Hp感染對(duì)非酒精性脂肪肝患者血管內(nèi)皮功能及頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響＊

范存芳，劉振東

非酒精性脂肪性肝病 （nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外乙醇和其他明確損肝因素所致的、以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪病變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征。目前我國NAFLDA患病率已達(dá)26%［1］，已經(jīng)成為慢性肝病的主要原因。幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是一種定置于胃黏膜的革蘭陰性菌，研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染與動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的產(chǎn)生具有相關(guān)性［2］，可促進(jìn)頸動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展［3］。該研究旨在通過分析Hp感染與AS相關(guān)危險(xiǎn)因子之間的關(guān)系，評(píng)估Hp感染對(duì)NAFLD患者血管內(nèi)皮功能及頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響，探討Hp感染在NAFLD患者動(dòng)脈硬化進(jìn)程中的影響及其作用機(jī)制，為NAFLD的綜合防治提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月—2018年5月在筆者所在醫(yī)院體檢中心體檢的NAFLD患者共248例，其中男 156例，女 92例；平均年齡（49.17±9.67）歲。其中13C-UBT陽性者為感染組，男80例，女48例；平均年齡（48.71±9.95）歲。13C-UBT陰性者為非感染組，男 76例，女 44例；平均年齡（48.63±9.48）歲。兩組間一般資料無顯著性差異。NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有NAFLD患者的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)2010年修訂的 《非酒精性脂肪性肝病診療指南》標(biāo)準(zhǔn)［4］。以上人群均測(cè)量血壓、身高、體重、腹部彩超、空腹血糖、血脂、高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、一氧化氮（N0）和內(nèi)皮素-1（ET-1）檢查。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）酒精性肝病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)钭冃?、甲狀腺功能減退、外周血管疾病、飲酒（折合乙醇量男性每周≥140 g，女性每周≥70 g）、近一周服用影響血管舒縮功能藥物；（2）6個(gè)月內(nèi)已明確消化性潰瘍病史、胃炎病史、消化道出血病史、近期患感染性疾病及慢性炎癥性疾??；（3）有肝臟手術(shù)史、胃部分或全部切除史；（4）患惡性腫瘤，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能衰竭患者；（5）不能提供知情同意書者。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意和批準(zhǔn)。

1.2 Hp感染檢測(cè)利用13C-UBT檢測(cè)Hp，受試者需空腹或禁食2 h以上，維持正常呼氣，上午8：00～9：00時(shí)先收集0 min呼氣，用80～100 ml涼水服用一粒尿素膠囊（含13C 75 mg），按要求收集服藥后30 min的呼氣，進(jìn)行13C-UBT測(cè)定，結(jié)果超基準(zhǔn)值（DOB）≥4為Hp感染陽性。

1.3 肱動(dòng)脈內(nèi)皮功能檢測(cè)采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7～12 MHz。受試者保持空腹?fàn)顟B(tài)，禁茶、咖啡等1 d，正在使用ACEI，CCB，β受體阻滯劑者至少停藥1 d。受試者至少休息10 min后，取仰臥位，測(cè)右側(cè)肘上2～5 cm的肱動(dòng)脈血管舒張末期內(nèi)徑，在心電圖示R波對(duì)應(yīng)處連續(xù)測(cè)量4個(gè)心動(dòng)周期，取平均值為肱動(dòng)脈基礎(chǔ)內(nèi)徑（D0），然后用血壓計(jì)袖帶充氣加壓于右上臂至收縮壓后再加壓約50 mmHg，持續(xù)5 min后放氣，60 s內(nèi)測(cè)量肱動(dòng)脈內(nèi)徑（D1）；受試者休息5 min后，舌下含服0.5 mg硝酸甘油，4～5 min后測(cè)定肱動(dòng)脈內(nèi)徑（D2）。計(jì)算內(nèi)皮依賴性舒張功能（FMD）及非內(nèi)皮依賴性舒張功能（NMD）。計(jì)算公式分別為：FMD=（D1-D0）/D0×100%，NMD=（D2-D0）/D0×100%。 所有超聲測(cè)量均由同一超聲副主任醫(yī)師操作。

1.4 頸動(dòng)脈IMT測(cè)定受檢者取仰臥位，頭部偏向非檢查側(cè)，充分暴露頸部，沿胸鎖乳突肌外緣，采用縱橫兩個(gè)切面對(duì)頸動(dòng)脈逐段進(jìn)行掃查，在左心室舒張末期固定頸動(dòng)脈竇以下10 mm處的圖像，每側(cè)測(cè)試3個(gè)心動(dòng)周期，頸總動(dòng)脈后壁表現(xiàn)為由相對(duì)較低回聲分隔的2條平行亮線，取其間垂直距離，計(jì)算左右兩側(cè)頸動(dòng)脈測(cè)量的6次平均值即為IMT。并依次探查頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈有無斑塊及鈣化，以及斑塊的數(shù)量。若發(fā)生局部隆起增厚，并突向管腔且 IMT≥1.5 mm即診斷為頸動(dòng)脈斑塊形成。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查所有受試者均需過夜禁食水8～12 h，取其晨起空腹肘靜脈血5 ml，分離出血清，采用瑞士羅氏MODULARP800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)三酰甘油（TG）、總膽固醇（CH）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、空腹血糖（BS）、hs-CRP、Hcy；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)ET-1，采用硝酸還原酶法檢測(cè)NO。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用（%）表示。 兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。取P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者合并癥情況比較兩組間合并高血壓、高脂血癥、腦卒中、糖尿病、吸煙、肥胖、服用他汀類降脂藥的臨床基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

2.2 兩組患者血壓、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及生化指標(biāo)比較感染組 TG、CH、LDL-C、BS、Hcy、hs-CRP 高于非感染組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組血壓、BMI、HDL-C 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表1 兩組患者合并癥情況比較［例（%）］

2.3 兩組患者內(nèi)皮功能及動(dòng)脈硬化指標(biāo)比較感染組的血N0、肱動(dòng)脈FMD、NMD顯著低于非感染組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與非感染組比較，感染組血ET-1水平顯著升高，IMT顯著增厚，感染組的斑塊檢出率 （37.5%）高于非感染組（25.0%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表2 兩組患者BMI、血壓及臨床生化指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者BMI、血壓及臨床生化指標(biāo)比較（±s）

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。

hs-CRP（mg/L）感染組 24.28±2.24 131.12±10.89 82.12±7.27 1.82±0.49 5.52±1.34 1.32±0.39 3.11±1.03 5.52±1.03 14.24±3.99 6.08±2.18非感染組 24.08±1.82 131.34±10.28 83.44±6.03 1.69±0.37 5.08±1.17 1.26±0.27 2.85±0.97 5.22±0.88 13.05±3.90 5.41±1.89 t值 0.800 0.167 1.566 2.11 2.793 1.501 2.010 2.472 2.367 2.602 P值 0.425 0.868 0.119 0.036 0.006 0.135 0.046 0.014 0.019 0.010組別 BMI（kg/m2）SBP（mmHg）DBP（mmHg）TG（mmol/L）CH（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）BS（mmol/L）Hcy（μmol/L）

表3 兩組患者內(nèi)皮功能及動(dòng)脈硬化指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者內(nèi)皮功能及動(dòng)脈硬化指標(biāo)比較（±s）

組別 NO（μmol/l）ET-I（ng/l）DO（mm）FMD（%）NMD（%）IMT（mm）頸動(dòng)脈斑塊［例（%）］感染組 41.05±14.19 58.79±16.87 4.05±0.23 13.62±3.26 19.34±3.71 0.94±0.21 48（37.50）非感染組 46.49±15.73 53.12±15.72 4.03±0.19 14.47±3.06 20.38±3.75 0.82±0.20 31（25.83）t/χ2值 2.865 2.735 0.808 2.131 2.177 2.087 3.883 P值 0.05 0.007 0.420 0.034 0.030 0.038 0.049

3 討論

NAFLD與代謝綜合征 （metabolic syndrome，MS）各組密切相關(guān)［5］，是 MS 在肝臟的一種臨床表現(xiàn)。越來越多的證據(jù)表明，NAFLD的臨床負(fù)擔(dān)并不局限于肝臟相關(guān)的發(fā)病率和病死率，心血管疾病是其主要的死亡原因［6］。Hp感染可能通過引起MS加重從而影響到NAFLD的發(fā)展［7］。MS最重要影響的靶器官是心臟和血管，分別促進(jìn)冠心病和動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展。最近，越來越多的研究提示，Hp感染與頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生關(guān)系密切。Hp感染者發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的危險(xiǎn)性更大［8］。

頸動(dòng)脈硬化是多種危險(xiǎn)因素相互作用引起的，目前已經(jīng)證實(shí)，年齡、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、高Hcy血癥等都是引起AS的危險(xiǎn)因素。該研究中感染組血清TG、CH、LDL-C水平均顯著高于非感染組，提示Hp感染可加劇血脂代謝紊亂，可能是一個(gè)通過調(diào)整脂質(zhì)代謝模式促進(jìn)AS的易感因素。Hcy是一種反映血管損傷的氨基酸，高Hcy血癥參與AS等血管損傷的早期發(fā)病，是AS性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子與預(yù)測(cè)因素［9］。其水平越高，心血管疾病的危險(xiǎn)性也越大［10］。該研究中感染組Hcy水平顯著高于非感染組，其原因可能是Hp感染相關(guān)消化系統(tǒng)疾病可能導(dǎo)致葉酸和B族維生素吸收障礙，而葉酸和B族維生素在半胱氨酸的代謝中發(fā)揮重要作用，其缺乏致使血液中Hcy滯留堆積，造成高Hcy血癥，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能減退，同時(shí)刺激血管平滑肌細(xì)胞異常增殖和遷移，促進(jìn)脂質(zhì)代謝紊亂，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的產(chǎn)生［11］。

AS是眾多危險(xiǎn)因子損傷血管內(nèi)皮而引起的一系列慢性炎癥反應(yīng)的產(chǎn)物。Hs-CRP是由肝臟生成的血漿蛋白，是臨床炎癥反應(yīng)相關(guān)疾病診斷敏感指標(biāo)之一，也是AS早期形成生物學(xué)標(biāo)志之一［12］，可用于預(yù)測(cè)心血管危險(xiǎn)事件［13］，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為它參與AS發(fā)生、發(fā)展過程。該研究中Hp感染組的hs-CRP水平高于非感染組，表明Hp感染與炎癥反應(yīng)存在關(guān)聯(lián)。機(jī)體感染Hp后處于一種慢性、持續(xù)、低水平的炎癥狀態(tài)，通過刺激釋放炎癥因子如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子（TNF）等，從而誘發(fā)全身非特異性反應(yīng)明顯增強(qiáng)，加重血管內(nèi)皮受損，進(jìn)而加速AS的發(fā)生［14］。

AS是一種全身性彌漫性病變，可同時(shí)累及冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及其他動(dòng)脈，通過了解外周動(dòng)脈粥樣硬化病變狀態(tài)可在一定范圍內(nèi)反映并預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變及其嚴(yán)重程度。研究表明血管內(nèi)皮功能受損和外周動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增加，是AS形成的早期標(biāo)志，是促進(jìn)AS發(fā)生和發(fā)展的重要始動(dòng)因素［15］；頸動(dòng)脈斑塊形成則是 AS 的標(biāo)志［16］。 內(nèi)皮細(xì)胞具有重要的內(nèi)分泌和生理功能，通過代謝、生成、激活和釋放多種血管活性物質(zhì)（如血管收縮性介質(zhì)ET、血管舒張性介質(zhì)NO），參與局部和全身血管功能的調(diào)節(jié)，在心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。目前血NO和ET-1是實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮功能常用的指標(biāo)。該研究中發(fā)現(xiàn)：感染組血NO低于非感染組，ET-1的水平明顯高于非感染組，表明Hp感染造成血管內(nèi)皮損傷、功能障礙、分泌失衡。NO、ET-1等的失衡使血管通透性增大、張力增加、收縮異常、血小板黏附和聚集、凝血活性增強(qiáng)、血栓形成、平滑肌細(xì)胞增生、血管壁粗糙及內(nèi)中膜增厚，AS發(fā)生發(fā)展加劇。

應(yīng)用超聲通過檢測(cè)肱動(dòng)脈FMD、NMD來評(píng)價(jià)全身性血管內(nèi)皮功能狀態(tài)的方法已成為現(xiàn)今國際上通用的檢測(cè)血管內(nèi)皮功能的方法。外周血管內(nèi)皮功能可反應(yīng)全身動(dòng)脈內(nèi)皮功能，具有潛在的診斷“窗口”作用。該研究中感染組的FMD、NMD均顯著低于對(duì)照組，表明Hp感染促進(jìn)了NAFLD患者血管內(nèi)皮的損傷，引起了血管內(nèi)皮功能障礙，增加了NAFLD患者發(fā)生心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)。頸動(dòng)脈病變作為全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分，是冠狀動(dòng)脈病變和心腦血管終點(diǎn)事件的有效預(yù)測(cè)因子［17］，該研究中感染組頸動(dòng)脈IMT較非感染組顯著增厚，斑塊檢出率也明顯高于非感染組，提示NAFLD患者AS的發(fā)生與Hp感染有關(guān)，Hp感染促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，與近年的一些研究結(jié)果一致［18］。

綜上所述，Hp感染會(huì)進(jìn)一步加重NAFLD患者內(nèi)皮功能的損傷和AS的程度，增加了發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。目前Hp感染與NAFLD相互作用的具體機(jī)制未明確，有研究認(rèn)為Hp感染可能通過增加胰島素抵抗（IR）、介導(dǎo)炎性因子、影響脂質(zhì)代謝、改變腸道通透性等影響NAFLD的發(fā)生與發(fā)展［19］。我國 Hp 的感染率高達(dá) 23%～63%［20］，NAFLD 患者中Hp感染率更高［21］，因此，除了關(guān)注肥胖、高血壓、糖脂代謝紊亂外，還應(yīng)關(guān)注NAFLD患者Hp感染情況，Hp感染是一種可治愈性疾病，為NAFLD的治療及降低NAFLD患者未來心血管事件的發(fā)生提供了一種可能的手段。