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    108例老年患者抗感染藥物用藥錯誤報告分析

    2019-07-12 10:19:22計紫超首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥學(xué)部北京100730
    關(guān)鍵詞:醫(yī)囑肌酐藥師

    計紫超,王 昕(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥學(xué)部,北京 100730)

    用藥錯誤(medication error,ME) 是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失,這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。用藥錯誤可發(fā)生于處方(醫(yī)囑)開具與傳遞;藥品儲存、調(diào)劑與分發(fā);藥品使用與監(jiān)測;用藥指導(dǎo)及藥品管理、信息技術(shù)等多個環(huán)節(jié)。其發(fā)生可能與專業(yè)醫(yī)療行為、醫(yī)療產(chǎn)品(藥品、給藥裝置等)、工作流程與系統(tǒng)有關(guān)[1]。在美國,每年約有98 000人因用藥錯誤而死亡,在澳大利亞,用藥錯誤導(dǎo)致約3%的患者入院,其中高達(dá)30%是75歲以上的老年患者,在這些用藥錯誤中,有3/4 是可以避免的[2]。由于老年人各個組織器官功能相對減退,同時可能伴有多種基礎(chǔ)疾病,需要多種藥物同時進(jìn)行治療,且老年人防御能力相對下降,感染性疾病相對增多,使抗感染藥物成為老年患者應(yīng)用較多的藥物[3]。因此,本文對我院上報的老年患者抗感染藥物用藥錯誤報告進(jìn)行統(tǒng)計分析并歸納總結(jié),以期減少用藥錯誤的發(fā)生,保障患者的用藥安全。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    收集我院自2013年4月18日- 2018年4月18日上報合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)(international network for the rational use of drugs,INRUD)中國中心組臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)用藥錯誤報告,共計1763 例,其中老年患者(年齡≥60歲)使用抗感染藥物所致的用藥錯誤報告108例,占所有用藥錯誤報告的6.13%。將老年患者使用抗感染藥物所致的用藥錯誤報告導(dǎo)出為Excel表。

    1.2 方法

    采用描述性統(tǒng)計分析方法對收集到的ME數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,項(xiàng)目包括抗感染藥物分類、用藥錯誤類型、主要責(zé)任人、引起錯誤的原因、錯誤分級和發(fā)現(xiàn)錯誤的人員。

    ME分級參照NCC MERP標(biāo)準(zhǔn)[4],分為A ~Ⅰ共9 級。A 級:客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯誤(錯誤隱患);B級:發(fā)生錯誤但未發(fā)給患者,或已發(fā)給患者但未使用;C 級:患者已使用,但未造成傷害;D 級:患者已使用,需要監(jiān)測錯誤對患者的后果,并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害;E 級:錯誤造成患者暫時性傷害,需要采取預(yù)防措施;F 級:錯誤對患者的傷害可導(dǎo)致住院或延長患者住院時間;G級:錯誤導(dǎo)致患者永久性傷害;H 級:錯誤導(dǎo)致患者生命垂危;Ⅰ級:錯誤導(dǎo)致患者死亡。根據(jù)對患者傷害情況進(jìn)行分析,A 級為差錯隱患,B ~ D 級為輕型ME,E ~Ⅰ級為嚴(yán)重型ME。

    2 結(jié)果

    2.1 老年患者抗感染藥物用藥錯誤的藥物分類

    前3位分別為頭孢菌素類、喹諾酮類和碳青霉烯類。108 例用藥錯誤報告皆為全身給藥,左氧氟沙星(注射劑、片劑)用藥錯誤報告16例,頭孢克洛(緩釋片、膠囊和干混懸劑)、頭孢呋辛(注射劑、片劑)用藥錯誤報告均為12 例,頭孢西?。ㄗ⑸鋭┯盟庡e誤報告9例,以上4種藥物占用藥錯誤報告例數(shù)前4位。老年患者抗感染藥物用藥錯誤的藥物分布情況詳見表1。

    表1 老年患者抗感染藥物用藥錯誤的藥物分布Tab 1 Distribution of anti-infective drugs with medication errors in elderly patients

    2.2 老年患者抗感染藥物用藥錯誤的類型

    108例用藥錯誤報告中以藥物用法用量錯誤最為常見,包括藥物用量、給藥頻次、用藥療程、給藥途徑等錯誤內(nèi)容,占65.74%;藥物溶媒選擇不當(dāng)用藥錯誤報告例數(shù)位居第二,占9.26%。老年患者抗感染藥物用藥錯誤的類型分布情況詳見表2。

    表2 老年患者抗感染藥物用藥錯誤的類型分布Tab 2 Types distribution of medication errors in elderly patients with anti-infective drugs

    2.3 老年患者抗感染藥物用藥錯誤的主要責(zé)任人

    108 例用藥錯誤報告中,醫(yī)生導(dǎo)致的處方或醫(yī)囑用藥錯誤99 例,占91.67%,其次為藥師導(dǎo)致的用藥錯誤7 例,占6.48%。用藥錯誤的主要責(zé)任人詳見表3。

    2.4 老年患者抗感染藥物用藥錯誤的引發(fā)原因

    108 例用藥錯誤報告中,因知識欠缺、培訓(xùn)不足引起的最多,為101例(93.52%)。比如,藥物使用頻率不適宜、藥物選擇不適宜、根據(jù)患者情況給藥劑量不適宜、注射劑配制濃度不適宜等。老年患者抗感染藥物用藥錯誤的引發(fā)原因詳見表4。

    表3 老年患者抗感染藥物用藥錯誤的主要責(zé)任人Tab 3 Main responsible person for the medication errors in elderly patients with anti-infective drugs

    表4 老年患者抗感染藥物用藥錯誤的引發(fā)原因Tab 4 The reason for the medication errors in elderly patients with anti-infective drugs

    2.5 老年患者抗感染藥物用藥錯誤的錯誤分級

    108 例用藥錯誤報告中以B 級錯誤最多(77 例,71.30%),C 級錯誤次之(25 例,23.15%)。老年患者抗感染藥物用藥錯誤的錯誤分級詳見表5。

    表5 老年患者抗感染藥物用藥錯誤的錯誤分級Tab 5 Classif i cation of medication errors in elderly patients with anti-infective drugs

    2.6 發(fā)現(xiàn)老年患者抗感染藥物用藥錯誤的人員

    發(fā)現(xiàn)錯誤的人員主要是藥師,占92.59%(100/108),醫(yī)生占3.70%(4/108),護(hù)士占3.70%(4/108)。

    3 討論

    3.1 引起老年患者抗感染藥物用藥錯誤的原因分析

    醫(yī)生是引發(fā)老年患者抗感染藥物用藥錯誤的最主要人群,藥師是發(fā)現(xiàn)用藥錯誤的最主要人群。

    世界衛(wèi)生組織相關(guān)研究表明,用藥錯誤在醫(yī)療錯誤中所占比例高達(dá)20%,是威脅患者安全的重要風(fēng)險因素。據(jù)統(tǒng)計,藥源性損害可占到住院患者的6.5%,而高達(dá)19%的醫(yī)療致殘是藥物不良事件引起,其中又有45%與用藥錯誤有關(guān)。據(jù)報道,超過1/3的用藥錯誤發(fā)生于老年患者[5]。本研究結(jié)果顯示108例用藥錯誤報告中有99 例由醫(yī)生引發(fā),有100 例被藥師發(fā)現(xiàn),說明醫(yī)生的不合理處方或醫(yī)囑是發(fā)生用藥錯誤的重要環(huán)節(jié),這主要是由于醫(yī)生負(fù)責(zé)開具處方或醫(yī)囑。與魏曉文[6]曾報道醫(yī)生的不合理處方占ME 的96.76%相一致。從引發(fā)用藥錯誤的原因來看, 藥師負(fù)責(zé)審核處方或醫(yī)囑,藥師發(fā)現(xiàn)問題第一時間給予干預(yù)并上報。108例用藥錯誤報告中有101例與醫(yī)生知識欠缺、 培訓(xùn)不足有一定關(guān)系,占93.52%,且與董迪等[7]報道結(jié)果相一致;從用藥錯誤類型可以看出108例用藥錯誤報告中,藥物用法用量錯誤71例,占65.74%。71例報告中有68例為單次給藥劑量不適宜和/或給藥頻次不適宜,占95.77%;2 例為給藥途徑不適宜,占2.82%;1例為抗菌藥物預(yù)防用藥時間過長,占1.41%。發(fā)生頻率高的用藥錯誤報告包括:17例用藥錯誤報告為單次給藥劑量偏高,即未根據(jù)患者肌酐清除率水平進(jìn)行抗感染藥物的減量,如美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦未根據(jù)肌酐清除率水平進(jìn)行減量;11例用藥錯誤報告為左氧氟沙星(注射劑、片劑)bid給藥,左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物,宜每日一次給藥。老年人的生理變化主要是機(jī)體老化、功能障礙,隨著年齡的增長,人體各系統(tǒng)、組織和器官功能逐漸衰退致機(jī)體活動減退、生物效能減低、環(huán)境適應(yīng)能力減弱、器官應(yīng)激能力衰減。老年人生理的變化對藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄都有不同程度的影響[8]。因此在為老年人開具抗感染藥物時,要注意根據(jù)不同抗感染藥物的藥動學(xué)特點(diǎn),結(jié)合老年患者的肌酐清除率水平,而不僅僅是血肌酐水平,制定個體化的給藥方案,以避免用藥錯誤的發(fā)生。

    3.2 老年患者抗感染藥物用藥錯誤的防范

    本研究結(jié)果顯示,108 例用藥錯誤報告中有A 級報告3 例、B 級報告77 例、C 級報告25 例、D 級報告2例、E 級報告1 例。A 級用藥錯誤報告為差錯隱患,1例為兩個廠家的注射用美羅培南,1 例為左氧氟沙星注射液與滴眼液,另1例報告為甲磺酸左氧氟沙星片修改說明書,將bid 給藥調(diào)整為qd 給藥,導(dǎo)致用藥差錯的隱患。我院針對易混淆藥品、貴重藥品制定了每日盤點(diǎn)目錄,對于同成分不同劑型的藥物,在中午集中發(fā)藥時容易出現(xiàn)錯誤,針對這個問題,在藥位處加貼了提示條,并加強(qiáng)了雙人核對,以減少用藥差錯的發(fā)生。對于藥品說明書的修訂,為了盡快通知臨床,避免用藥差錯的發(fā)生,藥學(xué)部會及時在醫(yī)院HIS系統(tǒng)發(fā)布通知,并加強(qiáng)藥師的專業(yè)培訓(xùn),在審核處方和醫(yī)囑時如發(fā)現(xiàn)問題,及時攔截,降低差錯的發(fā)生。108例用藥錯誤報告中有輕型報告104 例,占96.30%,B級和C級用藥錯誤為患者未使用、或患者使用但未造成傷害,這兩級用藥錯誤主要是藥師在審核處方或醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)的問題,或藥師發(fā)現(xiàn)問題及時跟醫(yī)生溝通,調(diào)整了處方或醫(yī)囑的內(nèi)容,所以未對患者造成傷害。D 級錯誤2 例,皆為抗感染藥物的使用劑量未根據(jù)患者肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整,其中1 例為67 歲男性患者,左足趾感染,尿毒癥,每周3次規(guī)律透析,開具注射用頭孢西丁鈉(2 g,q 12 h)抗感染,給藥劑量偏高,根據(jù)國家抗微生物治療指南,推薦透析患者頭孢西丁0.5 ~ 1.0 g,q 12 h ~ q 24 h給藥,透析后追加1 g。另1例是患者肌酐清除率為20 mL·min-1,注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的給藥方案為3 g,q 12 h,藥師發(fā)現(xiàn)后與醫(yī)生溝通調(diào)整為1.5 g,q 12 h。由于2例D級錯誤發(fā)現(xiàn)都比較及時,醫(yī)生及時調(diào)整了醫(yī)囑,所以未見明顯的不良后果。E級錯誤1例,患者女性,80歲,體質(zhì)量55 kg,主因“2型糖尿病,糖尿病腎病,肺部感染”入院,入院后給予注射用頭孢他啶(2 g,q 12 h, ivgtt)抗感染治療,治療2 d后出現(xiàn)尿量減少,急查腎功能示肌酐值為258.7 μmol·L-1,計算肌酐清除率為16 mL·min-1,藥師建議醫(yī)生將用量減至0.5 g,q 12 h,之后患者肌酐值逐漸下降至正常。除此之外需要引起重視的包括:1)患者顱內(nèi)多發(fā)占位,懷疑腦膿腫。使用美羅培南抗感染治療,丙戊酸鈉預(yù)防癲癇。美羅培南與丙戊酸鈉存在相互作用,前者會使后者血藥濃度降低,引起癲癇發(fā)作,醫(yī)生將丙戊酸鈉改為左乙拉西坦;2)給予患者頭孢哌酮舒巴坦靜脈滴注后,繼續(xù)輸注亞胺培南西司他丁,發(fā)現(xiàn)小壺中白色沉淀,說明兩藥存在配伍禁忌,先后給予兩藥中間應(yīng)沖管。

    通過本研究發(fā)現(xiàn),不合理的處方或醫(yī)囑是發(fā)生用藥錯誤的重要環(huán)節(jié),醫(yī)囑普遍由住院醫(yī)生開具,住院醫(yī)生對藥學(xué)專業(yè)知識的掌握可能存在一定程度的欠缺,同時對住院醫(yī)藥學(xué)專業(yè)知識的培訓(xùn)也較為薄弱。因此,為了減少用藥差錯的發(fā)生,藥學(xué)部在HIS 系統(tǒng)對一些藥物的單次用量、給藥頻次、給藥途徑進(jìn)行了限制,維護(hù)了常規(guī)的用法用量,同時我院還使用了普華和誠合理用藥軟件,借助軟件的功能更好的審核處方或醫(yī)囑的合理性,此外,今年我院會在門診HIS 系統(tǒng)引入處方前置審核,由系統(tǒng)和藥師對醫(yī)生的處方進(jìn)行審核,確保處方合理再打印、繳費(fèi)、取藥,爭取在用藥錯誤出現(xiàn)的源頭減少錯誤的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示醫(yī)生群體是引發(fā)用藥錯誤的主要方,但是為了減少用藥錯誤的發(fā)生,藥師也需要加強(qiáng)崗位培訓(xùn)和專業(yè)技能的考核,藥師需要具備審核處方的能力,能夠及時發(fā)現(xiàn)問題、攔截問題,此外藥師要把工作中出現(xiàn)的用藥差錯問題及時總結(jié)和分享,降低工作中的安全隱患,及時跟臨床醫(yī)生溝通和反饋,對問題較多的科室進(jìn)行集中培訓(xùn),以期減少用藥差錯的發(fā)生。

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