巨細(xì)胞病毒感染對體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的影響

李楚玉，蔡令波，曾橋，劉嘉茵

目前我國不孕不育發(fā)生率受環(huán)境、疾病等原因的影響已高達(dá)8%～15%，且呈逐步上升的趨勢[1-2]。越來越多的不孕不育患者尋求輔助生殖技術(shù)（ART）的治療，隨著ART發(fā)展，其成功率有了很大的提高。但影響成功率的因素很多，患者自身狀況仍是不孕不育的重要影響因素，如結(jié)核、支原體、衣原體等感染[3]。巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）是一種皰疹病毒組DNA病毒，亦稱細(xì)胞包涵體病毒，受感染的細(xì)胞腫大，形成巨大的核內(nèi)包涵體[4-5]。CMV分布廣泛，引起以生殖泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟系統(tǒng)為主的各系統(tǒng)感染，從無癥狀輕微感染到嚴(yán)重缺陷或死亡。近年研究表明CMV對人類的生殖繁育具有較大的威脅[6-7]。CMV可通過血液、唾液、精液、尿液等體液傳播，孕婦感染可垂直傳播給胎兒[8]。妊娠時CMV可感染胎兒而引起畸形、死胎、流產(chǎn)及新生兒死亡等不良妊娠結(jié)局，感染還與輸卵管妊娠與不孕等關(guān)系密切[9]。目前臨床上檢測CMV感染的指標(biāo)主要有免疫球蛋白M（IgM）與IgG兩類，IgM通常在患者初次感染時出現(xiàn)，IgG檢測陽性表明患者具有既往感染史且已具有CMV抗性[10]?；颊咝畜w外受精-胚胎移植（IVF-ET）前，如果發(fā)現(xiàn)有CMV感染，即血清IgM抗體陽性，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，IgM轉(zhuǎn)陰以及子宮頸分泌物檢查CMV為陰性時可助孕。

目前臨床應(yīng)用較多的是酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA），但是抗體的產(chǎn)生存在一定的時間窗，且受機(jī)體免疫狀態(tài)等因素的影響，可能造成假陰性結(jié)果[11]。特異性病毒基因（mRNA、DNA）檢測作為診斷CMV活動性感染的指標(biāo)，具有較高的敏感度和特異度，可作為感染的早期診斷指標(biāo)，在CMV感染診斷中有很好的實用價值[12]。本研究通過對既往感染CMV行ART治療患者的各項指標(biāo)進(jìn)行研究，旨在探討既往感染CMV對臨床妊娠結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2005年8月—2018年1月間于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行IVF-ET治療的患者共計59 536例，其中繼發(fā)不孕患者23 088例，原發(fā)不孕患者36 448例。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有CMV感染且進(jìn)行輔助生殖治療，且具有CMV IgG檢測結(jié)果的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他疾病或病毒感染的輔助生殖患者；無CMV IgG檢測結(jié)果的患者。共納入26 577例，根據(jù)CMV IgG檢測結(jié)果分為CMV IgG陽性組（94例）和CMVIgG陰性組（26 483例）。

1.2 研究方法 收集輔助生殖患者相應(yīng)的臨床一般情況與IVF治療周期結(jié)局，并對患者的一般情況與IVF治療周期結(jié)局進(jìn)行初步篩選與整理，以分析CMV感染對輔助生殖患者妊娠結(jié)局的影響?；颊咭话闱闆r包括不孕時間、不育時間、體質(zhì)量指數(shù)、內(nèi)膜厚度、基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）、基礎(chǔ)雌二醇（E2）、基礎(chǔ)孕酮（P）、基礎(chǔ)黃體生成激素（LH）、抗苗勒管激素（AMH），以及CMV IgG。妊娠結(jié)局包括IVF卵子數(shù)、IVF 2PN數(shù)、IVF可移植胚胎數(shù)、IVF優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）卵子數(shù)、ICSI 2PN數(shù)、ICSI可移植胚胎數(shù)、ICSI優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)、生化妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率。計算如下：生化妊娠率=生化妊娠數(shù)/總例數(shù)×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/總例數(shù)×100%，流產(chǎn)率=流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。定性資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組女方年齡、不孕時間等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但CMV IgG陽性組較CMV IgG陰性組IVF卵子數(shù)、IVF 2PN數(shù)降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。CMV IgG陽性組生化妊娠率和臨床妊娠率均低于CMV IgG陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），2組流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

研究表明CMV先天感染發(fā)病率為0.4%～2.4%，嚴(yán)重者可致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡[2]。CMV感染的存活新生兒，絕大多數(shù)無明顯癥狀和體征，僅約10%出現(xiàn)低體質(zhì)量、黃疸、紫癜、智力障礙和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等[13]。出現(xiàn)癥狀的患兒多數(shù)在出生后數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)死亡，死亡率高達(dá)50%～80%。幸存患兒常有智力低下、聽力喪失和遲發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等遠(yuǎn)期合并癥[14]。以往的觀點認(rèn)為CMV感染往往影響胎兒發(fā)育，而對于曾經(jīng)感染但已痊愈的女性并沒有危害。但尚無文獻(xiàn)報道既往感染過CMV的育齡期婦女，在尋求ART助孕時，CMV IgG抗體陽性是否會對其產(chǎn)生影響。

表1 2組一般情況比較

表2 2組妊娠結(jié)局比較 %（n/n）

研究表明，育齡期不孕婦女血清CMV IgG抗體檢測中，IgG抗體陽性率高于正常婦女[15-17]。故推測育齡期婦女既往感染CMV，血清抗體IgG呈陽性，也與不孕有一定關(guān)系。分析可能原因有：①既往CMV感染可能對孕卵產(chǎn)生抗植入作用而引起不孕或流產(chǎn)[15]。②人類CMV感染可通過改變宿主基因表達(dá)致肝脂酶（HL）及卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）含量或相對活性下降，從而導(dǎo)致宿主脂代謝異常[18]。而已有研究表明育齡期婦女血脂異常，會影響IVF/ICSI中獲卵數(shù)、卵子質(zhì)量等以及妊娠結(jié)局[19]。本研究結(jié)果表明：CMV IgG抗體陽性顯著降低患者IVF卵子數(shù)、IVF 2PN數(shù)、生化妊娠率和臨床妊娠率。

已有研究主要探討妊娠期CMV感染與不孕的關(guān)系，表明CMV感染會產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局，目前ART治療前常規(guī)開展CMV抗體檢測，但并未闡明既往感染CMV是否會對妊娠結(jié)局有影響。本研究為回顧性研究，結(jié)合既往基礎(chǔ)研究推測CMV IgG陽性可能通過損害卵泡發(fā)育微環(huán)境導(dǎo)致IVF獲卵數(shù)、2PN數(shù)減少，或者可能影響子宮內(nèi)膜容受性，引起生化妊娠率和臨床妊娠率下降。

綜上，本研究表明既往CMV感染對輔助生殖患者妊娠結(jié)局有不良影響，CMV IgG陽性具有降低IVF卵子數(shù)、IVF 2PN數(shù)、生化妊娠率和臨床妊娠率的影響。故CMV血清篩查作為不孕不育診療中常規(guī)開展的檢測項目之一，能對不孕不育的預(yù)防診斷以及治療提供參考依據(jù)，對降低不孕不育發(fā)生率、新生兒死亡率、畸形率以及缺陷率有積極的意義。