奉賢區(qū)學(xué)校結(jié)核病密切接觸者篩查結(jié)果分析與處置對策

汪潔 俞鳳英 鐘輝 湯蘭 徐春華

（上海市奉賢區(qū)古華醫(yī)院 上海 201499）

結(jié)核病是一種慢性傳染病，嚴(yán)重威脅著人類健康，我國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，2015年WHO估算中國結(jié)核病的發(fā)病數(shù)是93萬例，位居全球第三[1]。近幾年，結(jié)核病的疫情在全國各地的在校學(xué)生中回升趨勢日漸明顯，結(jié)核病在學(xué)校暴發(fā)反反復(fù)復(fù)，不僅嚴(yán)重影響了學(xué)校的教學(xué)秩序，同時對學(xué)生的身心健康造成了揮之不去的傷害[2]。為有效防控奉賢區(qū)學(xué)校結(jié)核病疫情，我院不僅對學(xué)校新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者進(jìn)行入院規(guī)范治療，同時積極配合區(qū)疾控對密切接觸者開展篩查，保障廣大師生身心健康。本文通過對2018年1月—10月期間我區(qū)學(xué)校結(jié)核病密切接觸者篩查結(jié)果分析，探討學(xué)校結(jié)核病防控工作處置對策，現(xiàn)報告如下：

1.資料和方法

1.1 一般資料

我區(qū)2018年1月—10月期間學(xué)校結(jié)核病病例的密切接觸者為篩查對象，共計(jì)1466人，涉及7所高校、3所中專（包括職高和技校)、3所中小學(xué)和1所幼兒園。

1.2 篩查方法

1.2.1 篩查范圍 確診肺結(jié)核病例的同班師生、同宿舍同學(xué)。如果在同班、同宿舍師生篩查中新發(fā)現(xiàn)了1例及以上肺結(jié)核病例，需將密切接觸者篩查范圍擴(kuò)大至與病例同一教學(xué)樓和宿舍樓樓層的師生。

1.2.2 篩查原則 （1）≥15歲的密切接觸者，進(jìn)行肺結(jié)核癥狀篩查、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）和X線胸片篩查。（2）＜15歲的密切接觸者，進(jìn)行肺結(jié)核癥狀篩查和PPD試驗(yàn)，對肺結(jié)核可疑癥狀者或（和）PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性者進(jìn)行X線胸片篩查。（3）篩查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核疑似患者，立即按要求給予住院隔離，并參照2001年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會《肺結(jié)核診斷和治療指南》[3]進(jìn)行規(guī)范診療。

1.2.3 操作步驟 PPD試驗(yàn)使用北京祥瑞生物制品有限公司生產(chǎn)的結(jié)核菌素純蛋白衍生物（TB-PPD）的稀釋制劑（50lU/ml），吸取0.1ml（5Lu/0.1ug），采用孟都氏注射法，前臂掌側(cè)中部皮膚用75%酒精棉球消毒，待干后，皮內(nèi)注射，注射時針口向上，平刺入皮內(nèi)，不可過深，注射后48～72小時檢查反應(yīng)情況。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 PPD試驗(yàn)篩查 注射部位硬結(jié)直徑＜5mm為陰性，5～9mm為一般陽性，10～15mm為中等陽性，≥15mm為強(qiáng)陽性，硬結(jié)直徑＜15mm，但局部有水泡、壞死或淋巴管炎也視為強(qiáng)陽性，強(qiáng)陽性者表示機(jī)體處于超過敏狀態(tài)，發(fā)病機(jī)率高，可做為臨床診斷結(jié)核潛伏感染的參考指征。

1.3.2 X線胸片篩查 無活動性病灶為正常，出現(xiàn)異常陰影（滲出、結(jié)節(jié)、空洞等）為肺結(jié)核疑似患者。

1.4 觀察指標(biāo)

密切接觸者PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性結(jié)果、X線胸片異常結(jié)果以及最終診斷結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有顯著性。

2.結(jié)果

2.1 PPD試驗(yàn)篩查結(jié)果

936例高校大學(xué)生密切接觸者中，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性71例，強(qiáng)陽性率達(dá)7.59%，193例中專生密切接觸者中，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性13例，強(qiáng)陽性率達(dá)6.73%，337例中小學(xué)生及幼兒園密切接觸者中，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性7例，強(qiáng)陽性率達(dá)2.08%，高校與中專比較，無顯著性差異（χ2=0.1678，P＞0.05）；高校與中小幼比較，有顯著性差異（χ2=13.0710，P＜0.01）；中專與中小幼比較，有顯著性差異（χ2=7.3346，P＜0.01），見表1。

表1 肺結(jié)核患者密切接觸者PPD試驗(yàn)篩查結(jié)果

2.2 X線胸片篩查結(jié)果

936例高校密切接觸者中，X線胸片異常8例，異常率達(dá)0.85%，180例中專密切接觸者中，X線胸片異常3例，異常率達(dá)1.67%，214例中小學(xué)及幼兒園密切接觸者中，X線胸片異常1例，異常率達(dá)0.47%，高校與中專比較，（χ2=0.3575，P＞0.05）；高校與中小幼比較，（χ2=0.0226，P＞0.05）；中專與中小幼比較，（χ2=0.4604，P＞0.05），三組均無顯著性差異，見表2。

表2 肺結(jié)核患者密切接觸者X線胸片篩查結(jié)果

2.3 最終診斷結(jié)果及處置

在1466例肺結(jié)核患者密切接觸者中，篩查出24例疑似患者住院診療，最終確診11例，全部為菌陰患者，PPD篩查均為強(qiáng)陽性，其學(xué)校分布及各項(xiàng)篩查結(jié)果見表3。11例患者均傳報登記并按標(biāo)準(zhǔn)方案（HRZE/HR）治療，并建議休學(xué)。91例PPD強(qiáng)陽性密接者中除11例確診患者已登記管理，剩余80例本著自愿和知情同意的情況下，有1例接受了預(yù)防性服藥，其他均要求后續(xù)觀察，3個月后復(fù)查胸部影像學(xué)檢查。

表3 疑似肺結(jié)核患者的各項(xiàng)篩查及確診結(jié)果

3.討論

結(jié)核病病例的密切接觸者是結(jié)核病的一個高危人群，與普通人相比，具有更高的感染率和發(fā)病率[4]，通過對密切接觸者的篩查，可以做到結(jié)核病病例的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。學(xué)校是公共場所，學(xué)生在校期間集體居住，公用教室、餐廳等公共設(shè)施，一旦出現(xiàn)結(jié)核病人，特別是痰菌陽性的病人，如預(yù)防處置不當(dāng)，極易造成結(jié)核病的蔓延和傳播。

從本研究可以看出：結(jié)核病密接者篩查中高校和中專學(xué)生PPD強(qiáng)陽性率均高于中小學(xué)生及幼兒園兒童（P＜0.01），疑似及確診結(jié)核病患者中高校和中專學(xué)生也占多數(shù)。原因分析一方面跟學(xué)生集體住宿有關(guān)，另一方面跟學(xué)生生活是否規(guī)律有關(guān)。高校及中專學(xué)生多數(shù)住宿，環(huán)境通風(fēng)不夠，活動范圍減小，睡眠時間不足，飲食無規(guī)律，身體抵抗力減弱，容易發(fā)病；而中小學(xué)生及幼兒園兒童每天走讀，活動范圍廣，且有家長監(jiān)護(hù)，生活規(guī)律好，所以發(fā)病率低。

針對這種情況，筆者認(rèn)為學(xué)校結(jié)核病控制除了發(fā)現(xiàn)、管理和治愈結(jié)核病傳染源之外，減少學(xué)生人群受結(jié)核菌感染的機(jī)會、預(yù)防受結(jié)核菌感染的學(xué)生人群減少發(fā)病也是關(guān)鍵，所以提出以下處置對策供參考：（1）拓展體檢內(nèi)涵，將結(jié)核病篩查項(xiàng)目納入學(xué)校新生體檢內(nèi)容，了解學(xué)生結(jié)核感染現(xiàn)狀，避免結(jié)核病傳染源進(jìn)入學(xué)校。（2）加大宣傳力度，定期邀請專業(yè)醫(yī)務(wù)人員到學(xué)校給教師、學(xué)生及家長進(jìn)行結(jié)核病防治知識培訓(xùn)，倡導(dǎo)健康的生活方式。（3）強(qiáng)化預(yù)防治療，對結(jié)核病密接者PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性的師生進(jìn)行充分告知，建議藥物預(yù)防治療。（4）落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，學(xué)校要落實(shí)專人負(fù)責(zé)住校學(xué)生的健康評估和監(jiān)管，對在校學(xué)生進(jìn)行觀察詢問，對缺課學(xué)生進(jìn)行及時追蹤，了解學(xué)生健康狀況，發(fā)現(xiàn)可疑癥狀者及時報告并安排就診，以盡早明確診斷減少傳染時間[5]。通過學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、疾控中心、定點(diǎn)醫(yī)院四位一體，建立長效機(jī)制，進(jìn)一步提升學(xué)校結(jié)核病防控工作的實(shí)效。