基于Delphi法對(duì)苗醫(yī)熱毒內(nèi)損咳嗽診斷條目的標(biāo)準(zhǔn)化研究

柏 楊1 周 洵* 李欣然1 葛正行 付蓮花1 劉明慧 李改改

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002;2. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001；

隨著祖國(guó)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，少數(shù)民族醫(yī)藥也日益受到廣大研究學(xué)者的關(guān)注。苗族是中國(guó)歷史上最古老的民族之一，距今已5000多年的歷史，在長(zhǎng)期的遷徙和與惡劣的生存環(huán)境斗爭(zhēng)的過(guò)程中，逐漸積累了豐富的診病、治病經(jīng)驗(yàn)，逐漸形成了一套具有地域性和鮮明民族文化特色的療效獨(dú)特的醫(yī)藥理論[1]。由于苗族沒(méi)有文字記載，只能靠世世代代的口傳心授，加上“只傳內(nèi)、不傳外，寧愿失傳，也絕不亂傳”的觀念，使得苗醫(yī)藥面臨失傳的危機(jī)。近年來(lái)，相關(guān)研究表明止咳平喘苗藥及苗藥咳喘經(jīng)方對(duì)于肺系疾病的治療確有其獨(dú)特而顯著的療效[2]。但是，目前的研究多是針對(duì)單方苗藥藥理機(jī)制的研究，或?qū)⒚缢幖尤胫兴幗?jīng)方，或?qū)γ缢幫庵畏ㄖ委烠OPD的研究，而且研究者大多從中醫(yī)基礎(chǔ)理論去闡釋其用藥機(jī)理，評(píng)價(jià)其臨床療效，完全脫離了苗醫(yī)藥理論辨證分析。如何運(yùn)用苗醫(yī)藥理論系統(tǒng)對(duì)經(jīng)典苗藥方劑據(jù)證析理、據(jù)理立法、依法釋方，建立苗醫(yī)證型診斷量化標(biāo)準(zhǔn)，目前仍是空白。鑒于此，本研究基于德?tīng)柗茖＜易稍儯@取相關(guān)癥狀的條目池，對(duì)苗醫(yī)肺架熱病中熱毒內(nèi)損咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建進(jìn)行了初步探索，現(xiàn)將統(tǒng)計(jì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 設(shè)立研究小組 研究工作組由從事呼吸內(nèi)科臨床工作的7人組成，研究方向均為中西醫(yī)結(jié)合臨床呼吸內(nèi)科方向，其任務(wù)為挖掘、搜集、整理苗醫(yī)藥相關(guān)書籍、文獻(xiàn)，通過(guò)雙人雙機(jī)錄入建立初步癥狀診斷條目池，規(guī)范條目名稱、討論并初步篩選量表?xiàng)l目、編制專家咨詢表和進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理等。

1.2 確立研究?jī)?nèi)容 經(jīng)規(guī)范化挖掘、搜集、整理大量關(guān)于苗醫(yī)的文獻(xiàn)、書籍，整理共提取135個(gè)條目，按出現(xiàn)頻率大于1.5%的標(biāo)準(zhǔn)，共有62個(gè)條目入選，構(gòu)成了熱毒內(nèi)損咳嗽癥狀診斷備選條目池，經(jīng)過(guò)研究小組討論將癥狀名稱歸類、統(tǒng)一化，形成58項(xiàng)證候條目調(diào)查問(wèn)卷，由于苗醫(yī)藥文獻(xiàn)資料有限，故在問(wèn)卷中設(shè)置開(kāi)放性問(wèn)題，用以收集專家的修改意見(jiàn)。專家調(diào)查問(wèn)卷包括專家對(duì)相關(guān)專業(yè)的熟悉程度及判斷依據(jù)、指標(biāo)評(píng)分、條目語(yǔ)言描述的修改三部分。專家對(duì)證候熟悉程度的評(píng)價(jià)，設(shè)置很不熟悉、不熟悉、一般、熟悉、很熟悉5個(gè)等級(jí)。各項(xiàng)指標(biāo)的重要程度將會(huì)依據(jù)5-Likert：cale進(jìn)行賦值：重要程度分為很重要、重要、一般、不重要及很不重要5個(gè)等級(jí)。同時(shí)征求專家對(duì)條目用詞的描述意見(jiàn)，使患者易于接受，并在備注欄中描述條目增加或刪減的理由，了解專家的意見(jiàn)和建議。條目篩選遵循的基本原則是代表性、重要性、可獲得性、獨(dú)立性、靈敏性。

1.3 調(diào)查專家的選擇 課題組根據(jù)本研究的目的，綜合專家數(shù)量、權(quán)威性及代表性的要求，并考慮到苗族人口及文化主要聚集在我國(guó)西南部，故經(jīng)研究小組商議，充分考慮到專家的區(qū)域代表性、不同的年齡層次，在苗醫(yī)藥領(lǐng)域的影響力，專業(yè)及知識(shí)結(jié)構(gòu)等相關(guān)因素，選擇20位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、熟悉苗醫(yī)理論、對(duì)苗醫(yī)藥研究頗多的專家，并提前與專家溝通確定，防止問(wèn)卷的缺失或無(wú)效。20名專家中，副主任及以上職稱比例占0.8。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用雙人雙機(jī)同步錄入方法，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用Excel表格的形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用SPSS 23.0軟件，對(duì)專家咨詢結(jié)果統(tǒng)計(jì)每一個(gè)條目的均數(shù)、變異系數(shù)、專家權(quán)威程度等，對(duì)Kendall W協(xié)調(diào)系數(shù)的檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家問(wèn)卷咨詢結(jié)果

2.1.1 專家積極性及調(diào)查問(wèn)卷完整性、有效性 共發(fā)出20份調(diào)查問(wèn)卷，收回20份調(diào)查問(wèn)卷，收回率100%；全部調(diào)查問(wèn)卷專家仔細(xì)填寫，無(wú)空項(xiàng)、漏項(xiàng)，符合填寫要求，有效率100%、完整性100%；全部專家積極完成調(diào)查問(wèn)卷，積極性100%。

2.1.2 專家權(quán)威性 通過(guò)專家對(duì)于苗醫(yī)證候診斷熟悉程度和量化研究熟悉程度的調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)專家權(quán)威系數(shù)為0.87，有較高的權(quán)威性，表示本次調(diào)查有較高的可信度和精準(zhǔn)性。

2.1.3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 在調(diào)查中，肯德?tīng)栂禂?shù)，即專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)，是用于檢驗(yàn)專家對(duì)指標(biāo)的評(píng)分結(jié)果是否一致的指標(biāo)。其值越大，反映專家對(duì)方案一致性越高，其值越小，則反映專家意見(jiàn)一致性越低。本次研究咨詢對(duì)于全體診斷指標(biāo)的專家意見(jiàn)一致性系數(shù)較高，Kendall肯德?tīng)栂禂?shù)0.650，χ2檢驗(yàn)Chi-Square (Q) =741.541,P<0.05，表明了專家們對(duì)所有指標(biāo)的意見(jiàn)趨于一致，分歧較小。

2.2 診斷指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果中，等級(jí)和、平均值和滿分比體現(xiàn)了條目的重要性程度，數(shù)值越大，表明條目在辨證中的重要性越高，越小則說(shuō)明其在辨證中的重要性意義越低；標(biāo)準(zhǔn)差代表重要性的離散程度，數(shù)值越大說(shuō)明專家的意見(jiàn)分散、同一性低，數(shù)值越小說(shuō)明專家的意見(jiàn)趨于集中和一致。

統(tǒng)計(jì)收回的條目得分?jǐn)?shù)據(jù)信息，根據(jù)5-Likert：cale法，予賦分：很不重要：1分，不重要：2分，一般：3 分，重要：4分，很重要：5分。診斷指標(biāo)的權(quán)重分布采用百分權(quán)重法，各項(xiàng)指標(biāo)總得分值除以某一項(xiàng)指標(biāo)的得分值所得的商即為均數(shù)值，為該項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，權(quán)重系數(shù)=均數(shù)/均數(shù)和，其中，指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)>平均算術(shù)權(quán)重系數(shù)(1/指標(biāo)總數(shù)，即0.0172)，則反映該項(xiàng)指標(biāo)的相對(duì)重要性較高。變異系數(shù)反映專家對(duì)于該項(xiàng)條目的認(rèn)同度，反映專家對(duì)某一項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性認(rèn)識(shí)上的分歧表現(xiàn)，越小說(shuō)明專家協(xié)調(diào)程度越高，當(dāng)其中一項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)大于或者等于0. 25時(shí)，表示專家對(duì)該項(xiàng)指標(biāo)意見(jiàn)的一致性低，意見(jiàn)分歧大。

本問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)中，顯示超過(guò)平均算術(shù)權(quán)重系數(shù)(1/指標(biāo)總數(shù))0.0172的指標(biāo)有:干咳(0.0174)、鼻涕黃膿涕(0.0174)、面紅(0.0174)、胸痛(0.0174)、大便焦臭(0.0174)、快脈(0.0174)、咽痛(0.0176)、熱痛(0.0176)、大脈(0.0176)、內(nèi)關(guān)脈急快(0.0176)、中關(guān)脈急快(0.0176)、口咽干燥(0.0179)、胸悶(0.0179)、尿黃(0.0184)、舌苔焦黑(0.0184)、黃綠痰(0.0186)、舌質(zhì)深紅(0.0186)、太陽(yáng)脈快緊張有力(0.0186)、大便干結(jié)(0.0191)、痰多(0.0194)、口渴飲冷(0.0194)、呼吸急促(0.0196)、舌衣黃(0.0196)、呼吸聲粗(0.0203)、脈洪大(0.0203)、舌紅(0.0208)、稠痰(0.0211)、發(fā)熱(0.0218)、咯痰(0.0218)、痰黃(0.0218)、咳嗽(0.0233)。表示說(shuō)明專家認(rèn)為這些指標(biāo)的重要性較高。

根據(jù)問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)分析顯示在專家認(rèn)為重要性高的31項(xiàng)指標(biāo)中，胸痛(變異系數(shù)0.2814)、大便焦臭(變異系數(shù)0.2958)、快脈(變異系數(shù)0.3096)、熱痛(0變異系數(shù)0.2906)、大脈(變異系數(shù)0.2764)、內(nèi)關(guān)脈急快(變異系數(shù)0.3300)、中關(guān)脈急快(變異系數(shù)0.2906)、舌苔焦黑(變異系數(shù)0.2720)、黃綠痰(變異系數(shù)0.2503)、舌質(zhì)深紅(0.3032)、太陽(yáng)脈快緊張有力(變異系數(shù)0.2908)，反映對(duì)該項(xiàng)指標(biāo)的專家意見(jiàn)分歧大。在這31項(xiàng)指標(biāo)當(dāng)中,呼吸急促(0.0196)、舌衣黃(0.0196)、呼吸聲粗(0.0203)、脈洪大(0.0203)、舌紅(0.0208)、稠痰(0.0211)、發(fā)熱(0.0218)、咯痰(0.0218)、痰黃(0.0218)、咳嗽(0.0233)幾項(xiàng)指標(biāo)重要性較高，變異系數(shù)小，專家認(rèn)同一致性較高，表明專家對(duì)這些指標(biāo)在苗醫(yī)肺架熱毒內(nèi)損咳嗽診斷中作用的意見(jiàn)一致。見(jiàn)表1。

表1 量表入選條目專家評(píng)分統(tǒng)計(jì)結(jié)果

續(xù)表1

表1 量表入選條目專家評(píng)分統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 制定肺架熱毒內(nèi)損咳嗽診斷量表 根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析中變異系數(shù)較小，等級(jí)和、滿分比、權(quán)重系數(shù)較高的診斷條目中，本課題組決定選取綜合比較下來(lái)，專家認(rèn)為重要性位列前十位的診斷條目來(lái)制定診斷量表，即呼吸急促、舌衣黃、呼吸聲粗、脈洪大、舌紅、稠痰、發(fā)熱、咯痰、痰黃、咳嗽。

3 討論

德?tīng)柗品?Delohi method)又叫專家評(píng)分法、專家咨詢法，是在20世紀(jì)40年代首創(chuàng)。依據(jù)系統(tǒng)的程序，采用匿名發(fā)表意見(jiàn)的方式，通過(guò)專家調(diào)查問(wèn)卷，經(jīng)過(guò)反復(fù)征詢、歸納、整理所得出的預(yù)測(cè)結(jié)果。本方法規(guī)定專家之間不得相互討論，不發(fā)生橫向聯(lián)系，避免受到社會(huì)關(guān)系、職位因素等原因的影響，保證每一位專家對(duì)于咨詢問(wèn)卷做出獨(dú)立、客觀的判斷，是現(xiàn)今國(guó)際上流行，并得到公認(rèn)的一種定性預(yù)測(cè)專家經(jīng)驗(yàn)的方法，也是一種有效、重要的評(píng)估方法和決策手段，因而被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[3]。

此前，眾多學(xué)者均通過(guò)運(yùn)用德?tīng)柗品▽?duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中醫(yī)證型量化診斷進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)研究。苗醫(yī)病證與中醫(yī)病證面臨同樣的問(wèn)題，缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷量表的研究。因此本研究在廣泛征詢、收集、匯總苗醫(yī)藥相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，參照德?tīng)柗品ㄖ贫嗣玑t(yī)肺架熱病中熱毒內(nèi)損咳嗽診斷量表，旨在通過(guò)構(gòu)建熱毒內(nèi)損咳嗽癥狀診斷量表，為苗醫(yī)熱毒內(nèi)損咳嗽診斷共性模塊做出探索，為民族醫(yī)藥診斷標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化提供較為科學(xué)的參考依據(jù)。參與咨詢的專家均都為長(zhǎng)期從事苗醫(yī)相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師，工作年限長(zhǎng)，對(duì)問(wèn)卷的積極性很高，對(duì)所調(diào)查的條目較為熟悉，意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度均較高，說(shuō)明本研究結(jié)果的可靠性。

根據(jù)苗醫(yī)肺架熱病的文獻(xiàn)搜集、整理、統(tǒng)計(jì)分析，得出肺架熱毒內(nèi)損咳嗽證候診斷條目范圍，擬定診斷量表專家咨詢表，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析，得出苗醫(yī)肺架熱毒內(nèi)損咳嗽初步診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咯痰、痰黃、痰稠、發(fā)熱、呼吸急促、呼吸聲粗、舌紅、舌衣黃、脈洪大。在診斷標(biāo)準(zhǔn)里，咳嗽、咯痰、痰黃、發(fā)熱四項(xiàng)均數(shù)、權(quán)重系數(shù)均較高，表明專家對(duì)認(rèn)為這四項(xiàng)在診斷標(biāo)準(zhǔn)里較為重要，但發(fā)熱一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)略大，表示專家意見(jiàn)同一性相對(duì)較低，故將咳嗽、咯痰、痰黃列為診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要癥狀，發(fā)熱列為次要癥狀，痰稠、呼吸急促、呼吸聲粗均數(shù)值及權(quán)重系數(shù)略低于咳嗽、咯痰、痰黃，故同列為次要診斷癥狀。苗醫(yī)診病分為看診、聽(tīng)診、聞診、問(wèn)診、拿脈[4]。其中看診可以更直觀、更具體反映疾病的征象，拿脈亦占有重要比例，故將舌紅、舌衣黃、脈洪大列為必要診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備三項(xiàng)主要癥狀、三項(xiàng)必要條件及兩項(xiàng)或以上次要癥狀即考慮診斷。下一步將具體運(yùn)用于臨床進(jìn)行驗(yàn)證。

Delphi法具有一定程度綜合意見(jiàn)的客觀性，也存在一些缺點(diǎn)，缺少溝通交流，易忽視少數(shù)人意見(jiàn)、組織者主觀影響等[5]。故而本研究在操作過(guò)程中對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格控制，對(duì)客觀診斷指標(biāo)的廣泛搜集，避免了一味地依賴專家咨詢表所帶來(lái)的主觀性及片面性；在參照德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行專家咨詢表的同時(shí)設(shè)定開(kāi)放性咨詢表，發(fā)揮專家經(jīng)驗(yàn)及集體智慧的優(yōu)勢(shì)以篩選優(yōu)化條目，多種方法綜合分析，提高了診斷量表的公認(rèn)度以及準(zhǔn)確性、科學(xué)性、實(shí)用性。