128例中重度慢性牙周炎患者下頜磨牙牙半切除術(shù)后固定修復(fù)治療效果的觀察*

趙璇 蔡琴

中重度慢性牙周炎患者的磨牙因多個根之間病變程度不一致，尤其是根分叉病變Ⅲ～Ⅳ度的患牙預(yù)后較差，下頜磨牙在口腔內(nèi)作為較早萌出的恒牙[1]，承擔(dān)的咬合力也較大，故病損多發(fā)，以往需要拔除患牙的病例，現(xiàn)在通過牙半切除術(shù)（tooth hemisection）的治療后，最大程度的保留了牙體，清除根分叉處的齦下牙結(jié)石和感染的組織，有利于牙體以及骨量的保存，對于磨牙病變程度的不同可給予多學(xué)科聯(lián)合治療的方案。本文研究了下頜磨牙牙半切除術(shù)后同鄰牙一起行固定修復(fù)的效果，觀察其成功率和牙周探診深度，方法如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2014年8月～2016年2月就診于我院的中重度慢性牙周炎患者128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在30～65歲，全身無系統(tǒng)性疾病，能保持口腔衛(wèi)生，已完成牙周基礎(chǔ)治療的患者；②下頜磨牙牙周探診深度[2]（Probing depth,PD）≤6mm，牙齒松動度為Ⅰ～Ⅱ度，X線片顯示保留側(cè)牙根牙槽骨吸收不超過根長的1/2，根分叉區(qū)骨水平破壞超過牙寬度的1/3或者與對側(cè)穿通，擬行手術(shù)保留的患牙。不符合條件者一律剔除。③所有受試者已簽署知情同意書。

2 治療方法

①患牙需先行完善的根管治療，要求磨牙為雙根牙且根柱不宜過長，排除融合根以及非標(biāo)準(zhǔn)雙牙根磨牙且無復(fù)雜的C型根管系統(tǒng)或牛牙癥情況，保留的患牙根管無鈣化且嚴(yán)密充填，無叩痛，無瘺管，降低咬合1mm，術(shù)后一周行牙半切除術(shù)；②術(shù)區(qū)局麻后，做溝內(nèi)切口，盡量保留根分叉處游離齦，常規(guī)翻瓣，若根分叉完全暴露的，可不翻瓣。用金剛砂車針將患牙沿著頰側(cè)溝平行于牙體長軸由根分叉向牙冠處分為近、遠(yuǎn)中兩部分，拔除患側(cè)冠根，搔刮牙槽窩，去除肉芽組織，依情況修整骨面和保留側(cè)的斷面，牙槽骨復(fù)位，縫合，上塞治劑；③術(shù)后3～6個月檢查保留牙若無明顯松動，PD≤5mm，牙齦無紅腫，探之無明顯出血，X線片顯示牙槽骨吸收不超過根長的1/2，視情況行樁核修復(fù)后，完成單冠、聯(lián)冠或固定橋修復(fù)。修復(fù)選擇方式為以下幾種：A.下頜第二磨牙遠(yuǎn)中根半切術(shù)后行下頜第二磨牙單冠修復(fù)；B.下頜第一磨牙遠(yuǎn)中根半切術(shù)后行下頜第一、二磨牙雙端固定橋修復(fù)；C.下頜第二磨牙近中根半切術(shù)后下頜第一、二磨牙雙端固定橋修復(fù)；D.下頜第二磨牙遠(yuǎn)中根半切術(shù)后以及下頜第一磨牙近中根半切術(shù)后分別行下頜第一、二磨牙聯(lián)冠修復(fù)和下頜第二前磨牙,下頜第一磨牙聯(lián)冠修復(fù)。

3 療效評價

于修復(fù)治療當(dāng)天，治療后6、18、30個月隨訪并記錄保留牙的PD,使用標(biāo)準(zhǔn)的25g力在保留牙的頰側(cè)近中、中間、遠(yuǎn)中，舌側(cè)近中、中間、遠(yuǎn)中6個部位探診，取平均值作為PD的結(jié)果；依照根管治療術(shù)時，牙半切術(shù)時，固定修復(fù)完成時三個時間點留取X線片。以上操作由同一人完成。

同時滿足以下情況為成功病例：保留牙牙齦無明顯紅腫，無明顯牙周袋；X線片未顯示牙周膜有明顯增寬或未見明顯牙槽骨吸收；牙或修復(fù)體無明顯松動脫落，固位良好；能正常發(fā)揮咀嚼功能。若有以下情況則為失敗病例：保留牙牙齦紅腫，PD≥5mm；X線片可見明顯的牙槽骨吸收或根尖周組織病變；牙或修復(fù)體松動脫落，無法行使正常咀嚼功能。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件分析每組下頜磨牙修復(fù)后牙PD數(shù)值進(jìn)行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

牙半切術(shù)后各組牙PD均較術(shù)前有明顯變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；各組牙PD同半切術(shù)后6個月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；各組間18個月內(nèi)修復(fù)體成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但30個月后各組修復(fù)體成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1、表 2。

表1 修復(fù)前后各組牙周探診深度變化

表2 修復(fù)前后各組成功率比較（例，%）

討論

牙半切除術(shù)術(shù)后固定修復(fù)能切實有效的恢復(fù)患者的咀嚼功能[3]，但因牙體解剖特點的影響，半切術(shù)一般選擇有兩個以上分叉牙根的磨牙，本研究排除了不適宜做半切術(shù)的根柱較長的下頜磨牙以及有C型根管、牛牙癥等復(fù)雜根管情況的下頜第二磨牙，增加了實驗結(jié)果的可靠性。固定義齒修復(fù)設(shè)計合理與否同基牙受力關(guān)系密切[4]，中重度牙周炎患者下頜磨牙臨床牙冠增長，冠根比不協(xié)調(diào)，咀嚼時基牙的應(yīng)力分布會由牙頸部向根尖部轉(zhuǎn)移，牙周組織承受力較差，因此修復(fù)體設(shè)計時應(yīng)調(diào)整基牙的冠根比、減小牙體頰舌徑，且固定修復(fù)體基牙牙周組織的牙合力大小總和應(yīng)小于各基牙牙周儲備力總和。本研究顯示B、C組雙端固定橋以及D組聯(lián)冠設(shè)計隨著時間推移成功率較穩(wěn)定，兩端基牙受力均勻不會損傷牙周組織，30個月后效果仍然較好；A組單冠修復(fù)成功率在30個月后下降至72.4%。Fugazzotto[5]報道顯示磨牙牙半切除術(shù)后追蹤15年的成功率為96.8%維持在一個較高的水平，同本文結(jié)果類似。但是也有Derks等[6]發(fā)現(xiàn)下磨牙行半切術(shù)后平均成活率從5年后98.9%降至10年后的90.6%，20年后累積成活率在80%，這可能是由于每個研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和研究方法以及隨訪時間不同導(dǎo)致結(jié)果的差異。修復(fù)后各組的PD在6個月以及之后都有明顯的變化，說明固定修復(fù)能使兩端基牙受力均勻[7]，一定程度上能維持牙周狀態(tài)的穩(wěn)定。張少峰等[7]、張冬梅等[8]對半切術(shù)后不同固定修復(fù)體的光彈性應(yīng)力分析顯示，磨牙半切術(shù)后選擇雙端固定橋修復(fù)較為適宜，謹(jǐn)慎選用單端固定橋和單冠.

半切術(shù)后牙齒保留情況由多種因素決定，比如患牙根尖周指數(shù)PAI（Periapical Index），牙周狀況，修復(fù)體的形式，對頜牙的咬合力，患者經(jīng)濟(jì)狀況[9]以及觀察時間等都有關(guān)[10]。本研究對于病例選擇時已嚴(yán)格控制適應(yīng)證，選擇已經(jīng)完善根管治療和牙周基礎(chǔ)治療的患者，未將下頜第二磨牙中容易出現(xiàn)的C型根管、牛牙癥等復(fù)雜根管納入病例中，但是仍有失敗病例發(fā)生。選擇A組單冠修復(fù)的病例有8例失敗，其中5例由于患牙術(shù)前已有不同程度的松動，術(shù)后有咬合創(chuàng)傷導(dǎo)致牙齒明顯松動，X線片可見牙周膜明顯增寬但是修復(fù)體完整未脫落，最后拔除；3例由于患者口腔衛(wèi)生維護(hù)情況較差導(dǎo)致牙周炎復(fù)發(fā)，松動程度加劇最后拔除。在其他三組中仍發(fā)現(xiàn)有3例同鄰牙食物嵌塞引起根面齲，齲損至齦下，導(dǎo)致修復(fù)失敗。所以適宜的修復(fù)體的選擇，修復(fù)體同鄰牙的關(guān)系以及術(shù)后修復(fù)體基牙牙周維護(hù)的狀況都影響著修復(fù)的成功率。另外，患者的經(jīng)濟(jì)因素也是選擇修復(fù)類型的重要考量。

因此，中重度慢性牙周炎患者在牙半切術(shù)后應(yīng)優(yōu)先選擇雙端固定橋修復(fù)，注意修復(fù)體形態(tài)設(shè)計，既能保護(hù)天然牙，遠(yuǎn)期效果也有保證，謹(jǐn)慎使用單冠。