腎病綜合征應(yīng)用免疫抑制劑治療并發(fā)肺及皮膚隱球菌感染一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馮珍，董春霞，郭嵐，史亞男，牛凱，劉冰

感染是腎病綜合征（nephritic syndrome，NS）最常見的并發(fā)癥之一，也是影響腎臟病治療效果的重要因素，易誘導(dǎo)NS復(fù)發(fā)，并增加患者的住院率及病死率［1］。因NS患者免疫力低下或明確診斷后長期使用糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）及免疫抑制劑治療易合并感染，尤其是真菌感染。侵襲性真菌感染（invasive fungus infection，IFI）常見于免疫功能受損的免疫宿主，確診困難，病死率高，而NS患者疾病本身及免疫抑制劑治療均可導(dǎo)致其成為IFI易感的免疫宿主。隱球菌感染是由隱球菌引起的一種全球性的真菌病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，但NS隱球菌感染相對少見，特別是經(jīng)血液播散至皮膚更少見［2］。本研究通過報道1例NS患者應(yīng)用免疫抑制劑治療并發(fā)肺及皮膚隱球菌感染的病例，同時回顧性分析相關(guān)文獻(xiàn)，以期為臨床診治此類疾病提供依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。

1 病例簡介

患者，女，61歲，主因“雙下肢水腫1年，間斷發(fā)熱2周”于2018-02-06入住河北省人民醫(yī)院腎內(nèi)科?；颊?年前出現(xiàn)雙下肢水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示蛋白3+，同時發(fā)現(xiàn)血糖水平升高，空腹血糖10.8 mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，給予口服降糖藥物治療，因不能耐受藥物不良反應(yīng)，改為胰島素控制血糖，間斷口服金匱腎氣丸、利尿劑等藥物治療，水腫時輕時重，尿蛋白波動于2+～3+之間。3個月前雙下肢水腫加重，就診于本院，查尿常規(guī)示蛋白3+，血常規(guī)未見異常，血生化示清蛋白22.4 g/L，血鈣1.93 mmol/L，血肌酐97 μmol/L，三酰甘油10.84 mmol/L，血糖6.67 mmol/L，紅細(xì)胞沉降率56 mm/1 h，入院后查尿蛋白定量11.73 g/d，磷脂酶A2受體抗體41 RU/ml，免疫球蛋白、甲狀腺功能及腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常，自身抗體、肝炎標(biāo)志物陰性，胸部X線片、腹部超聲未見明顯異常，眼底視網(wǎng)膜未見病變，黃斑區(qū)有滲出，考慮黃斑病變。于2017-11-21行腎組織活檢，病理示Ⅰ期膜性腎病，于2017-11-25加用甲潑尼龍片24 mg/次，1次/d，環(huán)孢素100 mg/次，2次/d口服，繼續(xù)應(yīng)用胰島素控制血糖，病情相對平穩(wěn)出院。2017-12-11門診復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)11.4×109/L、血紅蛋白118 g/L、血小板計數(shù)335×109/L，尿蛋白定量9.57 g/d，血生化示清蛋白23.6 g/L，血肌酐92 μmol/L，三酰甘油6.81 mmol/L，血糖7.20 mmol/L，環(huán)孢素A 158.9 μg/L，水腫較前稍減輕，繼續(xù)口甲潑尼龍片24 mg/次，1次/d，環(huán)孢素100 mg/次，2次/d，碳酸鈣D3片1片/次，2次/d，骨化三醇膠丸0.25 μg晚一次，辛伐他汀片20 mg晚一次，硫酸氫氯吡格雷片75 mg/次，1次/d，繼續(xù)應(yīng)用胰島素控制血糖，病情相對平穩(wěn)，未再復(fù)查。2周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃，伴咳嗽、少量白色痰，自覺左側(cè)下肢內(nèi)側(cè)出現(xiàn)大小約20 cm×20 cm皮損，伴紅、腫、皮溫高、觸痛，當(dāng)?shù)卦\所考慮“上呼吸道感染”給予炎琥寧肌肉注射（具體劑量不祥）治療1周，癥狀未見明顯緩解，更換為頭孢類抗生素（具體不祥）肌肉注射治療，患者癥狀未見緩解，仍間斷發(fā)熱，遂來本院。

患者既往體健，無特殊疾病及用藥史。

圖1 左側(cè)下肢片狀皮疹，少量脫屑，伴紅、腫、皮溫高、觸痛Figure 1 Flaky skin rash on the left lower limb with a small amount of desquamation，and accompanied with redness，swelling，high skin temperature and haphalgesia

入院查體：體溫38.4 ℃，脈搏118次/min，呼吸22次/min，血壓110/68 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意識清楚，眼瞼水腫，瞼結(jié)膜無蒼白，咽充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及少量哮鳴音，未聞及干濕啰音，心率118次/min，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平坦，觸軟，無壓痛，雙下肢指凹性水腫。左側(cè)下肢內(nèi)側(cè)可見大小約20 cm×20 cm皮疹，少量脫屑，伴紅、腫、皮溫高、觸痛（見圖1）。

入院后查肺CT示右肺上葉后段、下葉基底段及左肺上葉舌段炎癥（見圖2），血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)16.8×109/L、中性粒細(xì)胞計數(shù)15.8×109/L、血紅蛋白108 g/L、血小板計數(shù)341×109/L，尿常規(guī)示蛋白3+，便常規(guī)+隱血試驗(yàn)陰性，血生化示尿素12.09 mmol/L、血肌酐114 μmol/L，總蛋白34.6 g/L、清蛋白15.7 g/L，紅細(xì)胞沉降率81 mm/1 h，C反應(yīng)蛋白（CRP）78 mg/L；CD+4T淋巴細(xì)胞計數(shù)309個/μl，請普外科會診考慮左側(cè)下肢局部感染，丹毒、蜂窩織炎不除外。初步診斷：（1）NS；（2）2型糖尿??；（3）肺部感染；（4）左側(cè)下肢感染 丹毒？蜂窩織炎？病理診斷：Ⅰ期膜性腎病。

圖2 入院時肺CT示右肺上葉后段、下葉基底段及左肺上葉舌段炎癥Figure 2 Lung CT showed inflammation in the right upper lobe posterior segments，right lower lobe basal segments and left upper lobe lingual segments on admission

停用環(huán)孢素，甲潑尼龍片減至半量12 mg/次，1次/d，給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染治療，結(jié)合患者下肢軟組織感染，2018-02-08加用去甲萬古霉素抗感染治療，真菌葡聚糖G試驗(yàn)結(jié)果回報陰性，2018-02-10復(fù)查肺CT示雙肺多發(fā)病變，考慮炎癥較前加重；左側(cè)下肢皮疹范圍較前擴(kuò)大，少量脫屑，伴紅、腫、皮溫高、觸痛?；颊呷猿掷m(xù)發(fā)熱，考慮耐藥菌及不典型病原菌感染不能除外，更換哌拉西林鈉舒巴坦鈉為美洛培南聯(lián)合莫西沙星（口服）抗感染治療，給予活血、保腎等治療。痰培養(yǎng)、痰涂片、抗酸染色陰性；4次血培養(yǎng)陰性。2018-02-15復(fù)查肺CT示雙肺多發(fā)浸潤性病變（見圖3），考慮真菌感染可能性大，加用兩性霉素B脂質(zhì)體治療，并行皮膚活檢術(shù)，病理結(jié)果回報示隱球菌感染性炎癥（見圖4～6）；查抗SSB抗體（LA）試驗(yàn)陽性，滴度1∶890；腰椎穿刺行腦脊液檢查，腦脊液墨汁染色、細(xì)胞學(xué)檢查未見陽性結(jié)果，不提示隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染?；颊呔芙^行肺組織活檢，詢問病史，患者發(fā)病前無明確創(chuàng)傷史，也無接觸鴿糞、木棍、碎石、灰塵和土壤等可疑含有隱球菌的物質(zhì)，結(jié)合患者肺部影像學(xué)檢查，臨床考慮此患者為播散性隱球菌感染，隱球菌是通過呼吸道進(jìn)入肺部，皮膚為繼發(fā)性感染可能性大。繼續(xù)應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體治療，停用美洛培南，繼續(xù)莫西沙星口服治療，治療2周后患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)，體溫未再升高，呼吸道癥狀明顯減輕，皮損范圍較前縮小，建議患者復(fù)查肺CT，繼續(xù)抗感染治療，患者因經(jīng)濟(jì)原因，要求轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

患者出院后口服氟康唑200 mg/次，1次/d，甲潑尼龍片12 mg/次，1次/d，2018-04-17門診復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)10.4×109/L、中性粒細(xì)胞計數(shù)7.4×109/L、血紅蛋白116 g/L、血小板計數(shù)307×109/L，血生化示尿素10.24 mmol/L、血肌酐108 μmol/L，總蛋白39.6 g/L、清蛋白20.7 g/L，紅細(xì)胞沉降率41 mm/1 h，CRP 8 mg/L；CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)897個/μl，尿蛋白定量6.2 g/d，患者無明顯呼吸道癥狀，皮損范圍較前明顯縮小，無紅、腫及觸痛。囑繼續(xù)隨診，擇期加用免疫抑制劑治療。

圖3 2018-02-15復(fù)查肺CT示雙肺多發(fā)浸潤性病變，較前明顯加重Figure 3 Chest CT performed on February 15，2018 showed multiple infiltrative pulmonary lesions，indicating that the patient's conditions were significantly worse compared with on admission

2 討論

圖4 皮膚組織蘇木素-伊紅（HE）染色切片上可見卵圓形呈空泡狀散在分布的隱球菌孢子（×400）Figure 4 Oval-shaped and vacuole cryptococcal spores scattered in the skin tissue stained by HE

圖5 皮膚組織PAS染色切片上可見卵圓形紅染的隱球菌孢子（×400）Figure 5 Oval-shaped and eosin staining cryptococcal spores in the skin tissue stained by PAS

圖6 皮膚組織六胺銀染色切片上可見散在菌壁著黑色的隱球菌孢子（×400）Figure 6 Cryptococcal spores with black wall scattered in the skin tissue stained by PASM

2.1 病例特點(diǎn)及診治經(jīng)過 本例患者為老年女性，2型糖尿病，應(yīng)用胰島素血糖水平控制可，NS診斷明確，腎組織活檢病理示Ⅰ期膜性腎病，應(yīng)用激素及免疫抑制劑環(huán)孢素治療。因發(fā)熱、呼吸道癥狀及皮膚病變?nèi)朐?，早期診斷缺乏組織學(xué)證據(jù)，影像學(xué)表現(xiàn)提示肺部感染，白細(xì)胞計數(shù)、CRP升高，痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)均陰性，真菌G試驗(yàn)陰性，應(yīng)用抗生素效果差，患者間斷發(fā)熱。依據(jù)中國侵襲性肺部真菌感染工作組制定的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》［3］，明確該患者具備宿主因素2條（體溫＞38 ℃、正在接受免疫抑制劑治療），臨床次要特征3條（肺部感染的癥狀和體征、新出現(xiàn)肺部浸潤影、積極抗感染治療無效的發(fā)熱），無微生物學(xué)檢查陽性結(jié)果。達(dá)到臨床擬診肺IFI感染的標(biāo)準(zhǔn)。考慮患者NS，腎功能輕度受損，給予加用兩性霉素B脂質(zhì)體治療，行皮膚活檢病理示隱球菌感染性炎癥，查血清LA試驗(yàn)陽性，腰椎穿刺腦脊液檢查未見陽性結(jié)果，臨床考慮此患者為播散性隱球菌病，以肺及皮膚損害為主要表現(xiàn)，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體及氟康唑治療后明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 NS并發(fā)隱球菌感染的易感因素及臨床特點(diǎn) 引起人類感染的隱球菌主要是新生隱球菌和格特隱球菌。兩種隱球菌在體外為無莢膜或僅有小莢膜，進(jìn)入人體后很快形成厚莢膜，其致病力明顯增強(qiáng)。隱球菌可以感染人體的任何組織和臟器。肺是隱球菌感染的主要門戶，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚是最常見的繼發(fā)感染部位。研究顯示，隱球菌在免疫功能正常人群中的感染率約為1/10萬，在免疫抑制患者中，感染率為5%～10%，在獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者中，隱球菌的感染率可高達(dá)30%以上［4］。且由于自然氣候的變化、隱球菌自身不斷的進(jìn)化及易感人群的增多等因素，隱球菌的感染率呈逐年上升趨勢［5］。目前，新生隱球菌感染是器官移植后最常見的深部真菌感染，發(fā)病率約為1%，但病死率達(dá)41%［6］；在同種異體腎移植中，隱球菌感染率為0.2%～1.2%，病死率高達(dá)72.7%［7］。目前越來越受到臨床醫(yī)生的重視，所以有關(guān)腎移植患者合并隱球菌感染的臨床特征及危險因素的報道較多，但關(guān)于NS并發(fā)隱球菌感染的相關(guān)報道很少，國內(nèi)外僅有少數(shù)個案報道。

免疫功能受損是隱球菌感染的重要誘因。在免疫功能受損的患者中，特別是細(xì)胞免疫缺陷宿主，隱球菌常能夠進(jìn)展活動，引起肺炎并經(jīng)血行播散至全身［8］。其確診主要依靠組織病理檢查和病灶內(nèi)膿液穿刺標(biāo)本的病原學(xué)涂片和培養(yǎng)。血清LA試驗(yàn)對診斷隱球菌感染有高達(dá)90%以上的靈敏度及特異度，可作為隱球菌感染早期無創(chuàng)性的診斷方法［9］。新型隱球菌細(xì)胞壁中含有的1，3-β-D葡聚糖較念珠菌和曲霉菌少，且其外面包裹厚莢膜，很難將1，3-β-D葡聚糖釋放到血液中，所以真菌葡聚糖G試驗(yàn)為陰性［10］。肺隱球菌感染患者胸部X線及CT表現(xiàn)多樣，通常分為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)塊狀影、片狀浸潤影和彌漫混合病變3種類型，其臨床癥狀不典型，容易造成誤診、漏診［11］。有報道因肺隱球菌感染不典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)而誤診為肺癌的例子［12］。本例患者臨床癥狀不典型，感染早期胸部CT無明顯特異性，痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)均為陰性，真菌G試驗(yàn)陰性，臨床醫(yī)生沒有考慮到隱球菌感染的可能，皮膚活檢結(jié)果提示隱球菌感染后再查血清LA試驗(yàn)陽性，結(jié)合患者影像學(xué)表現(xiàn)，才考慮患者為肺隱球菌感染可能性大。因患者拒絕未行肺組織活檢，給予針對性治療后好轉(zhuǎn)，最后臨床診斷為肺隱球菌感染。這也提示，NS患者應(yīng)用免疫抑制劑治療過程中出現(xiàn)肺部感染，抗生素效果差，痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)均為陰性，真菌葡聚糖G試驗(yàn)陰性時，不能除外真菌感染，尤其是隱球菌感染，可查血清LA試驗(yàn)初篩，必要時行肺組織活檢進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)臨床治療，避免延誤病情。

皮膚隱球菌感染占隱球菌感染的10%～15%，根據(jù)感染來源，可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性隱球菌感染預(yù)示已有播散性隱球菌感染，主要為血行播散，提示感染嚴(yán)重［13］。原發(fā)性隱球菌感染獨(dú)立存在，也可播散到其他部位，發(fā)病前多有局部創(chuàng)傷史，一般預(yù)后較好，此類型較為少見［14］。隱球菌感染的皮膚表現(xiàn)非特異性，即使同一例患者，皮損也可表現(xiàn)多樣，傳染性軟疣樣帶有臍凹的損害最常見，還可以表現(xiàn)為潰瘍、結(jié)節(jié)、膿皰、紅斑、壞死以及蜂窩組織炎等多種損害［15］。皮疹可發(fā)生于全身各個部位，以四肢最常見。診斷需要綜合考慮患者的免疫功能、皮損類型、發(fā)病部位、皮膚病理以及真菌學(xué)檢查結(jié)果。最后確診依賴于皮損真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)隱球菌和/或皮損的病理發(fā)現(xiàn)有莢膜的孢子。皮膚隱球菌感染一旦確診，需行肺、腦脊液及血液檢查，區(qū)分原發(fā)性還是繼發(fā)性皮膚感染［16］。本例患者發(fā)病前并無明確創(chuàng)傷史，反復(fù)追問病史也無接觸鴿糞、木棍、碎石、灰塵和土壤等可疑含有隱球菌的物質(zhì)，腦脊液檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，血清LA試驗(yàn)陽性滴度較高，結(jié)合患者肺部影像學(xué)檢查，臨床考慮此患者隱球菌是通過呼吸道進(jìn)入肺部，皮膚為繼發(fā)性感染可能性大。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染通常表現(xiàn)為腦膜炎或腦膜腦炎，其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、漸進(jìn)性頭痛、精神和神經(jīng)癥狀。頭痛、發(fā)熱癥狀尤其突出。腦脊液真菌涂片、培養(yǎng)和隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)結(jié)果中的任何一項陽性均可確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染［17］。患者的臨床癥狀、體征和腦脊液常規(guī)、生化以及影像學(xué)檢查對診斷具有重要價值。本例患者間斷頭痛，可能與其發(fā)熱及睡眠差相關(guān)，腦脊液檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，臨床不考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染。

2.3 隱球菌感染的治療方法 隱球菌感染的治療方法主要為藥物治療及手術(shù)切除。根據(jù)2010年美國感染病學(xué)會（IDSA）隱球菌感染處理指南［18］及我國2010年《隱球菌感染診治專家共識》［19］建議：中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染建議兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶，至少4周，再續(xù)用氟康唑200 mg/d，6～12個月。對于長期應(yīng)用潑尼松的患者盡可能減少潑尼松用量（或相當(dāng)劑量）到10 mg/d可提高抗真菌療效；對于有腎臟疾病的免疫功能正常和免疫抑制患者，在誘導(dǎo)治療階段可采用兩性霉素B脂質(zhì)體來替代兩性霉素B；對于體積大（＞3 cm）而容易切除的肉芽腫可以考慮外科手術(shù)治療。繼發(fā)性皮膚隱球菌感染需要按照中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的原則進(jìn)行治療，原發(fā)性皮膚隱球菌感染的治療可以采用氟康唑200～400 mg/d，治療1～3個月，部分患者可以使用兩性霉素B治療，必要時可以采用外科手術(shù)切除。對于免疫抑制患者及免疫功能正常輕至中度肺隱球菌感染患者予氟康唑400 mg/d，治療6～12個月，而免疫抑制患者及免疫功能正常重癥肺隱球菌感染患者按照中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染治療方案進(jìn)行，療程12個月，對于肺部病灶局限、而內(nèi)科治療效果不佳的患者，可考慮手術(shù)治療。

本例患者臨床診斷播散性隱球菌感染，應(yīng)按中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染建議兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶誘導(dǎo)治療后再續(xù)用氟康唑治療，考慮患者為NS，腎功能輕度受損，應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體代替兩性霉素B，因患者臨床癥狀較輕，未應(yīng)用氟胞嘧啶，治療2周后患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)，因經(jīng)濟(jì)原因停用兩性霉素B脂質(zhì)體，改用氟康唑口服治療，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，預(yù)后情況有待于進(jìn)一步隨診明確。

2.4 影響NS隱球菌感染的可能相關(guān)因素 激素和免疫抑制劑是治療NS的常用藥物。NS因大量蛋白尿等原因?qū)е禄颊呙庖咔虻鞍准把a(bǔ)體蛋白丟失進(jìn)而導(dǎo)致自身免疫功能低下，激素和免疫抑制劑的使用會進(jìn)一步加重患者免疫功能下降，增加機(jī)會性及非機(jī)會性感染的風(fēng)險。激素和免疫抑制劑導(dǎo)致的免疫功能受損，包括細(xì)胞免疫和體液免疫。在細(xì)胞免疫方面，胸腺中的、雙陽性細(xì)胞對免疫抑制劑高度敏感，易受其影響引起凋亡［20］。有報道顯示，腎移植后免疫抑制劑治療2個月左右機(jī)會性感染發(fā)生率最高，且2個月左右的T淋巴細(xì)胞計數(shù)最低［21］。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，免疫抑制劑治療2～4個月是NS患者重癥感染發(fā)生的高危時期，且T淋巴細(xì)胞計數(shù)＜250個/μl是重癥感染的獨(dú)立危險因素［20］。免疫抑制療程和感染發(fā)生關(guān)系可能與T淋巴細(xì)胞，尤其是T淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能有關(guān)。本例患者入院T淋巴細(xì)胞計數(shù)為309個/μl，明顯低于參考范圍，這也說明較低的細(xì)胞免疫功能易誘發(fā)真菌感染。本例患者入院后停用免疫抑制劑、激素減半應(yīng)用并針對性抗真菌治療。2個月后復(fù)查，T淋巴細(xì)胞計數(shù)上升至897個/μl，細(xì)胞免疫功能較入院時增強(qiáng)，患者體溫未再升高，皮損減輕，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

也有研究顯示，不同種類的免疫抑制劑對隱球菌感染的發(fā)生率有不同影響［22］。并非所有免疫抑制劑均會增加隱球菌感染的概率，如服用環(huán)孢素的大鼠不易感染隱球菌，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的隱球菌感染較少見，這可能與環(huán)孢素對隱球菌的直接毒性較大有關(guān)［23］。有研究提示，接受鈣調(diào)磷酸酶抑制劑作為免疫抑制治療的患者不易出現(xiàn)播散性隱球菌感染，而更有可能使隱球菌局限于肺和皮膚等組織器官［24］。本例患者以呼吸道癥狀、皮膚損害和發(fā)熱為主要表現(xiàn)，雖然血液及皮膚病理提示存在隱球菌感染，考慮為播散性隱球菌感染，但患者無呼吸衰竭及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相關(guān)癥狀，相比于一般的播散性隱球菌病患者癥狀較輕，這可能與患者系統(tǒng)應(yīng)用環(huán)孢素治療有關(guān)。

研究顯示，糖尿病會導(dǎo)致患者免疫功能低下和代謝異常，為各種真菌的繁殖和對人體的侵襲提供了良好的條件，增加了人體被各種真菌感染的機(jī)會［25］。國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者真菌感染率高于健康人群，且年齡越大，感染率越高，可能與老年患者免疫功能改變有關(guān)［26］。

國外研究顯示，糖尿病患者合并甲真菌感染率高達(dá)22%，高危因素除了高齡外，還包括糖尿病病程、周圍血管疾病、血糖水平控制不佳、同時服用免疫抑制劑等［27］。且糖尿病患者真菌感染臨床表現(xiàn)常不典型，臨床更易漏診、誤診。本例患者為老年糖尿病患者，因NS應(yīng)用免疫抑制劑治療，感染后臨床表現(xiàn)不典型，臨床早期未考慮到隱球菌感染的可能，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重。

在治療NS的同時如何處理相關(guān)的感染是臨床醫(yī)生面對的一個挑戰(zhàn)，也是決定NS患者預(yù)后的重要因素。提高NS患者尤其應(yīng)用激素及免疫抑制劑治療并發(fā)隱球菌感染治愈率的最根本的辦法就是早期診斷、早期治療。隱球菌感染的臨床特點(diǎn)并不明顯，肺隱球菌感染的影像學(xué)表現(xiàn)無明顯特異性，臨床極易造成誤診和漏診，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的免疫狀態(tài)、主要癥狀及影像學(xué)特點(diǎn)綜合判斷，血清LA試驗(yàn)可作為早期篩查指標(biāo)之一，必要時結(jié)合腦脊液檢查、肺穿刺等組織活檢病理檢查手段，可明顯提高隱球菌感染的檢出率，做到早診斷，早期足量規(guī)范治療，降低病死率。

總之，宿主的免疫狀態(tài)是決定隱球菌感染及預(yù)后的關(guān)鍵因素。NS因疾病本身而導(dǎo)致免疫功能低下，糖尿病尤其激素和免疫抑制劑的使用會進(jìn)一步加重免疫功能下降，隱球菌更易侵犯免疫抑制的患者。因此，如何在控制腎臟病進(jìn)展的同時不增加患者機(jī)會性感染的風(fēng)險，如何更加合理地應(yīng)用激素和免疫抑制劑是臨床醫(yī)生需要深入思考的問題。

作者貢獻(xiàn)：馮珍、劉冰進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；史亞男進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；董春霞、郭嵐進(jìn)行資料收集；馮珍、郭嵐進(jìn)行資料整理，撰寫論文；馮珍、牛凱進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；馮珍、史亞男進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。