住院2型糖尿病合并周圍神經(jīng)病變患者臨床指標(biāo)及肌電圖特點(diǎn)分析

孫 艷，張 莉，吳智勇，吳慶彬

糖尿病是一種嚴(yán)重危害人體健康的慢性全身性疾病。在糖尿病慢性并發(fā)癥中糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病率較高，2001年國(guó)內(nèi)住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)61.8%的2型糖尿病患者(type 2 diabetes mellitus，T2DM)合并周圍神經(jīng)病變[1]。糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)病變可分為周圍神經(jīng)病變和中樞神經(jīng)病變，其中周圍神經(jīng)病變更多見(jiàn)。糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)臨床癥狀多種多樣，有感覺(jué)減退、感覺(jué)異常、痛覺(jué)過(guò)敏、行走時(shí)足部位置異常等，嚴(yán)重影響了糖尿病患者的生活質(zhì)量,并與糖尿病足的發(fā)生關(guān)系密切[2]。目前DPN的診斷主要依靠臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體檢和肌電圖的檢查。該文通過(guò)分析T2DM合并DPN患者的生化指標(biāo)及肌電圖檢查結(jié)果，觀察DPN患者可能存在的臨床標(biāo)志物及易損神經(jīng)的特點(diǎn)，為早期診治DPN提供相關(guān)線索。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2018年5～11月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科收治的T2DM住院患者共72例，分為T2DM不合并周圍神經(jīng)病變組(NDPN組)和T2DM合并周圍神經(jīng)病變組(DPN組)，其中NDPN組31例，DPN組41例。DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2017 年中國(guó)T2DM治療指南的周圍神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)： ① 確診T2DM；② 診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③ 臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；④ 有臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺(jué)異常等)者，5項(xiàng)檢查中踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)五項(xiàng)體征檢查任一項(xiàng)異常；無(wú)臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任兩項(xiàng)異常，臨床診斷為DPN；⑤ 排除以下情況：其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗死、格林-巴利綜合征；嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等；藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷[3]。

1.2 方法

1.2.1一般資料 所有患者由專門人員詳細(xì)詢問(wèn)病史及一般資料，包括性別、年齡、病程，測(cè)量血壓。利用糖尿病周圍神經(jīng)篩查包進(jìn)行踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)的檢查。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 所有患者均行一般生化檢查，包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖基化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，GHB)、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、總膽紅素、肌酐、尿酸、腎小球?yàn)V過(guò)率、胱抑素(cystatin-C，Cys-C)、總膽固醇(total cholesterol，TCH)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、尿白蛋白/肌酐(albumin/creatinine, A/C)。由于標(biāo)本留取的原因，兩組24 h尿蛋白完成例數(shù)分別為NDPN組30例，DPN組37例；尿微量白蛋白及尿A/C分別為NDPN組29例，DPN組39例。

1.2.3肌電圖檢查 所有患者進(jìn)行肌電圖檢查。肌電圖誘發(fā)電位儀(MEB-9200K)購(gòu)自日本光電公司。肌電圖檢查神經(jīng)包括左右側(cè)正中神經(jīng)、腓神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺(jué)神經(jīng)。正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激部位分別為左右側(cè)腕部、肘部，感覺(jué)神經(jīng)刺激部位為左右腕部；腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激部位為左右踝、腓骨小頭，感覺(jué)神經(jīng)刺激部位為左右小腿外下1/3處。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓、生化指標(biāo)比較結(jié)果兩組間年齡、性別、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1；兩組間收縮壓、舒張壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；生化指標(biāo)中兩組間肌酐、尿酸、腎小球?yàn)V過(guò)率、Cys-C差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較結(jié)果

2.2 兩組肌電圖數(shù)據(jù)比較結(jié)果肌電圖檢查結(jié)果顯示兩組間正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的潛伏期(左腕、左肘、右腕、右肘)、波幅(左肘)、傳導(dǎo)速度(左腕、右腕、右肘)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；正中神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)的潛伏期(左腕、右腕)、波幅(左腕、右腕)、傳導(dǎo)速度(左腕、右腕)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的潛伏期(左踝、左腓小頭、右腓小頭)、波幅(左踝)、傳導(dǎo)速度(左腓小頭)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腓神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)的波幅(左小腿、右小腿,P=0.001)、傳導(dǎo)速度(右小腿,P=0.006)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

3 討論

DPN是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，可導(dǎo)致肢體的麻木、異常感覺(jué)、疼痛等癥狀，且與糖尿病足的發(fā)生密切相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。

表2 兩組血壓、生化指標(biāo)比較結(jié)果

本研究顯示DPN組肌酐較NDPN組顯著升高，腎小球?yàn)V過(guò)率顯著下降，提示DPN患者腎功能濾過(guò)狀態(tài)較差。張雪蓮 等[4]研究結(jié)果顯示DPN患者較無(wú)DPN患者肌酐清除率、腎小球?yàn)V過(guò)率有顯著差異，本研究結(jié)果與之一致。DPN與糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變同屬于糖尿病微血管病變，提示三者之間有共同的病理生理基礎(chǔ)，具有一定的相關(guān)性和同步性[5]。

Cys-C是存在于有核細(xì)胞和體液中的一種低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)。此次研究中DPN組Cys-C存在顯著升高。近年研究[6]證實(shí)，糖尿病周圍神經(jīng)病變與Cys-C高表達(dá)密切相關(guān)。目前Cys-C參與糖尿病神經(jīng)損害的機(jī)制可能與其加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)或炎癥反應(yīng)，引起神經(jīng)纖維脫髓鞘病變有關(guān)。

尿酸作為一種炎癥因子在糖尿病及其慢性并發(fā)癥中的角色在很多研究中均得到證實(shí)[7]。本研究DPN組尿酸水平較NDPN組有明顯升高。Papanas et al[8]發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥在患者中可造成周圍神經(jīng)損害，而在非糖尿病人群中，并未引起周圍神經(jīng)損傷。因此，學(xué)者們認(rèn)為高糖狀態(tài)加劇了尿酸對(duì)周圍神經(jīng)損傷的進(jìn)程，在糖尿病患者中控制尿酸水平是延緩神經(jīng)病變的手段之一。

本研究中DPN組和NDPN組的肌電圖數(shù)據(jù)比較結(jié)果呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：① DPN組正中神經(jīng)、腓神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)較NDPN組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且多為左右側(cè)對(duì)稱性損害，感覺(jué)神經(jīng)的異常較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)更明顯，這與既往的研究[9]結(jié)果是吻合的。流行病學(xué)調(diào)查顯示，DPN中90%為感覺(jué)神經(jīng)病變，典型表現(xiàn)為遠(yuǎn)端對(duì)稱性肢體手套、襪套樣感覺(jué)異常、感覺(jué)減退或消失[10]，這些對(duì)稱性的感覺(jué)異常與肌電圖中感覺(jué)神經(jīng)對(duì)稱性損害是高度符合的。本研究中DPN組被檢神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)檢測(cè)結(jié)果也提示有顯著的異常。DPN也可影響運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，其臨床表現(xiàn)為腱反射減弱、消失、肌萎縮等，因其發(fā)生一般遲于感覺(jué)神經(jīng)，且癥狀較隱匿、發(fā)展較慢，容易被臨床醫(yī)師所忽視。② DPN組上肢正中神經(jīng)損害均較下肢腓神經(jīng)更明顯。趙艷莉 等[11]研究結(jié)果顯示上肢正中神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常率高于下肢腓神經(jīng)。DPN有長(zhǎng)度依賴性的特點(diǎn)。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，病變由下肢神經(jīng)最先受累，且因其與糖尿病足的發(fā)生有顯著相關(guān)，臨床醫(yī)師往往更關(guān)注于糖尿病患者的下肢神經(jīng)病變，而易于忽視上肢的周圍神經(jīng)病變。因上肢神經(jīng)易受頸椎病[12]、腕管綜合征[13]等多種混合因素的影響，因此糖尿病患者上肢周圍神經(jīng)的篩查也需得到重視。③ 本研究中DPN患者肌電圖異常不僅表現(xiàn)為傳導(dǎo)速度的減慢，還包括波幅的下降和潛伏期的延長(zhǎng)。有髓神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度和神經(jīng)纖維髓鞘的完整性有關(guān)。波幅反映所測(cè)神經(jīng)纖維的數(shù)量和同步興奮的程度，神經(jīng)纖維軸突損害會(huì)導(dǎo)致波幅下降。DPN的主要病理?yè)p害考慮為有髓鞘神經(jīng)的脫髓鞘病變及無(wú)髓鞘神經(jīng)的軸突變性，這樣的病理基礎(chǔ)導(dǎo)致了被檢神經(jīng)肌電圖的相應(yīng)表現(xiàn)。但需注意的是肌電圖所檢測(cè)神經(jīng)以大的有髓神經(jīng)纖維為主[14]，而對(duì)于DPN早期發(fā)生病變的小纖維神經(jīng)不敏感，因此對(duì)DPN的早期篩查有研究者提出使用對(duì)小纖維神經(jīng)更敏感的檢查，如感覺(jué)神經(jīng)定量測(cè)定或皮膚交感反應(yīng)[15]。

表3 兩組肌電圖數(shù)據(jù)比較結(jié)果