非手術(shù)危重患者氣管插管拔管后不同氧療方式的短期療效比較分析

孫波，張?zhí)烨洌┲?，姜明明，宋立青，孫勤

本研究意義：

近年來，經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療（HFNC）在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于各種成人呼吸衰竭患者，并逐漸顯現(xiàn)出是一種安全、高效、舒適的氧療方式，但關(guān)于HFNC氧療的最佳適宜人群仍不明確，本研究探討ICU非手術(shù)危重患者氣管插管拔管后的序貫氧療方案（HFNC與常規(guī)氧療），結(jié)果發(fā)現(xiàn)HFNC較常規(guī)氧療在改善氧合指數(shù)、呼吸頻率及ICU住院時(shí)間等方面均存在明顯優(yōu)勢(shì)。

經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療（HFNC），由于其穩(wěn)定的吸入氧濃度和加溫加濕等特性，且具有良好的舒適性及耐受性，已被廣泛應(yīng)用于急性低氧性呼吸衰竭患者，以及心臟外科手術(shù)患者拔管后的有效序貫治療［1-3］。HFNC能夠迅速改善患者氧合，減少呼吸做功，同時(shí)其加溫加濕功能，避免了氣道上皮損傷，保護(hù)黏膜及纖毛功能，有利于患者痰液引流［4-5］。因此許多研究認(rèn)為HFNC可以改善患者氣管插管拔管后的低氧血癥，降低再插管率以及縮短住院時(shí)間［6-7］。但也有研究與此結(jié)論不同，F(xiàn)UTIER等［8］研究顯示：針對(duì)腹部手術(shù)后患者，氣管插管拔管后序貫HFNC較常規(guī)氧療（COT）無優(yōu)勢(shì)。所以，關(guān)于HFNC的最佳適宜人群仍不明確。目前國內(nèi)尚未見HFNC應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）非手術(shù)危重患者的相關(guān)研究報(bào)道。本研究探討ICU中非手術(shù)危重患者氣管插管拔管后接受HFNC與COT的短期療效，以期為臨床操作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性分析2016年9月—2018年2月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院ICU收治并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h的非手術(shù)患者，并通過主管醫(yī)師撤機(jī)評(píng)估、篩查及自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；意識(shí)障礙；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；孕婦；氣管切開；已有無創(chuàng)機(jī)械通氣使用經(jīng)驗(yàn)；拒絕再次氣管插管者。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為HFNC組和COT組。患者均簽署知情同意書并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)情況 記錄所有患者基礎(chǔ)情況，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、入院急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分、既往史、入院診斷、拔管前機(jī)械通氣時(shí)間、拔管前氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

1.2.2 氧療方式 每日查房由主管醫(yī)師評(píng)估患者病情，通過主管醫(yī)師撤機(jī)評(píng)估、篩查及SBT后予拔出氣管插管，HFNC組和COT組分別予拔管后序貫HFNC和COT（鼻導(dǎo)管或文丘里面罩吸氧）。

HFNC組：初始流速設(shè)定為35 L/min和初始氧濃度設(shè)置為 50%（AIRVO2，Optiflow，F(xiàn)isher ﹠ Paykel，Auckland，New Zealand），隨后根據(jù)患者的需要和主管醫(yī)師的臨床評(píng)估進(jìn)一步調(diào)整，使血氧飽和度（SpO2）維持在≥93%〔慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者為88%～95%〕。持續(xù)治療時(shí)間24 h，24 h后改為COT。如果達(dá)到再插管指征，由其主管醫(yī)師決定再次插管或應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）（凱迪泰FLEXO無創(chuàng)呼吸機(jī)）。

COT組：使用鼻導(dǎo)管或文丘里面罩吸氧，初始設(shè)置氧流量5 L/min，根據(jù)患者SpO2調(diào)節(jié)，維持在≥93%（COPD患者為88%～95%）。如果達(dá)到再插管指征，由其主管醫(yī)師決定再次插管或應(yīng)用NIV（凱迪泰FLEXO無創(chuàng)呼吸機(jī)）。

1.2.3 再插管指征 （1）意識(shí)水平下降，喪失氣道保護(hù)能力；（2）呼吸≥30次/min，呼吸費(fèi)力，包括輔助呼吸肌參與呼吸、出現(xiàn)三凹征及出汗；（3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（4）持續(xù)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或SpO2＜90%；（5）應(yīng)用NIV治療后動(dòng)脈血?dú)鈖H、二氧化碳分壓（PaCO2）或呼吸肌疲勞未見明顯改善。

1.2.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者拔管后24 h PaO2/FiO2、PaCO2、呼吸頻率及心率。主要觀察結(jié)果為拔管后48 h再插管率，次要觀察結(jié)果包括ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間及住院病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 共納入87例患者，其中2例患者在拔管后因急診手術(shù)需要行再次插管，3例患者拔管后需緊急氣管插管，故予剔除。最終納入82例。其中HFNC組42例，COT組40例。兩組性別、年齡、BMI、入院APACHE Ⅱ評(píng)分、既往史、入院診斷、拔管前機(jī)械通氣時(shí)間、拔管前PaO2/FiO2、拔管后NIV使用比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組拔管后24 h呼吸、心率比較 HFNC組1例患者和COT組5例患者在拔管后24 h內(nèi)再次插管。HFNC組拔管后24 h PaO2/FiO2高于COT組，呼吸頻率、心率低于COT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 臨床結(jié)局 HFNC組拔管后48 h再插管率低于COT組，ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間短于COT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表 3）。

3 討論

呼吸衰竭是ICU常見的收治指征，對(duì)于此類患者，常需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣，直至導(dǎo)致此次呼吸衰竭的內(nèi)在病因得到糾正。研究表明：在ICU計(jì)劃性拔管中有10%～20%的患者會(huì)發(fā)生拔管后呼吸衰竭，并導(dǎo)致再次插管［9-11］，而再次插管則意味著患者更差的臨床預(yù)后［12-13］，所以對(duì)于ICU拔管后呼吸衰竭患者選擇合適的氧療或呼吸支持方式以避免再次插管很重要。

HFNC通過空氧混合器提供精確的氧濃度（21%～100%），提供可以超過患者主動(dòng)吸氣最大流速的氣體流量（最高達(dá)60 L/min）和37 ℃相對(duì)濕度100%的氣體，減少上氣道解剖無效腔，并產(chǎn)生低水平的持續(xù)氣道正壓，增加呼氣末肺容積［14-15］，且操作簡易，并發(fā)癥極少，現(xiàn)已經(jīng)成為危重患者呼吸支持的重要手段。但目前在國內(nèi)相關(guān)的臨床研究仍不多，尚未見HFNC應(yīng)用于ICU非手術(shù)危重患者的研究報(bào)道。因此，本研究探討HFNC應(yīng)用于非手術(shù)危重患者氣管插管拔管后的短期療效。

2014年，MAGGIORE等［16］進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，對(duì)105例脫機(jī)拔管前PaO2/FiO2≤300 mm Hg的患者，拔管后隨機(jī)分配到HFNC組（n=53）與文丘里面罩組（n=52）氧療48 h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用HFNC相比文丘里面罩，有更好的舒適性、更低的PaO2/FiO2以及再插管率。本研究對(duì)象為非手術(shù)危重患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：相比于COT，HFNC同樣能降低再插管率。但總體再插管率較MAGGIORE等［16］的研究報(bào)道稍高，考慮可能原因?yàn)椋海?）MAGGIORE等［16］的研究中HFNC干預(yù)持續(xù)時(shí)間為48 h，長于本研究的24 h；（2）本研究對(duì)象為非手術(shù)危重患者，故以內(nèi)科高齡合并基礎(chǔ)疾病患者居多，其心肺功能儲(chǔ)備差，而MAGGIORE等［16］的研究對(duì)象包括多發(fā)傷術(shù)后患者（占21.9%），而創(chuàng)傷術(shù)后患者以年輕患者居多，故心肺功能儲(chǔ)備相對(duì)較好，拔管成功率更高。

本研究比較了HFNC組和COT組拔管后24 h PaO2/FiO2、PaCO2、呼吸頻率及心率，結(jié)果顯示：HFNC組患者拔管后24 h PaO2/FiO2高于COT組，呼吸頻率、心率均低于COT組，但兩組患者PaCO2比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與既往研究結(jié)果類似［16-17］，分析可能機(jī)制：HFNC可產(chǎn)生低水平持續(xù)氣道正壓，PARKE等［15］發(fā)現(xiàn)流量每增加10 L/min，閉口呼吸患者平均氣道壓增加0.69 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），而張口呼吸患者平均氣道壓增加0.35 cm H2O。所以HFNC能增加呼氣末肺容積，減少患者呼吸做功，緩解呼吸困難，從而提高呼吸效率，改善氧合，最終降低呼吸頻率，并在一定程度上緩解患者的應(yīng)激狀態(tài)，心率隨之下降。另外，本研究顯示：HFNC相比于COT，降低了非手術(shù)危重患者拔管后48 h再插管率、ICU住院時(shí)間以及總住院時(shí)間。這可能得益于HFNC的加溫加濕功能，避免氣道上皮損傷，保護(hù)黏膜及纖毛功能，有利于患者痰液引流［18］，降低吸入性肺炎發(fā)生率［19］，故更利于患者病情的恢復(fù)，拔管成功率更高。但最終上述因素并未對(duì)兩組患者的住院病死率產(chǎn)生影響。

對(duì)于危重患者脫機(jī)拔管后的呼吸支持方式，臨床工作者應(yīng)權(quán)衡臨床療效與安全性的問題。更長時(shí)間的HFNC可提高臨床效果，但其改善患者癥狀體征的同時(shí)，可能會(huì)掩蓋其內(nèi)在的病情惡化，導(dǎo)致延遲再插管，增加病死率。KANG等［20］研究已顯示HFNC可能會(huì)導(dǎo)致延遲再插管，增加病死率。本研究發(fā)現(xiàn)：HFNC組的3例拔管后48 h再插管患者，其中2例預(yù)后不良，而COT組的9例拔管后48 h再插管患者，其中4例預(yù)后不良，提示HFNC組中再插管患者的病死率相對(duì)更高。關(guān)于HFNC的最佳適宜人群、干預(yù)時(shí)機(jī)以及持續(xù)時(shí)間，還有待進(jìn)一步研究。

本研究的缺陷在于：首先本研究為單中心研究，樣本量相對(duì)較小，入組患者的疾病范圍較廣，得出的結(jié)論不能在某一特定疾病患者中進(jìn)行推廣。第二，本研究只針對(duì)非手術(shù)患者進(jìn)行分析，今后仍需進(jìn)一步研究探討在各類術(shù)后患者中HFNC的應(yīng)用價(jià)值?？傊?，對(duì)于ICU非手術(shù)危重患者，拔管后序貫應(yīng)用HFNC，較COT更能改善患者的PaO2/FiO2，且可降低拔管后48 h再插管率、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，故HFNC可作為ICU非手術(shù)危重患者氣管插管拔管后的首選氧療方案。

表2 兩組拔管后24 h呼吸及心率比較（±s）Table 2 Comparison of respiration and heart rate between two groups

表2 兩組拔管后24 h呼吸及心率比較（±s）Table 2 Comparison of respiration and heart rate between two groups

注：PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓

心率（次/min）HFNC 組 41 290±49 39.8±5.1 17.6±2.5 91±12 COT 組 35 257±58 40.3±6.6 19.7±3.2 98±13 t值 2.620 0.372 3.210 2.531 P值 0.011 0.711 0.002 0.014組別 例數(shù) PaO2/FiO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）呼吸頻率（次/min）

表3 兩組臨床結(jié)局指標(biāo)比較Table 3 Comparison of clinical outcome indexes between two groups

表1 兩組一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

作者貢獻(xiàn)：孫波進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂；孫波、張?zhí)烨洹⒑┲疫M(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；姜明明、宋立青進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；胡雪忠進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；張?zhí)烨湄?fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；孫勤對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。