MOG抗體介導(dǎo)的單側(cè)皮質(zhì)腦炎1例報(bào)告☆

洪姍燕 王凌星○☆ 楊美麗

黃紅紅* 易繼銘*

近年來,關(guān)于髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG)抗體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病 (idiopathic inflammatory demyelinating diseases，IIDDs)中的作用越來越受到重視。該抗體介導(dǎo)的炎性脫髓鞘疾病可能成為IIDDs的新類型。MOG抗體病臨床表現(xiàn)形式多樣[1]。但目前國內(nèi)尚無MOG抗體致皮質(zhì)腦炎的相關(guān)報(bào)道,現(xiàn)報(bào)告1例MOG抗體介導(dǎo)的單側(cè)皮質(zhì)腦炎病例,為今后更好地診斷和治療該類疾病提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況患者男性，漢族，40歲，主因“發(fā)作性人事不省、四肢抽搐5 d，再發(fā)40 min”入院。入院 5 d前突發(fā)人事不省，肢體抽搐，伴雙眼上翻，無口吐白沫，無大小便失禁，無發(fā)熱等，癥狀持續(xù)約20 min，神志轉(zhuǎn)清，40 min前再發(fā)，性質(zhì)同前，予“德巴金”抗癲癇處理。既往史：確診為“癲癇”5年，近2年未再發(fā)作，自行停用抗癲癇藥物，期間未再發(fā)作。入院前14 d因反復(fù)頭痛求診我院，表現(xiàn)為頭部脹痛，以右側(cè)顳頂部為甚，每次持續(xù)時(shí)間不等，可自行好轉(zhuǎn)，查頭顱MRI平掃提示右側(cè)顳部稍腫脹（見圖A），未重視，未診治。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。個(gè)人史、家族史無特殊。

1.2 體格檢查查體：BP：129/74 mmHg，心肺未見明顯異常。神志朦朧，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。疼痛刺激后雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，四肢肌張力正常，可見四肢自主活動(dòng)，雙側(cè)病理征未引出。頸無抵抗，布氏征陰性，雙側(cè)克氏陰性。余神經(jīng)系統(tǒng)查體欠合作。

1.3 輔助檢查入院后行：①生化檢查：血常規(guī)、凝血全套、急診生化、肌鈣蛋白I、傳染病三項(xiàng)、尿常規(guī)、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物全套、ENA、TORCH全套、生化全套、丙戊酸血清藥物濃度未見明顯異常，血培養(yǎng)陰性。②頭顱CT平掃、胸部CT平掃、心電圖、心臟彩超未見明顯異常。③入院第5天：腦電圖：前額、顳、中央陣發(fā)性5～6 Hz中高幅波θ波。④入院第6天：頭顱MRI平掃提示右側(cè)顳頂枕葉、島葉皮層明顯腫脹，F(xiàn)LAIR信號(hào)增高，DWI信號(hào)輕微增高，T1WI、T2WI信號(hào)未見明顯異常 （見圖 B）， 頭顱MRI增強(qiáng)未見強(qiáng)化信號(hào)，MRA+MRV+MRS未見明顯異常。⑤入院第 8天：腦脊液檢查：常規(guī)+生化+涂片：壓力 130 mm H2O，潘氏試驗(yàn)陽性，細(xì)胞計(jì)數(shù) 48×106/L（正常值 0～8×106/L），細(xì)胞分類單核 80%，多核 20%，葡萄糖 3 mmol/L，氯 115.4 mmol/L（正常值：120～130 mmol/L），腦脊液總蛋白測(cè)定 0.495 g/L（正常值：0.15～0.45 g/L），涂片正常。血清及腦脊液 MOG 抗體陽性(血清 1：100,CSF1：32)，抗 NMO 抗體及抗MBP抗體陰性。血清及腦脊液中自身免疫性腦炎、副腫瘤相關(guān)性腦炎抗體（抗 NMDAR、AMPAR、GABAR、LGI1、GAD抗體）均為陰性。血清中MELAS型綜合征基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)mtDNA突變。⑥入院第12天：復(fù)查頭顱MRI平掃，右顳枕島葉皮層腫脹較前改善（見圖C）。⑦入院第20天：眼科全套檢查：排除視神經(jīng)炎可能。

1.4 診斷、治療及隨訪入院后予 “德巴金10 mL每天3次”抗癲癇等治療，患者神志轉(zhuǎn)清，但疲勞、思睡、反應(yīng)遲鈍，并且反復(fù)出現(xiàn)癲癇全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作3次，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、四肢伴口角抽動(dòng)，每次持續(xù)約3～5 min，間歇期無意識(shí)障礙，加用“左乙拉西坦0.75 g每天2次、甲基強(qiáng)的松龍40 mg,靜脈滴注,每天1次”后未再發(fā)作,且未再訴頭暈、頭痛等不適。入院3周后，因病情相對(duì)穩(wěn)定，病愈出院，繼續(xù)口服“左乙拉西坦0.5 g每天2次”、“甲潑尼龍40 mg/d(并于1年內(nèi)緩慢減量至4 mg/d)”，出院1月后復(fù)查頭顱MRI平掃，右顳枕島葉皮層腫脹較前改善，同時(shí)復(fù)查腦電圖未見異常。出院3個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI平掃未見明顯異常（見圖D），未發(fā)現(xiàn)殘留病變，期間無再發(fā)肢體抽搐、人事不省等不適。6個(gè)月后復(fù)查血清MOG抗體，其抗體效價(jià)為陰性。結(jié)合患者發(fā)病前半月余出現(xiàn)頭痛，入院后反復(fù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其影像學(xué)及血液、腦脊液MOG抗體陽性，結(jié)合患者對(duì)激素治療良好的反應(yīng)性，最終診斷MOG抗體介導(dǎo)的單側(cè)皮質(zhì)腦炎。

圖1 不同時(shí)期頭顱磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列A：頭顱MRI-FLAIR(入院前14 d)：右側(cè)顳部稍腫脹；B：頭顱MRI-FLAIR(入院后6 d)：頭顱MRI平掃提示右側(cè)顳頂枕葉、島葉皮層明顯腫脹伴信號(hào)異常（箭頭示）；C：頭顱MRI-FLAIR(入院后12 d)：右側(cè)顳頂枕葉、島葉皮層明顯腫脹較前改善；D：頭顱MRI-FLAIR(出院后3個(gè)月)：未見明顯異常

2 討論

歐美國家報(bào)告MOG抗體病好發(fā)于白種人，發(fā)病年齡不等，平均年齡31歲。該病最易累及視神經(jīng)（75%），表現(xiàn)為視神經(jīng)炎，其次好發(fā)于脊髓（56%），主要表現(xiàn)為長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎（病灶超過3個(gè)椎體節(jié)段），多見于胸段、腰段，可累計(jì)脊髓圓錐[2-3]。小部分患者也可累及腦干、大腦皮層、小腦等部位。也有患者僅在 MRI影像上發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶而無臨床表現(xiàn)。

本例患者為40歲男性，表現(xiàn)為以癲癇為首發(fā)癥狀的MOG抗體陽性的單側(cè)皮質(zhì)腦炎，國外已有文獻(xiàn)報(bào)告[4]，但國內(nèi)迄今尚無報(bào)道。該患者就診期間反復(fù)發(fā)生全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作伴意識(shí)喪失，頭顱MRI平掃FLAIR像可見單側(cè)皮質(zhì)腫脹伴信號(hào)異常，血及腦脊液中MOG抗體陽性，腦脊液中細(xì)胞數(shù)及蛋白輕度升高，以及對(duì)激素良好的反應(yīng)性，這些特征與國外文獻(xiàn)報(bào)道情況基本一致，支持MOG抗體陽性的單側(cè)皮質(zhì)腦炎。但該患者在整個(gè)診療期間未出現(xiàn)精神行為異常、視神經(jīng)炎、脊髓受累等MOG抗體病常見表現(xiàn)。

此外，本患者的單側(cè)皮層病變需與癲癇所致MRI異常鑒別，癲癇發(fā)作引起的腦部異?？晌挥诖竽X皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、海馬、丘腦及小腦，因細(xì)胞毒性水腫，DWI呈高信號(hào)，而本患者頭顱MRI的DWI未見明顯高信號(hào)，且Flair的改變較DWI更為明顯，同時(shí)因患者在此次癲癇發(fā)作前的頭顱MRI檢查中即已出現(xiàn)皮質(zhì)異常信號(hào)，與此同時(shí)，腦脊液細(xì)胞數(shù)的增多、血清及腦脊液MOG抗體陽性及對(duì)于激素良好的反應(yīng)性，均支持急性期單側(cè)皮質(zhì)病變的炎癥性質(zhì)及致癇性。同時(shí)，本患者應(yīng)與副腫瘤相關(guān)性腦炎、自身免疫性腦炎相鑒別，因其影像學(xué)改變及相關(guān)抗體均為陰性與本患者不符，故而排除。

MOG抗體病是一種可以治療的疾病,早期積極干預(yù),多數(shù)患者預(yù)后良好。目前針對(duì)MOG抗體病一線治療方案主要為大劑量糖皮質(zhì)激素、血漿置換、免疫球蛋白治療[5-6]。綜合國外文獻(xiàn)報(bào)告，針對(duì)MOG抗體致皮質(zhì)腦炎的患者，國外均予激素抗炎及抗癲癇藥物治療,其中3例予大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療,另外1例予地塞米松33 mg/d治療,患者均得到了完全恢復(fù),且該過程中均無復(fù)發(fā)。本例患者并未給予大劑量激素及丙種球蛋白治療，僅予甲強(qiáng)龍40 mg/d及抗癲癇藥物治療即取得滿意效果，提示僅累及單側(cè)皮質(zhì)的MOG抗體病對(duì)激素可能具有較好的敏感性。是否應(yīng)對(duì)急性期患者予大劑量激素沖擊治療，以及緩解期激素劑量的維持和減量方案，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)尚無明確報(bào)道。目前，該患者仍予“甲潑尼龍4 mg每天1次”小劑量維持，臨床癥狀改善,頭顱磁共振恢復(fù)正常,血清抗MOG抗體陰性。MOG抗體病臨床表現(xiàn)多樣并且變化快,早期診斷及治療是提高救治成功的重要因素。

綜上所述，以癲癇為主要表現(xiàn)，血及腦脊液MOG抗體陽性并累計(jì)單側(cè)大腦皮質(zhì)的患者國內(nèi)罕見報(bào)道，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，關(guān)注其相關(guān)的臨床表現(xiàn)及特異的影像學(xué)異常，是正確認(rèn)識(shí)、診治該病的基礎(chǔ)，及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)和治療往往能控制病情，改善預(yù)后。Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm,2015,2(6)：e163.