城市社區(qū)醫(yī)學徒培養(yǎng)機制及系統(tǒng)可行性分析

王佳寧 鄒春穎 侯亞娟 周泓宇 王天樞 解云川 翟饒生 李榮銳

【摘 要】“健康中國”戰(zhàn)略的提出要求提高整體民眾的衛(wèi)生保健意識，提高醫(yī)學界整體的服務數量和質量，提高醫(yī)學教育界的培養(yǎng)數量和質量。城市社區(qū)醫(yī)學徒的培養(yǎng)是實現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略的有益嘗試。通過政府、醫(yī)院、學校、社區(qū)、企業(yè)多方面的配合和聯(lián)動，通過政府制度建設，醫(yī)院人才選拔、導師社區(qū)培養(yǎng)等一系列過程，有醫(yī)學天賦的社區(qū)青少年兒童將得到很好的發(fā)掘和培養(yǎng)，有志于培養(yǎng)下一代醫(yī)學人才的醫(yī)界精英則將得到對社區(qū)醫(yī)學徒進行人力資本投資的未來收益。這一制度和試點無論在供給側還是在需求側都有著現(xiàn)實可行性，在促進“健康社區(qū)”的基礎上促進“健康中國”，前景較好。

【Abstract】The "healthy China" strategy calls for improving the health care awareness of the general public， improving the quantity and quality of medical services as a whole， and improving the quantity and quality of medical education. The cultivation of urban community medical apprentices is a beneficial attempt to realize the strategy of "healthy China". Through the cooperation and linkage of government， hospital， school， community and enterprise， through the construction of the government system， hospital personnel selection， mentor community development and a series of process， the community teenagers and children with medical talent will be well explored and cultivated， and the medical elites who are interested in cultivating the next generation of medical talents will get future income from human capital investment for community medical practitioners. This system and pilot are feasible on both the supply side and the demand side. It is promising to promote "healthy China" on the basis of promoting "healthy communities".

【關鍵詞】社區(qū)醫(yī)學徒;社區(qū)導師;學徒制;健康中國;醫(yī)學教育

【Keywords】community medical apprentices; community tutor; apprenticeship; healthy China; medical education

【中圖分類號】G760? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 【文獻標志碼】A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 【文章編號】1673-1069（2019）05-0123-04

1 引言

“有啥別有病”，中國人這句口頭語詼諧地揭示出醫(yī)療和健康在人類生存和發(fā)展中的重要作用。但盡管現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展迅速，“看病難”和“看病貴”卻仍像毒瘤一樣植根于中國這個超級人口大國。部分醫(yī)院醫(yī)生高度緊張的工作壓力導致的嚴重的醫(yī)患矛盾、醫(yī)學生大面積的“就業(yè)難”和“實習難”的怪象、民眾嘴上喊著“有啥別有病”，卻“忌醫(yī)”“諱醫(yī)”，長期地“滿足于”自己的“不健康”或“亞健康”，這些都影響著“健康中國”宏偉戰(zhàn)略的實現(xiàn)。而在城市社區(qū)培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)學徒，建立一個從政府到醫(yī)院、到社區(qū)、到家庭的系統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)學徒培養(yǎng)系統(tǒng)，將以診療為中心的傳統(tǒng)醫(yī)療模式轉變?yōu)橐灶A防為中心的現(xiàn)代精準醫(yī)療模式[1]，通過全科醫(yī)生或者其他各專科醫(yī)生、實習生以及其他醫(yī)護人員的言傳身教、不斷引導、不斷熏陶，會使包括青少年兒童在內的廣大民眾積極行動起來，有病治病，無病防病，“見病說病”，將健康意識真正地落到實處。

2 城市社區(qū)醫(yī)學徒的涵義特色

社區(qū)醫(yī)學徒就是指醫(yī)院全科或各?？漆t(yī)生以及醫(yī)學實習生在社區(qū)內培養(yǎng)的醫(yī)療體系外的醫(yī)學學徒，可以分為城市社區(qū)醫(yī)學徒和農村社區(qū)醫(yī)學徒。但因為農村地廣人稀，醫(yī)院和醫(yī)生稀少，醫(yī)學相對落后，當前在農村培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)學徒的前景比較黯淡，不具可行性，所以本研究指的社區(qū)醫(yī)學徒僅指城市社區(qū)醫(yī)學徒。顧名思義，城市社區(qū)醫(yī)學徒就是在醫(yī)院全科或?？漆t(yī)生及其醫(yī)學實習生在城市社區(qū)內培養(yǎng)的醫(yī)療體系外的醫(yī)學學徒。該種學徒是醫(yī)院醫(yī)生和醫(yī)學實習生以學徒制為教育理念，以社區(qū)為依托，通過定期或不定期地社區(qū)出診、走訪和監(jiān)管，為社區(qū)居民提供科學衛(wèi)生保健知識的宣講和其他便民服務的同時，發(fā)展出來的具有較高的醫(yī)學天賦，愛好醫(yī)學，關愛自身健康，懂得基本的自我保健常識和醫(yī)學知識，有愛心和有社會責任感的醫(yī)學院校外學徒。這種學徒由醫(yī)生從學徒定居的社區(qū)內選拔，要接受該醫(yī)生（以后稱社區(qū)導師）的醫(yī)學學習指導，不僅幫助社區(qū)醫(yī)護人員進行日常的診治工作，而且還要向社區(qū)居民宣傳醫(yī)療保健知識，幫助醫(yī)生監(jiān)管和記錄整個社區(qū)居民的健康情況，提醒居民強身健體。其中得到社區(qū)居民、社區(qū)導師等認可的年齡較小的社區(qū)醫(yī)學徒可以在特殊政策的照顧下通過高考進入醫(yī)學院所，最終實現(xiàn)學徒身份向全科醫(yī)生或者?？漆t(yī)生身份的轉變。而當其獲得一定成就后，其社區(qū)導師可以憑借國家相關政策規(guī)定獲得對其進行早期培養(yǎng)應得的那部分人力資本投資收益。所以，不同于傳統(tǒng)的家庭式的醫(yī)學徒培養(yǎng)制，也不同于現(xiàn)代的集群帶教式的醫(yī)學生培養(yǎng)制，社區(qū)醫(yī)學徒制將毫無血緣關系的導師和學生的利益高度相關在一起，甚至將醫(yī)生、學生以及社區(qū)居民的利益高度相關在一起，通過這種高度相關，促使醫(yī)生愛學徒、學徒愛居民、居民愛醫(yī)生的良性循環(huán)機制?！懊撾x家庭而又深植于家庭”或許正是社區(qū)醫(yī)學徒制的優(yōu)勢與特色所在。

3 城市社區(qū)醫(yī)學徒的培養(yǎng)機制

城市社區(qū)醫(yī)學徒的培養(yǎng)是一個系統(tǒng)性工程，涉及多方主體。它主要包括政府、醫(yī)院、各級各類學校、醫(yī)生、醫(yī)學實習生、社區(qū)青少年兒童和社區(qū)居民等。因為其目前還只是一種理論假想，所以有必要在本研究之后通過更大量的論證和試點來檢驗其效果。所以前期必須由政府工作人員牽頭，組織醫(yī)院（醫(yī)學院）管理人員、中小學管理人員、社區(qū)管理人員、與醫(yī)療服務相關的各大線下企業(yè)和線上平臺企業(yè)管理人員等共聚一起，商討和論證其現(xiàn)實可行性，然后選擇若干社區(qū)活動空間較大、基礎設施條件較好，但社區(qū)醫(yī)院不夠發(fā)達的城市社區(qū)進行試點，建立社區(qū)醫(yī)學徒培養(yǎng)系統(tǒng)，制定培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)學徒的具體措施方法以及章程文件，確定責權利主體。具體的創(chuàng)建和運行步驟是：

首先，醫(yī)院（醫(yī)學院）向全院系統(tǒng)公開社區(qū)醫(yī)學徒培養(yǎng)試點的相應文件，公開選拔或招募自愿參與城市社區(qū)醫(yī)學徒培養(yǎng)的全科或?？漆t(yī)生若干人擔任社區(qū)醫(yī)學徒的導師，即社區(qū)導師，聽取和解決這些自愿為社區(qū)服務的社區(qū)導師的困難和訴求，制定社區(qū)導師施行社區(qū)醫(yī)療服務和培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)學徒的具體的步驟和方法。

其次，被選社區(qū)的管理人員布置社區(qū)導師的行醫(yī)和交流場所，督促各大線下企業(yè)和線上平臺企業(yè)及時提供社區(qū)導師出診行醫(yī)的基本設備資料，預存好必要的醫(yī)療用具和藥品，向社區(qū)居民公布社區(qū)導師出診時間以及社區(qū)醫(yī)學徒選拔的消息，迎接社區(qū)導師的到來。

再次，社區(qū)導師們輪流帶領實習生定期或不定期到所選社區(qū)出診，出診過程中，社區(qū)內感興趣的青少年兒童可以在旁邊安靜的學習和觀摩，社區(qū)導師可以根據長期的觀察和測試選出自己中意的社區(qū)醫(yī)學徒一個或若干進行手把手的培養(yǎng)，為其量身定做相應的學習計劃，鼓勵其選修中小學開設的醫(yī)學課堂，指導其積極配合實習生，一方面做好簡單的病例記錄、打針抓藥和擦藥包扎工作，一方面跟隨醫(yī)學實習生大量走訪社區(qū)居民，了解社區(qū)居民的整體健康情況，建立社區(qū)居民的健康檔案，為接下來的有針對性的出診以及可能的課題研究打下基礎。當社區(qū)導師和醫(yī)學實習生不在社區(qū)的時候擔任社區(qū)咨詢師，回答社區(qū)居民的簡單醫(yī)學咨詢（社區(qū)醫(yī)學徒回答不了的情況可以隨時向實習生匯報，再由實習生向社區(qū)導師匯報），還要積極宣傳醫(yī)學常識，認真觀察居民的健康情況，及時發(fā)現(xiàn)疾病隱患，做好對社區(qū)居民及時就醫(yī)的提醒工作。當整個社區(qū)的健康水平通過社區(qū)導師和社區(qū)醫(yī)學徒的努力而得到改善或者當整個社區(qū)長期都處于整體健康的水平的時候，社區(qū)導師和社區(qū)醫(yī)學徒可以憑此獲得政府嘉獎。

最后，當社區(qū)醫(yī)學徒經過若干年的培養(yǎng)并經過社區(qū)導師的考核后，可以憑借社區(qū)導師的推薦參加各級各類的行醫(yī)資格考試以獲得相應的行醫(yī)資格，或直接參加高考進入醫(yī)學院學習（優(yōu)秀的社區(qū)醫(yī)學徒可以憑借社區(qū)導師的推薦信以及社區(qū)居民的聯(lián)名信向相關部門申請，以獲得高考分數的降分照顧）。而當社區(qū)醫(yī)學徒獲得一定程度的榮譽或稱號以后，其社區(qū)導師不僅可以憑借其導師身份獲得一定的物質和精神獎勵，還可以憑借其導師身份從這些榮譽或稱號帶來的經濟利益甚至穩(wěn)定的高收入中獲取一定比例的指導抽成（也可稱為人力資本投資收益或人力股分紅）。這種利益的共享制可以激勵醫(yī)生們愿意犧牲自己的休息時間為國家發(fā)現(xiàn)和培養(yǎng)更多醫(yī)學天才，從而將這種制度不斷地延續(xù)下去，成為可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)學教育機制。

由此可見，城市社區(qū)醫(yī)學徒系統(tǒng)既是一個涉及行政、事業(yè)、企業(yè)多種部門的社會系統(tǒng)，也是一個涉及精神和物質兩個層面的醫(yī)療教育系統(tǒng)，絕非一朝一夕完成，也絕非一兩個人可以完成。因時間和條件所限，本研究目前無法通過大量的試點數據給出一個精準的系統(tǒng)分析，但是卻可以拋磚引玉，通過實地走訪、問卷調查以及理論分析等方式來了解這一系統(tǒng)的現(xiàn)實可行性，從學術的角度為將來的試點工作打下微薄的基礎?；诖耍?018年8月至9月，本研究組對醫(yī)學背景和非醫(yī)學背景各約占50%，涵蓋16歲以上及70歲以下年齡段的黑龍江部分城市居民進行了問卷調查，共發(fā)放問卷425份，收回有效問卷425份。通過問卷分析，發(fā)現(xiàn)在中國城市建立社區(qū)醫(yī)學徒培養(yǎng)系統(tǒng)是一個可行的構想。

4 城市社區(qū)醫(yī)學徒培養(yǎng)系統(tǒng)的可行性分析

4.1 系統(tǒng)供給側可行性分析

4.1.1 人力條件分析

醫(yī)學是一個高度復雜的學科，不僅需要人才，還要有大量的醫(yī)學實踐機會，也就是還要有大量的受研究者或者患者。所以人是建立社區(qū)醫(yī)學徒的關鍵，教師、學生、患者，缺一不可。幸運的是，這些條件在人才濟濟的人口大國——中國完全具備。首先，盡管目前“就醫(yī)難”現(xiàn)象廣泛存在，但還在醫(yī)學院學習，還沒有找到滿意醫(yī)學相關工作的優(yōu)秀醫(yī)學生也大量存在，更不用提大量存在的轉行的醫(yī)生、退休在家的醫(yī)生以及在非知名醫(yī)院從業(yè)的醫(yī)生。這些人如果被利用好，都可以成為現(xiàn)實或潛在的社區(qū)導師，為中國的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展發(fā)光發(fā)熱。所以只要相應的支持和鼓勵政策制定得當，自然會吸引醫(yī)學界精英加入到尋找醫(yī)學界千里馬的事業(yè)中來。調查顯示，84%的被調查對象在有機會的情況下愿意推薦具有醫(yī)學潛力或天賦的人成為社區(qū)醫(yī)學徒。其次，醫(yī)生不僅是一個救死扶傷的職業(yè)，可以給人極高的榮譽感，而且在當前也是一個地位高收入高的搶手的職業(yè)，令很多家長和學生趨之若鶩。所以如果社區(qū)醫(yī)學徒制度可以被執(zhí)行，不會缺乏有熱心的學徒。而且教學地點就在學徒居住的社區(qū)，食宿交通都簡單安全，社區(qū)導師指導醫(yī)學徒的過程也相當于幫家長培養(yǎng)孩子的過程，而且在這個過程中還有助于社區(qū)醫(yī)學徒及其家庭了解醫(yī)學知識，做好自家的衛(wèi)生保健工作，所以即便該醫(yī)學徒未來無法在醫(yī)學領域取得進展，能成為醫(yī)學徒對這些醫(yī)學徒的家庭來說也是有百利而無一害。而且中國的很多城市社區(qū)人口密度很大，孩子相對較多，假以時日，從這些孩子中尋找出有醫(yī)學天賦的學徒來也應該不是難事。最后，無論從人口密度來說，還是從日常的衛(wèi)生保健認識來說，中國都是絕佳的進行醫(yī)療實踐的國度。大城市的社區(qū)尤其如此。被研究者和患者的大量存在保證了社區(qū)醫(yī)學徒較多實踐機會的獲得。

4.1.2 財物條件分析

不考慮傳統(tǒng)中醫(yī)，現(xiàn)在無論是進行中醫(yī)治療還是西醫(yī)治療都比較復雜，需要大量的精密儀器的配合。所以成立醫(yī)院非常費錢。但是因為社區(qū)導師在社區(qū)只是進行簡單的問診聽診、指導實習生和醫(yī)學徒開藥抓藥以及檢查包扎等，后續(xù)的復雜的檢查或需要昂貴設備才能完成的檢查完全可以到附近大醫(yī)院完成，社區(qū)導師只需憑借檢查結果進行最終的診斷，所以無需在社區(qū)建立豪華的醫(yī)院，購買昂貴的醫(yī)療器械。社區(qū)只需要有足夠的空間，并能為社區(qū)導師配備必要的基礎設備及專業(yè)器械等即可。這些東西無論是由國家出資購買，還是由社區(qū)或醫(yī)院出資購買都不難。更何況還可以號召社區(qū)居民將家里閑置的資源拿出來做有益的捐贈。所以財力上是有保障的。

4.1.3 技術條件分析

除了疑難雜癥需要患者到大醫(yī)院做配套檢查之外，很多小病的診療在基本的問診聽診之后就可以完成，如何讓患者不出社區(qū)就能抓到藥成為需要解決的問題，畢竟以社區(qū)的力量，存放太多的藥品不僅不夠現(xiàn)實，也存在藥品安全的隱患。所以本研究設想醫(yī)院可以仿效哈爾濱人民同泰藥店送藥到家的措施來展開醫(yī)院送藥到家的人道主義行為。具體就是，政府組織醫(yī)院和各大線下企業(yè)和線上平臺提前在社區(qū)做好醫(yī)藥費的付款平臺，在患者預付完醫(yī)藥費以及物流費之后，醫(yī)院派車將藥品及時安全送達社區(qū)。根據目前中國各類支付平臺以及物流系統(tǒng)的發(fā)展水平，建立這樣的社區(qū)醫(yī)療支付系統(tǒng)并不會是難事。

4.2 系統(tǒng)需求側可行性分析

4.2.1 居民訴求分析

從上面的分析可以看出，從供給來看，社區(qū)醫(yī)學徒系統(tǒng)的創(chuàng)建有著良好的供給前景，人、財、物和技術條件都能得到保障。那么這個系統(tǒng)是否有著良好的需求前景呢？ 首先看居民對社區(qū)醫(yī)學徒系統(tǒng)的需求。因為社區(qū)醫(yī)學徒系統(tǒng)將大醫(yī)院的醫(yī)生“請”到社區(qū)行醫(yī)，這會極大地方便社區(qū)居民的生活，所以除了少數注重隱私的社區(qū)居民外，大多數居民是支持和歡迎的（調查結果顯示，88%的被調查對象希望在社區(qū)內有專屬的健康顧問，87%的被調查對象認為社區(qū)醫(yī)學徒的出現(xiàn)會對自己日后就診有幫助，77%的被調查對象認為社區(qū)醫(yī)學徒制值得一試）。而對有志于從醫(yī)的家庭和青少年兒童來說，這一系統(tǒng)更是其未來成功的一大契機。

4.2.2 社區(qū)訴求分析

社區(qū)醫(yī)學徒系統(tǒng)的建立還有利于城市社區(qū)的建設。自從中國開始重視社區(qū)建設以來，很多城市的社區(qū)開始進行社區(qū)醫(yī)院或文體活動中心的建設。但除了少數社區(qū)醫(yī)院因為資金投入充足而得到很大發(fā)展之外，其他很多的社區(qū)因為資金設備不到位而無法吸引到優(yōu)秀的醫(yī)生，最終導致社區(qū)醫(yī)院門庭冷落（調查結果顯示，23%被調查對象常住的社區(qū)周圍沒有社區(qū)醫(yī)院或一級醫(yī)院，17%被調查對象不清楚自己常住社區(qū)周圍是否有社區(qū)醫(yī)院或一級醫(yī)院）。而一些社區(qū)文化活動中心也因為種種原因無法吸引少年兒童以及中青年前去參與，最后簡單地淪為老年活動中心，無法更好地展現(xiàn)社區(qū)的文化活力。而社區(qū)導師的出現(xiàn)卻可能改善這種現(xiàn)象。為了孩子的未來著想，一些家長會主動引導孩子到社區(qū)去觀摩社區(qū)導師的診療過程，他們自己也會有些問題咨詢社區(qū)導師或實習生。而老年人更加關注衛(wèi)生健康問題，所以他們會更加積極到社區(qū)活動中心參加活動。這對社區(qū)工作和管理人員來說也是值得慶幸的事。社區(qū)導師仿似整個社區(qū)的家庭醫(yī)生，他幫助社區(qū)工作和管理人員一起，形成一個以社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)學徒以及社區(qū)工作管理人員為中心的社區(qū)活動群體，這個群體不僅加強了社區(qū)居民直接的聯(lián)系，而且也豐富了社區(qū)居民的文化生活，并向著“健康社區(qū)”而邁進。

4.2.3 醫(yī)院訴求分析

社區(qū)醫(yī)學徒系統(tǒng)的建立對醫(yī)生、實習生、醫(yī)院管理者來說也是好事，這些人對這個系統(tǒng)也會有著相應的需求。就醫(yī)生來說，脫離常規(guī)的高強度的治療系統(tǒng)，融入社區(qū)居民的日常生活之中，可以加深同患者的情感交流，感覺自身置身于一種更加健康，更加人性化的醫(yī)患關系中。醫(yī)院的實習生在社區(qū)幫助社區(qū)導師的時候不僅一樣可以放松身心，而且還可以間接地帶徒弟和得到更多的實踐機會，自豪感會增加，技能會提升。而醫(yī)院管理者將優(yōu)秀醫(yī)生“讓渡”給社區(qū)，不僅會在收獲社區(qū)居民感謝的同時給提升醫(yī)院的影響力和競爭力，而且會在醫(yī)院送藥物流系統(tǒng)的建設中為醫(yī)院獲得商業(yè)利益，何樂而不為？

4.2.4 企業(yè)訴求分析

前面提到，社區(qū)醫(yī)學徒系統(tǒng)的建立需要建立現(xiàn)代化的社區(qū)醫(yī)療支付系統(tǒng)，不僅如此，還需要建立可以將社區(qū)與社區(qū)導師就職醫(yī)院的現(xiàn)代化職業(yè)溝通系統(tǒng)，使醫(yī)生有比較暢通的討論病情的空間，這無疑為一些線下的生產企業(yè)和線上的支付平臺企業(yè)等提供了市場空間。其他人的研究也顯示綜合性醫(yī)院對移動醫(yī)療應用有較高的需求[2]。如何充分利用已有的互聯(lián)網平臺提高醫(yī)療服務的質量以及供需匹配度[3]，如何適應智慧貿易、智慧物流、智慧教育、智慧醫(yī)療的要求，搭建好“醫(yī)企”“醫(yī)?！薄搬t(yī)政”“醫(yī)社”相互連通、相互促進的社區(qū)醫(yī)學徒系統(tǒng)，不僅反映了時代對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的要求，更為廣大高科技企業(yè)提供了前景廣闊的市場空間。

5 結語

可以發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)學徒系統(tǒng)是一個互為供求的關系復雜的系統(tǒng)，供給方同時也可能是需求方，需求方同時也可能是供給方，具有自我消化、自我發(fā)展的功能。這個系統(tǒng)的建立與實現(xiàn)，不僅會在理論上豐富現(xiàn)代教育制度改革研究，豐富健康人力資本研究，豐富社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)研究，豐富“健康中國”的制度框架設計，在實踐上也因為可以造福社區(qū)居民，造福青少年兒童，造福醫(yī)生和實習生，甚至還可以通過提升居民整體健康水平而降低衛(wèi)生醫(yī)療保健部門的醫(yī)保資金壓力，從而造福于政府部門。正因為其順應人心，具有現(xiàn)實可行性，可以預測，其在實踐領域的逐漸試點和展開會得到廣大民眾的支持，成為智慧醫(yī)療發(fā)展進程中的重要一環(huán)。

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