論公立醫(yī)院財務(wù)管理的風(fēng)險防范對策

(清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院，北京 100022)

2017年7月北京市衛(wèi)計委組織專家對醫(yī)院進行大型醫(yī)院巡查，2018年年初北京市衛(wèi)計委對我院進行經(jīng)濟管理績效考核復(fù)評工作，在這兩次檢查中，專家對醫(yī)院提出醫(yī)院內(nèi)部控制在單位層面上權(quán)力分配、運行的監(jiān)督及考評機制上有所欠缺。醫(yī)院積極整改，今年將完善醫(yī)院黨風(fēng)廉政建設(shè)風(fēng)險防控體系，運用PDCA的工具，從院領(lǐng)導(dǎo)班子、班子個人、中層干部、職工四個層面出發(fā)，每一級別都有各自的要求，從思想意識(建立紅線意識)，制度保障(約束性)，執(zhí)行落實(專項行動)，督促整改四個環(huán)節(jié)發(fā)力，從而達到保證廉政安全的一個目標。醫(yī)院首先對A類科室高風(fēng)險重點部門的權(quán)力分配進行再梳理，財務(wù)管理工作作為醫(yī)院風(fēng)險防控最后一道防線，筆者在對醫(yī)院經(jīng)濟管理方面管理程序、制度流程進行檢查中，針對我院財務(wù)管理存在的風(fēng)險問題，梳理了幾點的風(fēng)險防控的措施。本文從建立財務(wù)管理風(fēng)險防控的現(xiàn)實意義，醫(yī)院財務(wù)管理自身存在的問題，及幾點財務(wù)管理的風(fēng)險防控的對策三個方面進行論述，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對經(jīng)濟管理進行決策時參考。

隨著國家醫(yī)療改革的不斷深化，醫(yī)療機構(gòu)間競爭日益加劇，醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，公立醫(yī)院面臨嚴峻挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院要堅持公益性：一方面承擔部分政府公共衛(wèi)生工作職能和衛(wèi)生應(yīng)急保障職能；另一方面要為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，[1]滿足民眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求和公共衛(wèi)生需求。公立醫(yī)院具有多重身份，作為政府事業(yè)單位要講使命，作為提供健康服務(wù)單位講要服務(wù)，作為科研和教學(xué)單位要講技術(shù)，同時，還是資金流量很大的經(jīng)濟實體，這就要講經(jīng)濟管理。醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險是在開展各類醫(yī)療活動中，由于內(nèi)部、外部環(huán)境發(fā)生的不確定因素，而造成的經(jīng)濟損失。財務(wù)管理風(fēng)險防控能夠通過有效措施來降低風(fēng)險、規(guī)避風(fēng)險。

1 財務(wù)風(fēng)險的外部成因

1.1 財務(wù)管理風(fēng)險防控是公立醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在要求

公立醫(yī)院要生存、運行、持續(xù)發(fā)展，除了提高自身的醫(yī)療技術(shù)水平，還要在經(jīng)濟管理上進行不斷地改進完善。公立醫(yī)院在財務(wù)管理和財務(wù)核算方式上相對落后，在醫(yī)改的大環(huán)境下，這樣的問題更加突出。在醫(yī)院管理從粗放型向精細化管理轉(zhuǎn)型過程中，也要求財務(wù)管理的精細化，財務(wù)基礎(chǔ)工作扎實，財務(wù)作為醫(yī)院經(jīng)濟管理的最后一個環(huán)節(jié)，風(fēng)險防控的最后一道防線。

1.2 政府對公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險管理提出更高的要求

2017年5月北京市衛(wèi)計委對市區(qū)兩級醫(yī)院啟動經(jīng)濟管理績效考評，《北京市公立醫(yī)院經(jīng)濟管理績效考核暫行辦法》提出防風(fēng)險、降成本、提效率、控費用的醫(yī)院經(jīng)濟管理的目標，其中“防風(fēng)險”就是為了保證醫(yī)院的資產(chǎn)安全，確保醫(yī)院的生存和發(fā)展，而且考評結(jié)果將影響醫(yī)院的財政補助，職工工資總額，以及院長的薪酬、任免、獎懲。這就促進了公立醫(yī)院在經(jīng)濟管理上要科學(xué)化、精細化、規(guī)范化。[2]

1.3 風(fēng)險防控是醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的重要環(huán)節(jié)

財政部《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》和單位相關(guān)《內(nèi)部控制實施方案》有關(guān)規(guī)定，每年由單位領(lǐng)導(dǎo)牽頭對單位內(nèi)部控制進行風(fēng)險評估活動。在對單位層面的組織框架、經(jīng)濟決策、人力資源風(fēng)險及業(yè)務(wù)活動層面的風(fēng)險評估過程中，科室通過自我查找風(fēng)險點，評估小組對關(guān)鍵科室崗位進行重點檢查，以促進醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的日益完善。

1.4 公立醫(yī)院黨風(fēng)廉政建設(shè)促進財務(wù)管理風(fēng)險防控意識

黨風(fēng)廉政建設(shè)有效地促進了公立醫(yī)院財務(wù)管理風(fēng)險防控意識。廉政風(fēng)險防控倒逼醫(yī)院提高管理水平，中央八項規(guī)定精神、醫(yī)療行業(yè)的九不準等一系列文件的出臺，醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)對單位負責(zé)人、財務(wù)負責(zé)人、業(yè)務(wù)負責(zé)人、經(jīng)辦人等既是約束，也是保護。通過制定、完善、落實財務(wù)制度流程，規(guī)范財務(wù)管理工作，強化職工的風(fēng)險管理環(huán)節(jié)意識，為創(chuàng)建良好的財務(wù)管理工作環(huán)境奠定了基礎(chǔ)。財務(wù)人員通過規(guī)范基本工作流程，查找在辦理流程上可能出現(xiàn)的風(fēng)險點，增強廉政防范意識，有效地防范財務(wù)管理風(fēng)險，確保醫(yī)院各項資金的安全和規(guī)范使用，實現(xiàn)財務(wù)管理行為的透明公開，管理規(guī)范有序。

2 公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險管控存在的問題

2.1 公立醫(yī)院財務(wù)制度制定不完善

隨著政府對醫(yī)院內(nèi)部控制實施要求程度提高，醫(yī)院的內(nèi)部控制制度不完善，不能保證醫(yī)院各項經(jīng)濟活動在合理合法的范圍內(nèi)進行。內(nèi)部控制在財務(wù)制度的制定上要求更精細化、具體化，如對預(yù)算管理制度中決算管理情況進行規(guī)定，對合同糾紛處理的管理制度規(guī)定，對實物資產(chǎn)配置管理制度規(guī)定，建設(shè)項目實施變更管理制度規(guī)定、績效評價制度規(guī)定等欠缺，使得醫(yī)院財務(wù)管理風(fēng)險不斷加大。還存在一些財務(wù)制度完善，但相關(guān)科室辦事人員解讀偏差，或人為淡漠意識，這也使財務(wù)管理存在較大的風(fēng)險。

2.2 公立醫(yī)院在財務(wù)制度執(zhí)行管理上不嚴格

在新醫(yī)改形勢下，大部分醫(yī)院的管理經(jīng)營模式發(fā)生很大改變，經(jīng)濟活動在具體實施過程中存在很多不確定因素，在財務(wù)制度執(zhí)行管理上不嚴格，使得醫(yī)院財務(wù)管理存在較大的風(fēng)險。醫(yī)院預(yù)算管理貫穿整個經(jīng)濟活動全過程，但醫(yī)院在預(yù)算管理上，領(lǐng)導(dǎo)層對預(yù)算管理不夠重視，預(yù)算編制都是在上一年基礎(chǔ)上的增量預(yù)算，沒有從醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、年度計劃、具體開展的業(yè)務(wù)上與預(yù)算相結(jié)合，花錢隨意性大，預(yù)算管理流于形式，財務(wù)數(shù)據(jù)不能作為決策的依據(jù)，很容易出現(xiàn)財務(wù)信息不真實、不完善的現(xiàn)象，這與醫(yī)院相關(guān)人員財務(wù)管理風(fēng)險意識不高有很大的關(guān)系。

2.3 公立醫(yī)院資產(chǎn)投入缺乏科學(xué)決策

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)間的競爭愈發(fā)激烈，人才、設(shè)備、醫(yī)療質(zhì)量、精細化管理四大因素，決定公立醫(yī)院核心競爭力。公立醫(yī)院為了在競爭中處于優(yōu)勢地位，較大量地更新醫(yī)療設(shè)備以提高自身的醫(yī)療水平，是有錢就可以實現(xiàn)的，優(yōu)勢很容易形成。在實際操作中往往存在重投入，輕管理，對未來預(yù)期沒有進行可行論證，盲目購置，重復(fù)購置現(xiàn)象嚴重。使資金的短缺與資金的積壓并存，短期內(nèi)不能形成收益，造成醫(yī)院流動資金短缺，增加了財務(wù)管理風(fēng)險。

醫(yī)院支出比重較大的藥品、衛(wèi)生材料的管理上，往往忽略儲存成本、缺貨成本，而是單依靠控制購置成本進行管理，不能及時調(diào)整存貨數(shù)量，造成臨床需求與存貨不符，造成存貨大量積壓，占用大量資金，影響醫(yī)院的資金的周轉(zhuǎn)，增加財務(wù)風(fēng)險。

2.4 對經(jīng)濟事項的過程性的監(jiān)督檢查不力，對結(jié)果的考核力度不夠

對經(jīng)濟事項的過程性的監(jiān)督檢查不力，對結(jié)果的考核力度不夠，是財務(wù)核算和管理不能發(fā)揮應(yīng)有作用的重要原因，也是財務(wù)資金利用率低下的原因，更加增大了財務(wù)的風(fēng)險。對經(jīng)濟事項進行督查，并對結(jié)果進行考核作為經(jīng)濟環(huán)節(jié)的最后一環(huán)，也可作為對科室新申請事項的一個指標管理，這樣就對經(jīng)濟活動管理及形成閉環(huán)。醫(yī)院管理效率不高，運營原生態(tài)，管理經(jīng)驗化：這就使得管理層和職工一方面工作越來越多忙得不亦樂乎；另一方面又有很迷茫，之間沒有形成發(fā)展的合力。

2.5 公立醫(yī)院缺乏對經(jīng)濟事項全生命周期的信息系統(tǒng)

醫(yī)院的信息化程度很高，但都是針對某一事項，某一經(jīng)濟環(huán)節(jié)上一個一個模塊的系統(tǒng)，財務(wù)管理缺乏對整個經(jīng)濟活動宏觀的管理，缺乏集中的對經(jīng)濟事項全生命周期完整、閉環(huán)的監(jiān)控財務(wù)管理信息系統(tǒng)。在財務(wù)核算上，大部分經(jīng)濟業(yè)務(wù)依靠會計人員手工錄入記賬憑證，這就增加了大量的人力物力，還有較大的風(fēng)險和錯誤率，降低了財務(wù)數(shù)據(jù)的準確性，真實性。

3 對財務(wù)管理的風(fēng)險防控完善的對策建議

3.1 以內(nèi)部控制為抓手，不斷完善財務(wù)管理制度建設(shè)

醫(yī)院內(nèi)部控制是一項長期且復(fù)雜的過程，涉及醫(yī)院的各項經(jīng)濟活動和業(yè)務(wù)活動。[3]內(nèi)部控制制度是醫(yī)院經(jīng)濟活動營運的標準，把權(quán)力關(guān)在制度的籠子里，是降低財務(wù)管理風(fēng)險的重要手段。對于內(nèi)部控制評價中規(guī)定的制度、流程不斷進行制定完善，使得財務(wù)管理規(guī)范化、流程化，能夠有效地防范財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生。內(nèi)部控制做的好，醫(yī)院是保護領(lǐng)導(dǎo)干部和職工的最好的工具，避免主動或被動違紀違規(guī)，內(nèi)部控制的管理和風(fēng)險控制模式也是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和管理層最好的施政管理經(jīng)驗的沉淀，具有可復(fù)制性；內(nèi)部控制制度、流程建設(shè)也是崗位新老接替、科室管理人員輪換的工作管理制度一致性的保障。

3.2 加強成本管控與預(yù)算管理相結(jié)合的管理

全面預(yù)算管理和成本核算都是需要領(lǐng)導(dǎo)層、中層、職工全員支持和參與的工作。預(yù)算與成本管控的實施是一個循序漸進的過程，樹立計劃、量化、成本效益等各類思維方式，只有科室、職工把這些思維與日常的工作相結(jié)合，才能真正實現(xiàn)全面預(yù)算管理和成本的管控。醫(yī)院的職能科室按照職責(zé)分工，進行預(yù)算的編制，日常預(yù)算的執(zhí)行，及預(yù)算事后的分析，對預(yù)算進行歸口管理，是管理的重要環(huán)節(jié)。控制住醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，減少不必要的浪費，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效率，才能真正做到降低財務(wù)風(fēng)險。

3.3 對業(yè)務(wù)執(zhí)行進行有效的監(jiān)督和防空

財務(wù)部門對于經(jīng)濟業(yè)務(wù)的控制，事前具體防控措施，防范風(fēng)險；事中過程控制，防錯糾偏；事后信息反饋，查漏補缺。財務(wù)部門首先要了解業(yè)務(wù)流程，業(yè)務(wù)執(zhí)行的關(guān)鍵點，兼顧主要風(fēng)險控制和效率，對經(jīng)濟業(yè)務(wù)的全過程進行監(jiān)督和防控。財務(wù)部門借助信息手段與業(yè)務(wù)部門的信息進行共享，對業(yè)務(wù)計劃、審批、執(zhí)行、事后的評價進行參與指導(dǎo)，通過財務(wù)來加強對業(yè)務(wù)的監(jiān)督，達到經(jīng)濟業(yè)務(wù)的是合理合法合規(guī)有序進行。公立醫(yī)院的經(jīng)濟管理工作真正達到：管理制度化，制度流程化，流程表格化，表格信息化。

3.4 發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)部審計部門監(jiān)督作用

醫(yī)院內(nèi)部審計部門應(yīng)發(fā)揮其獨立性和權(quán)威性，對經(jīng)濟事項進行監(jiān)督，是對醫(yī)院的經(jīng)濟活動進行分析、評價、建議和咨詢。內(nèi)部審計監(jiān)督經(jīng)濟活動，發(fā)現(xiàn)問題就要解決問題，盡可能地對被檢查的科室面臨的困難和問題提供咨詢意見和對策。對外部審計和內(nèi)部審計過程中發(fā)現(xiàn)的問題抓落實，促整改，為醫(yī)院加強經(jīng)濟管理、完善決策機制發(fā)揮參謀助手作用，保證醫(yī)院各項經(jīng)濟活動健康有序地運行。

3.5 充分借助信息化手段對業(yè)務(wù)資源進行整合

信息化是業(yè)務(wù)和財務(wù)相融合的技術(shù)支撐。通過信息化手段對業(yè)務(wù)的審核，規(guī)范的流程，業(yè)務(wù)事項表格話管理，從原來對業(yè)務(wù)事后審核變成事前管控；從對經(jīng)濟事項的經(jīng)驗把關(guān)到規(guī)則管控；從人員對事項隨意調(diào)劑到全員管控；財務(wù)數(shù)據(jù)做到了全面實時監(jiān)控。

3.6 提高管理人員及財務(wù)人員的風(fēng)險防范意識，規(guī)范行為

要提高管理人員，部門的辦事人員，財務(wù)人員，以及全院職工的財務(wù)風(fēng)險意識。財務(wù)人員要培養(yǎng)商業(yè)思維和管理思維，了解價值創(chuàng)造的過程、關(guān)鍵因數(shù)和關(guān)鍵節(jié)點，并給予此重構(gòu)信息報告體系；業(yè)務(wù)部門人員要培養(yǎng)量化思維和成本效益思維，了解業(yè)務(wù)活動和財務(wù)結(jié)果之間的邏輯，并基于結(jié)果調(diào)整行為。做到全員都知曉，全院都控制。提高醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟管理水平，增強醫(yī)院競爭力，有重要的現(xiàn)實意義。

4 結(jié) 論

總之，我國公立醫(yī)院的經(jīng)濟管理逐漸向現(xiàn)代化、科學(xué)化管理的轉(zhuǎn)變，在探析財務(wù)風(fēng)險的對策之前，應(yīng)對醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的現(xiàn)狀做出全面準確的梳理，分析影響醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的關(guān)鍵因素，有針對性地建立科學(xué)合理的放空約束機制，通過醫(yī)院內(nèi)部績效考核手段，完善醫(yī)院經(jīng)濟管理，最終提高醫(yī)院的競爭力。