aVR導(dǎo)聯(lián)的直立T波對(duì)非ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值

屈麗娜 閆生玲

716000 延安市人民醫(yī)院內(nèi)科

非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)占所有心肌梗死的2/3[1]，心電圖表現(xiàn)為非特異性的ST段和T波改變，部分患者表現(xiàn)為正常心電圖[2]。近期研究發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)可作為增強(qiáng)型和單極肢體導(dǎo)聯(lián)用于預(yù)測(cè)心臟病預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)模型，提示NSTEMI患者aVR導(dǎo)聯(lián)中的ST段改變具有重要臨床預(yù)測(cè)價(jià)值[3]。此外，aVR導(dǎo)聯(lián)的直立T波不僅與普通人群的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[4]，且能有效預(yù)測(cè)心肌梗死患者因心力衰竭死亡或再住院的風(fēng)險(xiǎn)[5]，但其對(duì)NSTEMI患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值尚未報(bào)道。因此，本研究主要探討aVR導(dǎo)聯(lián)的直立T波對(duì)NSTEMI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性納入2011年1月至2016年12月延安市人民醫(yī)院收治的400例診斷為NSTEMI患者。根據(jù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)T波表現(xiàn)，將患者分為直立T波組(124例)和非直立T波組(276例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸部不適或類心絞痛癥狀急性發(fā)作；(2)心電圖無(wú)ST段抬高；(3)肌鈣蛋白I水平升高；(4)急診行PCI介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)左束支傳導(dǎo)阻滯；(2)心臟起搏器植入術(shù)后；(3)嚴(yán)重心臟瓣膜??；(4)無(wú)急性發(fā)病癥狀。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，并獲得患者知情同意。

1.2 方法

收集患者的一般資料、合并癥、心功能分級(jí)、超聲心動(dòng)圖檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等。aVR導(dǎo)聯(lián)中的直立T波定義為T波>0 mV；T波平坦或T波倒置則為非直立T波；ST段抬高>0.05 mV即為ST段抬高。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均至少隨訪12個(gè)月，主要終點(diǎn)指標(biāo)是主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)，包括心力衰竭、心原性休克、再發(fā)心肌梗死、卒中或院內(nèi)死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料

直立T波組的左室射血分?jǐn)?shù)低于非直立T波組(P<0.05)，而年齡、心率、高血壓、糖尿病、Killip分級(jí)3～4級(jí)、左心室肥大和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比例均顯著高于非直立T波組(均為P<0.05)。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 預(yù)后評(píng)估

中位隨訪時(shí)間為14.5個(gè)月(12～27個(gè)月)。隨訪期間，直立T波組中的院內(nèi)死亡、心力衰竭、心原性休克、再發(fā)心肌梗死等均明顯高于非直立T波組(均為P<0.05)，而兩組的腦卒中發(fā)生率相似(表2)。

表2 兩組患者的預(yù)后比較[例(%)]

2.3 不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

以各相關(guān)因素為自變量，以隨訪至少12個(gè)月MACCE發(fā)生為因變量，進(jìn)行單因素logistic回歸分析后證實(shí)，年齡≥65歲、Killip分級(jí)(3～4級(jí))、合并高血壓、糖尿病、左心射血分?jǐn)?shù)<40%、aVR導(dǎo)聯(lián)直立T波和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高等與MACCE發(fā)生有關(guān)。聯(lián)合性別因素后納入多因素logistic回歸分析后證實(shí)，左室射血分?jǐn)?shù)<40%、aVR導(dǎo)聯(lián)直立T波和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是NSTEMI患者介入術(shù)后發(fā)生MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

3 討論

心電圖上反映心室復(fù)極的T波在心肌細(xì)胞損傷干擾心室生理性復(fù)極化中表現(xiàn)為倒置的T波，而在aVR導(dǎo)聯(lián)中則表現(xiàn)為直立性T波[6]。Anttila等[4]將aVR導(dǎo)聯(lián)中的直立T波定義為T波振幅≥0 mV，在調(diào)查了6 354例30歲以上的健康人群后發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)中的直立T波檢出率為2.2%，中位隨訪98.5個(gè)月后發(fā)現(xiàn)直立T波與健康人群的心血管死亡率獨(dú)立相關(guān)。Tan等[7]調(diào)查23 270例美國(guó)男性退伍軍人的心電圖檢查結(jié)果，在校正年齡、心率后發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)的T波振幅是預(yù)測(cè)心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)，且aVR導(dǎo)聯(lián)的T波振幅改變對(duì)心肌復(fù)極異常的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于心電圖其他導(dǎo)聯(lián)。Badheka等[8]也證實(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)的T波振幅是心血管死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且可提高Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型的區(qū)分度和精確度。Okuda等[9]則進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)直立T波是心力衰竭嚴(yán)重程度和預(yù)后分層的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

盡管目前還沒(méi)有關(guān)于NSTEMI患者aVR導(dǎo)聯(lián)的直立T波在預(yù)后評(píng)估的價(jià)值研究，但有研究對(duì)冠狀動(dòng)脈病變患者的aVR導(dǎo)聯(lián)T波進(jìn)行研究。Torigoe等[5]回顧性分析167例既往心肌梗死患者aVR導(dǎo)聯(lián)的T波振幅后發(fā)現(xiàn)，直立T波是既往心肌梗死患者發(fā)生心原性死亡或因心力衰竭住院治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在另一項(xiàng)研究中，Ayhan等[10]在169例ST段抬高性心肌梗死接受PCI治療的患者中，發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)呈直立T波的患者年齡更高、多支冠脈狹窄率更高、院內(nèi)死亡率也較高。李海莎等[11]分析322例急性ST段抬高型心肌梗死患者心電圖參數(shù)后發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)的T波直立患者在PCI介入術(shù)后2年內(nèi)主要不良心臟事件發(fā)生率顯著高于非T波直立患者，且T波直立是預(yù)測(cè)主要不良心臟事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kobayashi等[12]的研究則證實(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)直立T波對(duì)前壁心梗患者發(fā)病1年內(nèi)不良心臟事件的發(fā)生率具有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值，但住院期間的不良心臟事件發(fā)生與aVR導(dǎo)聯(lián)呈直立T波無(wú)明顯相關(guān)。本研究則是以NSTEMI患者為研究對(duì)象，證實(shí)了aVR導(dǎo)聯(lián)中的直立T波與NSTEMI患者M(jìn)ACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，是MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

此外，本研究還證實(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)中的ST段抬高與NSTEMI患者發(fā)生MACCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。aVR導(dǎo)聯(lián)中的ST段抬高則可能是心內(nèi)膜下心肌缺血的反映[13]。早期，Barrabés等[14]在775例NSETMI患者中證實(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高是發(fā)生院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Nevio等[15]則發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高與高危冠脈病變相關(guān)，并能有效預(yù)測(cè)NSTEMI或不穩(wěn)定型心絞痛患者院內(nèi)和1年內(nèi)心血管死亡發(fā)生。雙蓮等[16]證實(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與嚴(yán)重廣泛的冠脈病變及大面積心肌缺血有密切關(guān)系，可能是非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)論則進(jìn)一步證實(shí)了aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在NSTEMI患者發(fā)生MACCE的預(yù)測(cè)價(jià)值。

表3 MACCE危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

綜上所述，本研究證實(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)的直立T波和ST段抬高能夠有效預(yù)測(cè)NSTEMI患者PCI術(shù)后出現(xiàn)MACCE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)NSTEMI患者的預(yù)后管理具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

利益沖突：無(wú)