止血貼與止血?dú)饽覍?duì)經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影患者止血效果的對(duì)比研究

嚴(yán)春曉，唐勇，朱亞娟，曹衡，姚嫻鳳，篤銘麗，王秋莉，徐浩

近年來(lái)我國(guó)冠心病患病率逐年升高，而微創(chuàng)介入術(shù)是目前診斷和治療冠心病的主要方法［1］，其中經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)較常見，與股動(dòng)脈比較，橈動(dòng)脈附近沒有重要血管、神經(jīng)，且創(chuàng)傷小、有雙重供血，不易導(dǎo)致局部缺血［2-4］。但需注意的是，經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后仍可能出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查研究結(jié)果顯示，橈動(dòng)脈介入術(shù)穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率約為0.40%［5］，而選擇合適的止血方法可減少術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在對(duì)比止血貼與止血?dú)饽覍?duì)經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影患者的止血效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5—6月在上海市第一人民醫(yī)院行經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影的患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：Allen試驗(yàn)陽(yáng)性者；初次行經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影者；行診斷性冠狀動(dòng)脈造影或明確病因診斷的冠狀動(dòng)脈造影者；非冠狀動(dòng)脈、重大疾病手術(shù)前的冠狀動(dòng)脈造影者；行指導(dǎo)治療的冠狀動(dòng)脈造影者。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；伴有周圍動(dòng)脈阻塞性病變者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；伴有凝血功能障礙者；延遲拔除動(dòng)脈鞘管者。根據(jù)止血方法將所有患者分為A組和B組，每組80例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、疾病類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)上海市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 采用改良Seldinger法［6］經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，并置入6 F橈動(dòng)脈鞘管，冠狀動(dòng)脈造影完成后先將鞘管退出體外5～6 cm，A組患者采用NICHIBAN MEDICAL CORP.止血貼〔商品名：STEPTY，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2011第2640416號(hào)，型號(hào)/規(guī)格：NO.80〕進(jìn)行止血：在壓板中心對(duì)準(zhǔn)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)近心端0.5 cm處，靠近壓板側(cè)的彈力帶先在尺側(cè)拉長(zhǎng)約2 cm并粘貼在尺側(cè)，固定并加壓壓板，拔出橈動(dòng)脈鞘管后橈側(cè)彈力帶拉長(zhǎng)約2 cm并粘貼在橈側(cè)，注意與尺側(cè)相重疊。詢問(wèn)患者舒適度，觀察數(shù)分鐘，以局部無(wú)出血、橈動(dòng)脈搏動(dòng)好、局部皮溫顏色正常為宜；彈力帶可自動(dòng)緩慢松解并減輕壓迫點(diǎn)壓力，6～8 h后解除。B組患者采用日本泰爾茂公司生產(chǎn)的橈動(dòng)脈介入穿刺部位止血器〔商品名：TR-Band，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2012第2664115號(hào)，型號(hào)/規(guī)格：XX*RF06〕即止血?dú)饽疫M(jìn)行止血：將氣囊上綠點(diǎn)中心對(duì)準(zhǔn)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)近心端0.5 cm處并將綁帶環(huán)繞、扣好、固定在手腕，然后采用專用注射器向囊內(nèi)充氣12～13 ml，最多不超過(guò)18 ml，隨后拔出橈動(dòng)脈鞘管并詢問(wèn)患者舒適度，觀察數(shù)分鐘以局部無(wú)出血、橈動(dòng)脈搏動(dòng)好、局部皮溫顏色正常為宜；造影后2 h開始放氣減壓，2～3 ml/次，每隔2 h放氣1次，6～8 h后解除［7］。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛發(fā)生率、止血成功率 記錄兩組患者穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間（壓迫開始到壓迫解除）、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛發(fā)生率、止血成功率。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括壓迫點(diǎn)皮膚損傷及壓瘡、壓迫背側(cè)皮膚損傷及壓瘡、急性橈動(dòng)脈閉塞、出血及血腫、拔管迷走神經(jīng)反射、皮下瘀斑等。急性橈動(dòng)脈閉塞為造影后3 d橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失；皮膚破損、壓瘡：1 cm×1 cm以上皮膚破潰或水泡；血腫：橈動(dòng)脈穿刺部位出現(xiàn)包塊，包塊面積＞2 cm×2 cm；皮下瘀斑：穿刺周圍皮膚呈暗紫色，瘀斑面積＞2 cm×2 cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛發(fā)生率、止血成功率比較 兩組患者穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛發(fā)生率、止血成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。兩組患者冠狀動(dòng)脈造影正常及病變部位細(xì)節(jié)均顯示清楚，無(wú)明顯偽影。

表2 兩組患者穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛發(fā)生率、止血成功率比較Table 2 Comparison of compression time of puncture point，hospital stays，incidence of pain，success rate of hemostasis between the two groups

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組患者壓迫點(diǎn)皮膚破損及壓瘡發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者壓迫背側(cè)皮膚破損及壓瘡、急性橈動(dòng)脈閉塞、出血及血腫、拔管迷走神經(jīng)反射、皮下瘀斑發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of complications between the two groups

3 討論

隨著臨床上對(duì)冠心病研究的增多，經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)的優(yōu)點(diǎn)逐漸凸顯，其具有操作簡(jiǎn)便、損傷小且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)勢(shì)［8］?！?018年歐洲心臟協(xié)會(huì)和歐洲心臟外科協(xié)會(huì)血運(yùn)重建指南》中將橈動(dòng)脈入路作為Ⅰa類推薦［9］，但由于橈動(dòng)脈較細(xì)，平均直徑僅為（2.73±0.21）mm，因此壓力過(guò)大或壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致橈動(dòng)脈閉塞、橈尺靜脈血栓形成、腕管綜合征、迷走神經(jīng)反射等［10］，而壓迫時(shí)間過(guò)短則會(huì)出血，增加患者緊張情緒。既往研究表明，抬高肢體和適當(dāng)握拳活動(dòng)有利于降低橈動(dòng)脈閉塞及手部腫脹發(fā)生率［11］，而手指活動(dòng)操和水凝膠冰敷對(duì)患者肢體腫脹、疼痛具有預(yù)防和緩解作用［12］。

臨床可根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的時(shí)間及抗凝藥物使用情況選擇止血時(shí)間及止血方式［13］。目前臨床上廣泛使用止血?dú)饽遥鋬?yōu)點(diǎn)主要如下：對(duì)穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確定位壓迫，作用力集中；支撐板與手腕間留有一定空間，能確保靜脈回流；專配注射器進(jìn)行空氣調(diào)節(jié)，可精確調(diào)控壓力，且操作安全、便捷；氣囊裝置系統(tǒng)為白色透明，便于觀察穿刺點(diǎn)［14］。但陸蕓嵐［15］研究認(rèn)為，球囊壓迫為球面性壓迫，難以準(zhǔn)確壓迫穿刺點(diǎn)且壓迫點(diǎn)皮膚破損偏多，而加墊紗布又不能有效觀察穿刺點(diǎn)。鄭彩虹等［16］研究認(rèn)為，由于一些患者手腕較粗，氣囊充氣式橈動(dòng)脈止血器的固定膠帶長(zhǎng)度會(huì)增加穿刺點(diǎn)壓力，進(jìn)而影響遠(yuǎn)端血液回流，增加肢體麻木和腫脹發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；且綁帶質(zhì)地較硬，彈性小，易損傷皮膚，此外還需每2 h放氣1次，增加了醫(yī)療工作強(qiáng)度，因此就術(shù)后醫(yī)療觀察的便利性而言，止血?dú)饽也蝗缰寡N。此外，使用止血?dú)饽視r(shí)還應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）捆扎過(guò)松或壓力不足可導(dǎo)致出血增多；（2）捆扎過(guò)緊或壓力過(guò)大易引發(fā)并發(fā)癥；（3）捆扎前纏繞保護(hù)肢體的無(wú)菌巾未鋪平可導(dǎo)致受力不均勻及產(chǎn)生水泡；（4）止血帶使用超過(guò)時(shí)限，患者會(huì)疼痛難忍；（5）捆扎位置不當(dāng)、壓迫神經(jīng)易造成麻痹；（6）充氣過(guò)后止血帶漲開或脫滑會(huì)延誤時(shí)間；（7）需注意防止通氣管與止血儀銜接不緊或中途脫落；（8）多個(gè)肢體同時(shí)放松止血帶會(huì)造成血壓急劇下降甚至休克。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛發(fā)生率、止血成功率、壓迫背側(cè)皮膚破損及壓瘡、急性橈動(dòng)脈閉塞、出血及血腫、拔管迷走神經(jīng)反射、皮下瘀斑發(fā)生率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A組患者壓迫點(diǎn)皮膚破損及壓瘡發(fā)生率低于B組，提示止血貼和止血?dú)饽覍?duì)經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影患者的止血效果相似，而與止血貼相比，止血?dú)饽宜聣浩赛c(diǎn)皮膚破損及壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于再次橈動(dòng)脈穿刺，同時(shí)止血貼的醫(yī)療工作強(qiáng)度及醫(yī)療費(fèi)用較低，操作簡(jiǎn)單，患者易接受。需要注意的是，腕部背側(cè)體毛較多者不太適用，需提前進(jìn)行備皮；腕部活動(dòng)過(guò)大使壓迫點(diǎn)壓力減輕而導(dǎo)致局部小血腫時(shí)一般無(wú)須特殊處理。在臨床實(shí)際操作中可根據(jù)患者特點(diǎn)及臨床工作需要選擇合適的止血方法，而術(shù)者穿刺熟練度及對(duì)止血裝置熟練操作、壓迫點(diǎn)的選擇以及選擇合適壓迫時(shí)間均對(duì)局部并發(fā)癥改善和患者體驗(yàn)度有一定影響。

綜上所述，止血貼與止血?dú)饽覍?duì)經(jīng)橈動(dòng)冠狀動(dòng)脈影患者的止血效果相似，而與止血貼相比，止血?dú)饽宜聣浩赛c(diǎn)皮膚損傷及壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，因此臨床應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)等選擇合適的止血方法；但本研究未深入分析止血?dú)饽以诓煌瑝浩葧r(shí)間點(diǎn)的止血效果，止血?dú)饽沂状畏艢庾罴褧r(shí)間、兩種止血措施的相關(guān)護(hù)理注意事項(xiàng)對(duì)止血效果及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響等仍有待后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。