老年慢性病患者鐵代謝異常與慢性病的相關(guān)性

李燁，胡世蓮，袁慶婷，方向，丁西平

[1.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年醫(yī)學(xué)科，合肥 230001;2.安徽省老年醫(yī)學(xué)研究所;3.腫瘤免疫與營(yíng)養(yǎng)治療安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室]

早前由于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、老年人群胃腸道功能衰退、罹患各種疾病、貯備鐵減少等因素，導(dǎo)致老年人群中普遍存在包括鐵在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素的缺乏，對(duì)心腦血管以及其他多種慢性病產(chǎn)生不利影響[1]。而隨著社會(huì)的進(jìn)步和老年化的進(jìn)程，老年人對(duì)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)注度日漸增高，以缺鐵性貧血等疾病反映的鐵缺乏得到了重視[2]。隨著對(duì)鐵與相關(guān)疾病的關(guān)系認(rèn)識(shí)加深[3]，對(duì)于鐵過(guò)載帶來(lái)的心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是否增加，是否無(wú)差別加強(qiáng)補(bǔ)鐵正亟待研究。老年人雖然絕對(duì)數(shù)量較少，但增長(zhǎng)較快，而這一人群中慢性病患者的鐵代謝現(xiàn)狀以及是否與慢性病有何種關(guān)聯(lián)，不但關(guān)系到個(gè)體疾病預(yù)后，也為國(guó)家鐵強(qiáng)化強(qiáng)制性公共衛(wèi)生政策提供臨床數(shù)據(jù)。本研究旨在通過(guò)對(duì)合并慢性病的老年人血清鐵蛋白含量進(jìn)行分析，以期評(píng)價(jià)該人群中鐵缺乏和鐵過(guò)載的情況，以及與合并慢性病的關(guān)聯(lián)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月至2018年12月在安徽省立醫(yī)院住院的年齡≥60歲的患者3 352例。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終篩選1 555例老年慢性病患者，其中男性894例，女性661例；年齡范圍60～100歲，年齡(73.6±8.9)歲。本研究方案取得安徽省立醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；能配合相關(guān)檢查、檢驗(yàn)和評(píng)估；有超過(guò)2年的慢性病病史，且接受規(guī)律治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性炎癥、感染、肝病、腫瘤、酗酒、消化道出血、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重臟器功能衰竭、貧血、近期服用鐵劑或鐵拮抗劑等已知影響血清鐵蛋白檢測(cè)結(jié)果的情況。

1.3 研究方法 臨床資料采集：記錄年齡、性別、主要診斷、血清鐵蛋白以及住院號(hào)等基本信息。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鐵蛋白測(cè)定方法為，取受檢者空腹采集靜脈血3 mL,30 min內(nèi)離心分離血清，采用羅氏COBAS 6000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀的化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。

根據(jù)研究需要對(duì)相應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行如下分組：①依據(jù)專科給出的診斷及臨床相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)病種分組，包括高血壓病組、2型糖尿病組、冠心病組、慢性心力衰竭組、腦梗死組。對(duì)多病共存的患者以入院診斷計(jì)入分組，將同一時(shí)期體檢體健者計(jì)入對(duì)照組；②依據(jù)血清鐵蛋白水平分組，參照儀器檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，男性標(biāo)準(zhǔn)期間為30～400 μg/L，女性13～150 μg/L，過(guò)低計(jì)入為鐵缺乏組，過(guò)高計(jì)入鐵過(guò)載組，余為鐵代謝正常組。

2 結(jié)果

2.1 血清鐵蛋白濃度資料及年齡、性別分層比較 所有對(duì)象的總體的血清鐵蛋白含量為157.60(87.65,277.21)μg/L，男性為167.00(92.97,285.20)μg/L，女性為145.14(79.99,254.50)μg/L。

各年齡段及性別的血清鐵蛋白濃度資料匯總于表1。各疾病組的資料匯總于表2。經(jīng)比較，高血壓病組、腦梗死組和對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 1 555例老年慢性病患者各年齡段及性別的血清鐵蛋白濃度[n=1 555，M(P25，P75), μg/L]

2.2 血清鐵蛋白資料及比較 由表3～5可見(jiàn)，此次研究中總的鐵缺乏比率為7.52%，過(guò)載比率為28.94%；男女性鐵缺乏的比率分別為9.96%、4.24%，過(guò)載比率為14.77%、48.11%。

對(duì)表3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果提示：各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各疾病組的鐵過(guò)載情況均與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但彼此間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鐵缺乏情況冠心病組、心力衰竭組較對(duì)照組有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，尤以心力衰竭組為最著，部分疾病分組彼此間亦差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。按性別細(xì)分后提示，男性組各疾病組鐵過(guò)載情況均與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但彼此間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心力衰竭鐵缺乏情況較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，部分疾病組彼此間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。女性各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 年齡與血清鐵蛋白的相關(guān)性 以血清鐵蛋白濃度數(shù)據(jù)和年齡進(jìn)行Pearson相關(guān)，結(jié)果列于表6。分析發(fā)現(xiàn)，除對(duì)照組和高血壓病組有較弱相關(guān)性外，其余各組無(wú)論男女，其血清鐵蛋白濃度數(shù)據(jù)和年齡均未顯現(xiàn)相關(guān)性(P>0.05)。

表2 各組的血清鐵蛋白含量 [M(P25，P75), μg/L]

注：與男性組比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05；與冠心病組比較，cP<0.05

表3 各組血清鐵蛋白情況

注：a為血清鐵蛋白含量正常患者的標(biāo)化殘差，b為血清鐵蛋白含量缺乏患者的標(biāo)化殘差，c為血清鐵蛋白含量過(guò)載患者的標(biāo)化殘差；觀測(cè)頻數(shù)與期望頻數(shù)之間的差異,dP<0.05；與對(duì)照組比較,eP<0.05；與高血壓病組比較,fP<0.05;與2型糖尿病組比較,gP<0.05;與冠心病組比較,hP<0.05;與心力衰竭組比較,iP<0.05

表4 男性老年慢性病與健康人群(對(duì)照組)的血清鐵蛋白情況

注：a為血清鐵蛋白含量正?；颊叩臉?biāo)化殘差，b為血清鐵蛋白含量缺乏患者的標(biāo)化殘差，c為血清鐵蛋白含量過(guò)載患者的標(biāo)化殘差；觀測(cè)頻數(shù)與期望頻數(shù)之間的差異,dP<0.05；與對(duì)照組比較,eP<0.05；與高血壓病組比較,fP<0.05;與心力衰竭組比較,gP<0.05

表5 女性老年慢性病與健康人群(對(duì)照組)的血清鐵蛋白濃度水平分布情況(例)

表6 老年慢性病人群年齡與血清鐵蛋白的相關(guān)性

注：表內(nèi)為r值，aP<0.05

2.4 ROC分析 以血清鐵蛋白水平作為輔助診斷指標(biāo)，以對(duì)照組為陰性樣本，以各疾病組為陽(yáng)性樣本，分別進(jìn)行對(duì)高血壓病、2型糖尿病、冠心病、心力衰竭及腦梗死做診斷價(jià)值分析(ROC分析)。結(jié)果列于表7。由其知：在未依據(jù)血清鐵蛋白水平分組前(表7的“總體”)，血清鐵蛋白濃度對(duì)女性高血壓病組、具有較好的診斷價(jià)值；對(duì)腦梗死組有一般診斷價(jià)值。

表7 老年慢性病分組比較的血清鐵蛋白R(shí)OC曲線下面積

注：a表示與對(duì)照組比較P<0.05；-表示ROC曲線下面積<0.5或檢測(cè)無(wú)意義

依據(jù)血清鐵蛋白水平分組后(表7的“缺乏組” “過(guò)載組”)發(fā)現(xiàn)，鐵缺乏情況下，血清鐵蛋白對(duì)男性心力衰竭組具有較好的診斷價(jià)值；而在鐵過(guò)載情況下對(duì)女性高血壓病組、心力衰竭組有較好的診斷價(jià)值，對(duì)女性2型糖尿病組、女性冠心病組、女性腦梗死組有一般診斷價(jià)值。

3 討論

在老年人群中的補(bǔ)鐵已經(jīng)得到了充分的重視，但是否適用于老年全年齡段無(wú)差別補(bǔ)鐵還需要探討，因此本研究旨在探明各種老年人群常見(jiàn)的慢性病中的鐵代謝情況，血清鐵蛋白與慢性病的聯(lián)系，以及是否能夠作為疾病的評(píng)估和檢測(cè)手段。本研究發(fā)現(xiàn)老年慢性病人群中，無(wú)論男女鐵缺乏的比率較低，與當(dāng)代生活水平提升、食物攝入充足、保健理念的提升有關(guān)。而鐵過(guò)載的比率則較高，正因此探討何種目標(biāo)人群需要謹(jǐn)慎增加鐵攝入具有重要的臨床意義。

目前研究體內(nèi)鐵代謝的主要無(wú)創(chuàng)手段為血清鐵蛋白，其具有高度的特異性[4]。按照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》，儲(chǔ)鐵缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)中血清鐵蛋白檢測(cè)值(血清鐵蛋白<12 μg/L)作為血清鐵蛋白缺乏標(biāo)準(zhǔn)。而鐵過(guò)載的診斷標(biāo)準(zhǔn)多為血液病專業(yè)制定，針對(duì)心血管病等慢性病的過(guò)載評(píng)價(jià)國(guó)際上尚未統(tǒng)一。本研究在指南和儀器參考值基礎(chǔ)上，區(qū)分男女性評(píng)價(jià)鐵代謝情況，能客觀評(píng)價(jià)血清鐵蛋白含量反應(yīng)的鐵代謝情況。且在年齡與血清鐵蛋白濃度的相關(guān)性研究未發(fā)現(xiàn)年齡變化對(duì)血清鐵蛋白的明顯影響，提示其可能作為臨床較為穩(wěn)定的評(píng)估手段。

中年人群中血清鐵蛋白升高與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[5]，本研究發(fā)現(xiàn)在老年人群中高血壓病患者的血清鐵蛋白水平亦較高，尤其是老年女性高血壓病患者。有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白濃度已經(jīng)和體質(zhì)指數(shù)、年齡并列為影響血糖最重要的三個(gè)因素[6]，鐵過(guò)載后胰島素拮抗增加、肝臟攝取胰島素的代謝和攝取減少等引起血糖升高，引起血管內(nèi)皮的損傷，與2型糖尿病的并發(fā)癥均有關(guān)聯(lián)[7]。本研究中發(fā)現(xiàn)2型糖尿病組的鐵過(guò)載情況亦較為突出，提示今后在該人群中補(bǔ)鐵需要權(quán)衡利弊。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病一方面因?yàn)檠趸牡兔芏戎鞍自谘軆?nèi)皮下被吞噬后造成血管損傷，另一方面也因?yàn)橄鄳?yīng)的鐵沉積增加。研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈的鐵沉積量與硬化嚴(yán)重程度相關(guān)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)鐵過(guò)載和鐵缺乏都在冠心病人群中都有意義，可能鐵代謝紊亂在疾病的發(fā)生發(fā)展中有一定的作用。心力衰竭人群中缺鐵的發(fā)生率達(dá)到30%～50%，并認(rèn)為缺鐵與心力衰竭預(yù)后有關(guān)，能作為心力衰竭的治療靶點(diǎn)[9]。本研究中發(fā)現(xiàn)心力衰竭組的鐵缺乏情況明顯，其原因可能為缺鐵情況下，心肌氧化酶和呼吸蛋白含量及細(xì)胞能效均下降，影響ATP生成、細(xì)胞周期停滯、凋亡增加、以及神經(jīng)激素的紊亂，從而影響心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。糾正鐵缺乏有助于心力衰竭的預(yù)后[10]，而且由于具有較好診斷效用，有可能在老年男性心力衰竭中可以作為輔助指標(biāo)協(xié)助評(píng)價(jià)心力衰竭的病情變化。而對(duì)于老年女性，則是在鐵過(guò)載時(shí)對(duì)冠心病亦具有較好的評(píng)估價(jià)值。

在腦梗死的急性期，腦血管內(nèi)皮細(xì)胞中的鐵蛋白和游離鐵與血清鐵蛋白進(jìn)入腦梗死半暗帶，鐵依賴性應(yīng)激氧化則加速病程。并且缺血灌注損傷亦與血清鐵蛋白的增高有關(guān)聯(lián)，因此臨床已經(jīng)有血清鐵蛋白用于腦梗死的評(píng)估，尤其是腦梗死向出血轉(zhuǎn)化的評(píng)估[11-12]。本研究中發(fā)現(xiàn)腦梗死組的血清鐵蛋白含量高，但是可能由于選取的病例已經(jīng)排除了危重癥以及人群為有腦梗死既往史的老年人，因此在鐵過(guò)載時(shí)ROC曲線下面積的計(jì)算僅提示血清鐵蛋白具有較低的診斷價(jià)值。

綜上所述，雖然仍存在缺鐵加重心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，但是總體來(lái)說(shuō)所調(diào)查的慢性病人群鐵過(guò)載的危害更值得關(guān)注。而血清鐵對(duì)于老年女性高血壓病、男性心力衰竭患者慢性病評(píng)估具有臨床價(jià)值。