痕改善分值對(duì)比(P<0.05)，B組瘢痕改善分值優(yōu)于A組(見(jiàn)表2、3)。表明單純壓力療法與壓力療法聯(lián)合硅凝膠均能有效防治面部深Ⅱ度燒傷后瘢痕形成，且壓力療法聯(lián)合硅凝膠的療效明顯優(yōu)于單純壓力療法。

2.2 兩組患者治療3個(gè)月與治療后3個(gè)月瘢痕評(píng)分比較 A組治療3個(gè)月(第1～3月)與治療后3個(gè)月(第4～6月)瘢痕改善分值對(duì)比(P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組患者治療3個(gè)月(第1～3月)與治療后3個(gè)月(第4～6月)瘢痕改善分值對(duì)比(P<0.05)，治療3個(gè)月(第1～3月)瘢痕改善分值優(yōu)于治療后3個(gè)月(第4～6月)；A、B組患者治療3個(gè)月(第1～3月)瘢痕改善分值對(duì)比(P<0.05)，B組瘢痕改善分值優(yōu)于A組；A、B組患者治療后3個(gè)月(第4～6月)瘢痕改善分值對(duì)比(P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2、3)。提示治療3個(gè)月(第1～3月)壓力療法聯(lián)合硅凝膠防治面部深Ⅱ度燒傷后瘢痕形成的療效顯著，且明顯優(yōu)于單純壓力療法。

評(píng)分A(n=18)B(n=20)tP治療前評(píng)分7.89±0.967.95±1.15-0.1780.859治療3個(gè)月(第1～3月)改善分值2.61±0.924.65±0.49-8.678<0.001治療后3個(gè)月(第4～6月)改善分值2.50±0.922.40±0.680.3770.709治療6個(gè)月(第1～6月)改善分值5.11±1.087.05±0.39-7.511<0.001

組別例數(shù)治療前評(píng)分治療第6月評(píng)分治療3個(gè)月(第1～3月)改善分值治療后3個(gè)月(第4～6月)改善分值t P A 187.89±0.962.78±1.35——20.104<0.001A 18——2.61±0.922.50±0.920.3160.756B 207.95±1.150.90±1.02——80.015<0.001B 20——4.65±0.492.40±0.689.000<0.001

“—”表示此項(xiàng)不參與統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。

2.3 典型病例 患者 女，45歲，因汽油火焰燒傷全身多處5 h余入院。左面部為深Ⅱ度燒傷，右面部為Ⅲ度燒傷。面部創(chuàng)面經(jīng)換藥處理，10 d時(shí)左面部創(chuàng)面皰皮脫落見(jiàn)紅白相間創(chuàng)面，右面部創(chuàng)面可見(jiàn)焦痂覆蓋(見(jiàn)圖1A)。3周時(shí)，左面部創(chuàng)面愈合，外用硅凝膠防治瘢痕，右面部創(chuàng)面焦痂脫落可見(jiàn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，擬行全厚皮片移植(見(jiàn)圖1B、C)。術(shù)后2周右面部創(chuàng)面全厚皮片移植成活，采用壓力療法聯(lián)合硅凝膠防治左面部瘢痕(見(jiàn)圖1D)。左面部燒傷愈合創(chuàng)面經(jīng)壓力療法聯(lián)合硅凝膠治療6個(gè)月后顏色基本恢復(fù)正常，未見(jiàn)明顯增生性瘢痕形成(見(jiàn)圖1E、F)。

A:左面部深Ⅱ度燒傷右面部Ⅲ度燒傷;B、C:左面部深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合右面部Ⅲ度燒傷后的側(cè)、正面;D:采用壓力療法聯(lián)合硅凝膠防治瘢痕；E、F：經(jīng)壓力療法聯(lián)合硅凝膠治療6個(gè)月后的側(cè)、正面。圖1 典型左面部深Ⅱ度燒傷患者采用壓力療法聯(lián)合硅凝膠治療的影像資料

3 討論

3.1 面部深Ⅱ度燒傷后瘢痕防治的重要性及選擇研究方法的依據(jù) 瘢痕是各種皮膚損傷所引起的正常皮膚組織外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱，是人體創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中必然的產(chǎn)物。燒傷后增生性瘢痕的發(fā)生率高達(dá)70%[2]。面部是最常見(jiàn)的燒傷部位之一，發(fā)病率為6%～60%[3]。深Ⅱ度以上的燒傷創(chuàng)面愈合后多伴會(huì)有不同程度的瘢痕增生。由于面部具有多器官凸顯分布、表情表達(dá)豐富、呈現(xiàn)多個(gè)弧面等復(fù)雜的結(jié)構(gòu)特征，瘢痕一旦形成，對(duì)其導(dǎo)致的外觀損害及功能障礙進(jìn)行治療將是極大的挑戰(zhàn)。因此，對(duì)面部深Ⅱ度燒傷后瘢痕的早期干預(yù)意義重大。對(duì)瘢痕的早期干預(yù)主要是指從上皮覆蓋創(chuàng)面后瘢痕組織開(kāi)始形成時(shí)即介入并采取一定的控制措施，包括瘢痕形成前和形成期兩個(gè)階段的管理，其目的在于降低瘢痕進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)[4]。硅酮制劑應(yīng)用于臨床瘢痕的防治已30余年，作為瘢痕防治的一線措施，被制成不同產(chǎn)品(如凝膠膜、硅凝膠等)[5-7]。硅凝膠(芭克硅膠軟膏)是硅酮制劑的一種新產(chǎn)品。Ko等[8]應(yīng)用硅凝膠(芭克硅膠軟膏)治療鼠燒傷后的瘢痕，療效滿意。壓力療法是指用彈性織物或被賦予一定彈性的具有可塑性、可貼附性、透明度良好的材料或裝置對(duì)創(chuàng)傷愈合部位或瘢痕形成部位進(jìn)行持續(xù)或間斷壓迫而達(dá)到預(yù)防或治療瘢痕增生的方法。壓力療法是燒傷后預(yù)防和治療增生性瘢痕最常用的無(wú)創(chuàng)性康復(fù)治療方法，已被寫(xiě)入《國(guó)際燒傷學(xué)會(huì)(ISBI)燒傷治療指南》及《燒傷康復(fù)治療指南(2013版)》[9-11]。

3.2 對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行分析 本研究表明單純壓力療法與壓力療法聯(lián)合硅凝膠均能有效地防治面部深Ⅱ度燒傷后瘢痕的形成，且壓力療法聯(lián)合硅凝膠的療效明顯優(yōu)于單純壓力療法。所以，面部深Ⅱ度燒傷后瘢痕的防治建議有條件的醫(yī)院采用多種方法聯(lián)合或貫序治療，以求獲取更佳的臨床療效。另外，治療3個(gè)月(第1～3月)壓力療法聯(lián)合硅凝膠防治面部深Ⅱ度燒傷后瘢痕形成的療效顯著，且明顯優(yōu)于單純壓力療法。因此，我們建議面部深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后3月內(nèi)應(yīng)盡早采用壓力療法聯(lián)合硅凝膠防治瘢痕的形成，越早越好，最好從創(chuàng)面愈合后立即開(kāi)始。目前，硅凝膠與壓力療法防治瘢痕的機(jī)制尚未完全明確。硅凝膠防治瘢痕的機(jī)制可能為[5，12-13]：①封閉水合效應(yīng)：創(chuàng)傷愈合部位經(jīng)表皮層蒸發(fā)的水分增加，角質(zhì)細(xì)胞脫水釋放細(xì)胞因子，刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)多的膠原，導(dǎo)致瘢痕形成，硅凝膠通過(guò)封閉水合效應(yīng)減少角質(zhì)層水分丟失，增加角質(zhì)層的水合作用，保持角質(zhì)層的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,阻斷了角質(zhì)細(xì)胞脫水導(dǎo)致瘢痕形成的通路；②在硅凝膠與皮膚之間存在一個(gè)帶負(fù)電荷的靜電場(chǎng)，有助于膠原細(xì)胞的重新排列，從而防止瘢痕形成；③硅凝膠可能增加了膠原酶活性，導(dǎo)致膠原蛋白分解；④硅凝膠可減輕瘢痕毛細(xì)血管充盈，通過(guò)角質(zhì)細(xì)胞調(diào)節(jié)減少成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原，改善瘢痕的外觀。壓力療法防治瘢痕的機(jī)制可能為[14-18]：①通過(guò)局部施壓使血管閉合、減少微血管再生的功能，使受壓部位處于缺氧狀態(tài)，減低組織的新陳代謝，誘導(dǎo)膠原纖維的合成減少；②通過(guò)局部施壓使瘢痕血流減少可導(dǎo)致硫酸軟骨素4和α2巨球蛋白的減少，激活基質(zhì)金屬蛋白酶系統(tǒng)，使瘢痕組織中的膠原蛋白降解增加；③通過(guò)抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子-1/胰島素樣生長(zhǎng)因子-1受體(IGF-1/IGF-1R)信號(hào)通路，減少成纖維細(xì)胞、加速細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致膠原合成和細(xì)胞外基質(zhì)分泌減少；④促細(xì)胞外基質(zhì)中彈性蛋白的形成，增加瘢痕的柔韌性；⑤降低細(xì)胞外基質(zhì)中的Ⅰ型膠原蛋白和Ⅲ型膠原蛋白，影響瘢痕的形成；⑥調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素-1b(IL-1b)分泌增生和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)釋放降低，從而抑制成纖維細(xì)胞形成。

3.3 本研究治療時(shí)的注意事項(xiàng) 應(yīng)用壓力療法的注意事項(xiàng):①Wei等[19]的研究發(fā)現(xiàn)在未采用任何治療措施的情況下，瘢痕在創(chuàng)傷愈合后1個(gè)月內(nèi)生長(zhǎng)迅速。一般認(rèn)為壓力治療效果最明顯的階段是燒傷后瘢痕增生活躍期，當(dāng)超過(guò)6 個(gè)月后效果就不明顯[20]。所以，越早應(yīng)用壓力療法，對(duì)瘢痕的防治越有意義。但創(chuàng)面愈合后即開(kāi)始佩戴壓力面罩可能會(huì)因創(chuàng)面表皮與面罩間存在摩擦出現(xiàn)水皰或新創(chuàng)面等不良反應(yīng)，待瘢痕形成時(shí)才佩戴壓力面罩卻失去預(yù)防的意義。我們對(duì)面部深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后2～3周佩戴壓力面罩，未出現(xiàn)不良反應(yīng)事件。因此，我們認(rèn)為對(duì)面部深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后2～3周佩戴壓力面罩進(jìn)行防治瘢痕的形成是安全的。②目前對(duì)壓力療法需采用多少壓力才能有效防治瘢痕仍沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。人體毛細(xì)血管的壓力為24～25 mmHg(3.20～3.33 kPa，1 mmHg=0.133 kPa)，郇京寧[21]認(rèn)為壓力治療的施壓范圍要維持在25～30 mmHg，以保證瘢痕內(nèi)毛細(xì)血管閉塞，才能有效地防治瘢痕。Ai等[22]的研究發(fā)現(xiàn)采用15～25 mmHg的壓力在臨床上能有效地改善瘢痕的形成，而且壓力越高，見(jiàn)效越快，但當(dāng)壓力超過(guò)40 mmHg時(shí)被治療部位可能會(huì)出現(xiàn)水皰、感覺(jué)異常、骨生長(zhǎng)異常及肢體壞死等并發(fā)癥，相比之下，不足15 mmHg的壓力可能無(wú)效或療效較差，15 mmHg的壓力被認(rèn)為是最低有效治療劑量。這些研究數(shù)據(jù)基本都來(lái)自成年患者，并且都不是面部的測(cè)量數(shù)據(jù)，對(duì)于成人或兒童面部最佳治療壓力仍未見(jiàn)明確報(bào)道，故我們采用壓力面罩進(jìn)行面部深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕防治時(shí)未予某一特定的壓力為標(biāo)準(zhǔn)，而是通過(guò)戴上壓力面罩時(shí)觀察口周或眼周壓力面罩邊緣處皮膚顏色變淡為宜。③Kant等[23]的研究發(fā)現(xiàn)每天佩戴透明面罩12～16 h比每天佩戴4～8 h治療增生性瘢痕療效更滿意。較多的學(xué)者認(rèn)為壓力療法的壓力治療時(shí)間必須每天維持23 h以上[21-22,24]。為保證壓力療法防治面部深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕形成的療效，我們建議在患者能堅(jiān)持的情況下，除吃飯、洗漱外均應(yīng)佩戴壓力面罩。

應(yīng)用硅凝膠的注意事項(xiàng)：硅凝膠使用前應(yīng)保存于4 ℃的冰箱內(nèi)，使用時(shí)將硅凝膠擠于食指遠(yuǎn)節(jié)指腹在愈合創(chuàng)面上打圈按摩使硅凝膠均勻分布于燒傷愈合創(chuàng)面，待其自然干燥，早、晚各1次，每次涂硅凝膠前需用清水洗去上一次殘留的硅凝膠。目的是使硅凝膠均勻分布于燒傷愈合創(chuàng)面表面，發(fā)揮其應(yīng)有的療效及緩解創(chuàng)面愈合后的不適感(如瘙癢等)。

壓力療法聯(lián)合硅凝膠能有效防治面部深Ⅱ度燒傷后瘢痕的形成,且創(chuàng)面愈合后3月內(nèi)應(yīng)用療效顯著，其最大的優(yōu)點(diǎn)是硅凝膠能均勻分布于瘢痕表面，不受器官凸顯、活動(dòng)部位及瘢痕形態(tài)的影響，在一定程度上彌補(bǔ)了壓力面罩受上述因素影響壓力分布不均勻治療療效不能充分發(fā)揮的局限性。不足之處是本研究使用的壓力面罩不透明不能觀察治療部位各部分之間壓力分布情況，不能隨時(shí)調(diào)整治療部位各部分之間壓力恒定分布。隨著3-D打印透明壓力面具的產(chǎn)生[19]及人工智能于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用[25]。新的可塑性、可貼附性、透明度良好且能自動(dòng)調(diào)控某一特定壓力的材料或裝置能否被發(fā)掘，壓力療法聯(lián)合硅凝膠能否得到更優(yōu)化的改進(jìn)，仍需進(jìn)一步研究探討。