剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦采用陰道分娩方式的可行性及對(duì)母嬰結(jié)局的影響

池宏?yáng)| 李曉霞

廣東省珠海市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東珠海 519000

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷完善以及剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的不斷放寬，行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)逐年上升。加之我國(guó)二胎政策放開(kāi)，剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠產(chǎn)婦較多。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處容易形成瘢痕，而瘢痕子宮再次妊娠是容易發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血異常、胎盤(pán)前置等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)母嬰健康很生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1]。而如果再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)可能加劇對(duì)機(jī)體的損傷，引發(fā)多種不良事件[2]。隨著人們健康意識(shí)的提高以及醫(yī)療水平的提升，一些孕婦要求使用陰道分娩方式，本文旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦采用陰道分娩方式的可行性及對(duì)母嬰結(jié)局的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)選取2016 年1月～2018 年9 月在我院分娩的無(wú)剖宮產(chǎn)史50 例孕婦作為對(duì)照組，擇同期在我院分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠50 例孕婦作為研究組，對(duì)照組患者50 例，年齡25 ～37 歲，平均（31.5±4.4）歲；孕周37 ～42周，平均（38.91±1.58）周；體質(zhì)量55 ～80kg，平均（66.76±5.97）kg；產(chǎn)次1 ～3 次，平均（1.42±0.43）次。研究組50 例，年齡24 ～39 歲，平均（30.3±4.4）歲；孕周38 ～41 周，平均（39.01±1.52）周；體質(zhì)量54 ～78kg，平均（65.25±5.52）kg；產(chǎn)次1 ～3 次，平均（1.31±0.21）次。兩組間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎孕婦；（2）無(wú)妊娠、內(nèi)科合并癥；（3）無(wú)凝血功能障礙、活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血及傳染病；（4）孕婦無(wú)前次剖宮產(chǎn)指征且此次無(wú)剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征；（5）孕足月頭位單胎；（6）經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（7）孕婦及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者只有一次剖宮產(chǎn)史，且距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間超過(guò)2 年；（2）上次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)；（3）無(wú)凝血功能障礙、活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血及傳染??；（4）產(chǎn)前曾行超聲檢查子宮下段無(wú)瘢痕缺陷子宮下段無(wú)壓痛；（5）無(wú)妊娠、內(nèi)科合并癥；（6）孕足月頭位單胎；（7）經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（8）孕婦及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病；（2）合并嚴(yán)重腎、心臟以及肝等重要臟器功能疾?。唬?）產(chǎn)出畸形新生兒、死胎；（4）存在精神疾病。

1.2 方法

兩組孕婦進(jìn)行陰道分娩。陰道分娩條件：（1）此次妊娠和上次手術(shù)間隔2 年以上，且無(wú)剖宮產(chǎn)指征；（2）通過(guò)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)頭盆不對(duì)稱(chēng)等異常情況，胎兒狀態(tài)良好，大小無(wú)異常；（3）超聲檢查提升子宮恢復(fù)狀況與胎盤(pán)附著位置均理想，子宮下段具有較好的延續(xù)性，切口處回聲均勻；（4）上次剖宮后無(wú)嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥及合并癥；（5）孕婦簽署知情同意書(shū)；（6）醫(yī)院具備較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備以及隨時(shí)輸血、手術(shù)、麻醉和搶救的條件[3]。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)程時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、新生兒體質(zhì)量。新生兒出生1min、5min 時(shí)進(jìn)行Apgar評(píng)分[4]，分值范圍0 ～10 分，分值越高表明新生兒狀態(tài)越好，分值≤7 分表明新生兒出現(xiàn)窒息。新生兒出生3d 時(shí)進(jìn)行神經(jīng)行為功能評(píng)分[5]，分值范圍0 ～40 分，分值越高表明新生兒神經(jīng)功能越好，總分值＜35 分表明新生兒神經(jīng)行為不正常。統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥（產(chǎn)褥期感染、尿潴留、大出血）及新生兒并發(fā)癥（窒息、肺炎、顱內(nèi)出血）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者產(chǎn)程時(shí)間比較

兩組第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者產(chǎn)程時(shí)間比較（，min）

表1 兩組患者產(chǎn)程時(shí)間比較（，min）

組別 n 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程研究組 50 310.25±38.61 30.30±4.58 10.02±2.25對(duì)照組 50 302.91±33.25 29.21±3.52 9.68±1.38 t 0.687 0.988 1.056 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

兩組患者出血量、住院時(shí)間、新生兒體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

組別 n 出血量（mL） 住院時(shí)間（d） 新生兒體質(zhì)量（g）研究組 50 489.31±183.71 5.49±0.52 3522.00±249.58對(duì)照組 50 501.61±156.68 5.32±0.25 3534.00±206.58 t 0.978 1.256 1.021 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較

兩組新生兒1min、5min 時(shí)Apgar 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較（，分）

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較（，分）

組別 n 出生后 1 min 出生后 5 min研究組 50 7.83±1.72 9.58±0.61對(duì)照組 50 7.62±1.35 9.56±0.25 t 0.987 0.658 P ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組新生兒神經(jīng)行為功能評(píng)分比較

兩組新生兒神經(jīng)行為功能評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥比較

研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組新生兒并發(fā)癥比較

研究組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，剖宮產(chǎn)安全系數(shù)的進(jìn)一步提高以及和一些社會(huì)因素的干預(yù)，在一定程度上促進(jìn)了剖宮產(chǎn)率的大幅度提高。 隨著中國(guó)實(shí)施第二胎政策，剖宮產(chǎn)再次妊娠的孕婦人數(shù)不斷增加。剖宮產(chǎn)再次妊娠孕婦如進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)具有較高的危險(xiǎn)性，患者可能出現(xiàn)盆腔粘連、產(chǎn)后出血、切口粘連、胎盤(pán)置入等情況，增加產(chǎn)婦及新生兒死亡率[6]。因此需要降低剖宮產(chǎn)再次妊娠孕婦再次剖宮產(chǎn)率。

表4 兩組新生兒神經(jīng)行為功能評(píng)分比較（，分）

表4 兩組新生兒神經(jīng)行為功能評(píng)分比較（，分）

組別 n 一般評(píng)估 原始反射 行為能力 被動(dòng)肌張力 主動(dòng)肌張力 總分研究組 50 5.69±0.25 5.31±0.95 9.81±1.26 6.91±0.15 6.82±0.26 34.62±4.58對(duì)照組 50 5.76±0.26 5.41±0.83 9.72±1.63 7.02±0.23 6.93±0.58 33.93±4.69 t 0.868 0.758 0.538 0.558 0.735 0.678 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥比較[n（%）]

表6 兩組新生兒并發(fā)癥比較[n（%）]

但剖宮產(chǎn)再次妊娠孕婦是否可以陰道分娩已成為婦產(chǎn)科需要面對(duì)的重要問(wèn)題。有研究報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦采用陰道分娩可有效防止子宮再次受到創(chuàng)傷，病情產(chǎn)道擠壓可幫助新生兒排出肺內(nèi)分泌液，減少濕肺、呼吸窘迫等并發(fā)癥，產(chǎn)婦及新生兒健康及安全得到有效的保護(hù)[7]。但有研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦采用陰道分娩會(huì)增加子宮切除和子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，令產(chǎn)婦在受到分娩宮縮痛后再次轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，加劇產(chǎn)婦痛苦[8]。因此，如何科學(xué)地選擇分娩方式對(duì)孕婦和新生兒的健康具有重要意義。

本次研究中，研究組剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦嘗試采用陰道分娩，結(jié)果研究組產(chǎn)程時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、新生兒體質(zhì)量、新生兒1min、5min 時(shí)Apgar 評(píng)分、新生兒神經(jīng)行為功能評(píng)分、產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果可見(jiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦采用陰道分娩方式是切實(shí)可行的，對(duì)母嬰結(jié)局無(wú)明顯影響。但臨床中剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦采用陰道分娩方式需要嚴(yán)格按照子宮陰道試產(chǎn)的原則和指征[9]，分娩前需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)產(chǎn)婦既往手術(shù)情況，重視對(duì)產(chǎn)婦陰道的系統(tǒng)性檢查，準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)婦軟產(chǎn)道與骨產(chǎn)道情況[10]，并通過(guò)超聲檢查全面掌握胎盤(pán)、胎兒、瘢痕的愈合臍帶等實(shí)際情況，以便更好的進(jìn)行分娩[11]。分娩過(guò)程中要謹(jǐn)慎使用縮宮素[12]，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦宮縮頻度、強(qiáng)度等情況，如果產(chǎn)程或活躍期過(guò)長(zhǎng)，需要再次評(píng)估產(chǎn)婦情況并進(jìn)行陰道檢查[13]。在分娩過(guò)程中為避免出現(xiàn)子宮破裂現(xiàn)象需要采取有效的助產(chǎn)措施加速第二產(chǎn)程[14]。整個(gè)過(guò)程中需關(guān)注胎心變化、產(chǎn)婦尿液顏色、子宮形態(tài)、羊水性狀變化及子宮下段是否存在疼痛等狀況[15]，如存在異常情況應(yīng)立即停止陰道分娩。分娩結(jié)束后系統(tǒng)性的檢測(cè)產(chǎn)婦宮腔、宮頸、陰道等情況，如果存在異常情況應(yīng)及時(shí)給予處理[16-17]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦采用陰道分娩方式是切實(shí)可行的，對(duì)母嬰結(jié)局無(wú)明顯影響，可降低再次剖宮產(chǎn)率。