實(shí)施藥品零加成后醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中存在的問題及對策

廖原 李中凱 常青 朱鈞

關(guān)鍵詞：藥品零加成 ?醫(yī)院 ?醫(yī)療保險(xiǎn)

新疆維吾爾自治區(qū)發(fā)展改革委、衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障廳在2015年聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于實(shí)施綜合改革的公立醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的指導(dǎo)意見的通知》，提出了實(shí)施綜合改革試點(diǎn)的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)。2017年4月，原國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部委印發(fā)《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，明確全面推開公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院在2017年9月30日前全面取消藥品加成（中藥飲片除外）。

一、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的主要內(nèi)容

為了全面推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革，全面取消藥品加成，達(dá)到“群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)工作者受鼓舞、衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展、黨和政府得民心”的目標(biāo)，其核心就是要破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為的突破口，也是深化城市公立醫(yī)院改革必須要解決的首要問題。新疆維吾爾自治區(qū)于2017年8月31日全面實(shí)施藥品零加成，2017年版《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》首次啟用，同步進(jìn)行“五升兩降”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，即：降低了檢查類、化驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高了床位費(fèi)和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診察費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和治療費(fèi)對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。從新疆維吾爾自治區(qū)2017年版醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格的改革來看，檢查類項(xiàng)目價(jià)格降低了15%，化驗(yàn)類項(xiàng)目降低15%，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診察類項(xiàng)目價(jià)格提高了100%，護(hù)理類項(xiàng)目價(jià)格提高200%，床位費(fèi)提高50%，手術(shù)類項(xiàng)目價(jià)格提高52%。

在全區(qū)各級公立醫(yī)院施行藥品零加成，由此減少的藥品加成收入通過建立新的補(bǔ)償機(jī)制予以彌補(bǔ)，即：各級財(cái)政投入分擔(dān)20%，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)70%，公立醫(yī)院通過加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營核算和節(jié)約成本分擔(dān)10%。公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道由改革前的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助變成為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

二、施行藥品零加成后發(fā)生的變化

通過對某二級和三級公立綜合醫(yī)院2016年9月1日-12月31日與2017年同期的各項(xiàng)運(yùn)行指標(biāo)進(jìn)行對比分析，在選取醫(yī)院HIS系統(tǒng)報(bào)表中調(diào)取、統(tǒng)計(jì)相應(yīng)醫(yī)療工作量，分析實(shí)施藥品零加成前后的成效變化。

（一）門急診業(yè)務(wù)量變化情況

2017年兩家公立醫(yī)院的門診急診醫(yī)療業(yè)務(wù)量均有所增長，某三級醫(yī)院的門診急診醫(yī)療業(yè)務(wù)量的增長幅度比某二級醫(yī)院高8.62%;某二級醫(yī)院2017年的出院人數(shù)較2016年同比下降11.83%，某三級醫(yī)院同比增長10.40%。（見表1）

（二）醫(yī)療總收人及收入結(jié)構(gòu)變化情況

某二級醫(yī)院2017年的醫(yī)療總收人較2016年同比下降19.93%，某三級醫(yī)院同比增長7.59%。醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)中，某二級醫(yī)院2017年的藥品收入、檢查收入和化驗(yàn)收入較2016年同比均有所減少，其它項(xiàng)目的收入均有所增長;某三級醫(yī)院只有藥品收入同比有所減少。（見表2）

（三）住院次均費(fèi)用和住院藥品次均費(fèi)用變化情況

兩所醫(yī)院2017年的住院次均費(fèi)用和住院藥品次均費(fèi)用較2016年同期相比均有所下降，并且下降幅度較大，藥品次均費(fèi)用同比下降20%以上。（見表3）

（四）藥占比變化情況

兩所醫(yī)院2017年的醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療總收入比例和住院藥占比較2016年同期相比均有所下降。其中：某二級醫(yī)院2017年的門診藥占比較2016年同比上浮4.36%，某三級醫(yī)院同比下降6.09%。（見表4）

三、對策建議

（一）著力推進(jìn)分級診療制度

新疆維吾爾自治區(qū)實(shí)施藥品零加成后，醫(yī)療保障水平得到提升，激發(fā)了參保人員的就醫(yī)需求，就診患者增多，公立醫(yī)院改革后的醫(yī)療業(yè)務(wù)量增加，但在大城市某二級醫(yī)院出院人數(shù)有所下降，其主要原因就是省級三級醫(yī)院的巨大“虹吸效應(yīng)”下，二級醫(yī)院在大中城市的處于“夾心層”，患者看病就醫(yī)根據(jù)傳統(tǒng)的就醫(yī)習(xí)慣往往選擇到大醫(yī)院，二級學(xué)科發(fā)展受限。在公立醫(yī)院改革過程中，需要對城市二級醫(yī)院的發(fā)展與轉(zhuǎn)型重新定位，通過分級診療制度的生根落地，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，將患者下沉到一、二級醫(yī)院，逐步減輕省級三級醫(yī)院人滿為患的壓力。

（二）嚴(yán)厲整治“亂開單、亂檢查”

某三級醫(yī)院檢查和化驗(yàn)收入醫(yī)改后仍有所增長，醫(yī)療費(fèi)用控制效果不理想。醫(yī)院醫(yī)保管理部門需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)師處方等醫(yī)療行為監(jiān)管，遏制過度檢查、過度化驗(yàn)等過度醫(yī)療行為，嚴(yán)厲整治“亂開單、亂檢查”等違規(guī)行為，盡量避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)“此消彼長”現(xiàn)象，減輕補(bǔ)償不足的矛盾。由此也說明醫(yī)務(wù)人員的收入結(jié)構(gòu)不合理，需要根據(jù)醫(yī)改的導(dǎo)向，不斷完善薪酬制度改革來提高醫(yī)務(wù)人員積極性，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值方面的收入。引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員把精力放在提高業(yè)務(wù)水平上，為醫(yī)院發(fā)展轉(zhuǎn)換動(dòng)能，著力做好、做實(shí)、做細(xì)醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

（三）積極引入控費(fèi)監(jiān)管工具

本文所指的控費(fèi)就是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長或過快增長?？刭M(fèi)作為一項(xiàng)長期性的工作，不同功能定位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療費(fèi)用、收入結(jié)構(gòu)差異很大，需要分類解決、綜合施策?；诖?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極引入單病種限額管理、日間病房、平均住院日目標(biāo)考核、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)、DRG、臨床路徑管理等一系列控費(fèi)監(jiān)管工具，盡可能減少過度醫(yī)療和過度服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。從而使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，提高醫(yī)療收入的“含金量”，一定程度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值的回歸。

（四）形成科學(xué)合理用藥機(jī)制

政府實(shí)行藥品零差率改革的目的主要是為了切斷醫(yī)院與藥品、醫(yī)師與藥品之間的利益鏈接，著力降低藥品價(jià)格，持續(xù)減輕患者負(fù)擔(dān)。隨著公立醫(yī)院改革工作的不斷推進(jìn)，特別是實(shí)施藥品零加成后，取樣的兩家公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)逐漸優(yōu)化，說明藥品零差價(jià)改革有利于直接降低藥品費(fèi)用進(jìn)而降低群眾看病就醫(yī)的住院費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對藥品合理使用的時(shí)時(shí)監(jiān)管，建立藥品處方點(diǎn)評管理制度，科學(xué)核定各臨床科室的住院藥占比。大力引導(dǎo)臨床醫(yī)師科學(xué)、合理地選擇用藥，共同促進(jìn)藥品的規(guī)范化使用，不斷分析醫(yī)療工作中的問題和不足，努力把工作中的短板補(bǔ)成長板。

（通訊作者：朱鈞 ）

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