腹針配合梅花針治療50例干眼患者的臨床觀察

李婧 ，趙百孝 ，李蔚為 ，劉祎思 ，溫曉鷗 ，李冬梅

干眼(dry eye)是指由淚液質(zhì)或量以及動力學(xué)的異常，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和(或)眼表面異常，同時伴有眼部不適癥狀的一類疾病[1]。國際上干眼的發(fā)病率為5.5%～33.7%，我國的發(fā)生率為21%～30%[2]。2017年新版干眼診療指南（DEWS II）按照病因分類將干眼分為淚液生成不足型、蒸發(fā)過強(qiáng)型和混合型三種[3]。常見于淚腺功能障礙、性激素失調(diào)、長時間使用電腦導(dǎo)致瞬目頻率降低的中青年患者，經(jīng)常配戴角膜接觸鏡及經(jīng)常在高溫、高粉塵環(huán)境中作業(yè)以及患有眼疾和外傷的人群，因此現(xiàn)代社會干眼的發(fā)病率逐漸增高，發(fā)病年齡也日益年輕化[4-5]。干眼由于其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法仍以提供潤滑的眼藥水或淚液替代品為主，針對病因的個體化治療仍在探索中[6]。近2年筆者收治應(yīng)用腹針配合梅花針治療干眼患者共50例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016年4月—2017年5月于北京市鼓樓中醫(yī)院針灸特色診療中心門診以眼干澀為主訴并診斷為干眼的55例（110只眼）患者，根據(jù)治療方法不同分為針刺治療組（20例）、假穴針刺組（17例）及藥物組（18例）。試驗結(jié)束后，針刺治療組實際完成20例（40只眼），假穴針刺組實際完成15例（30只眼），脫落2例 （4只眼）；藥物組順利完成15例 （30只眼），脫落3例（6只眼），脫落原因為工作和家庭原因不能配合完成所有觀察項目。共脫落5例，總脫落率為9%。針刺治療組中男性7例（14只眼），女性13例（26只眼）；年齡為34～71歲，平均年齡為55.6歲，病程為2個月～7年，平均3.1年。假穴針刺組中男性 3例（6只眼），女性 12例（24只眼），年齡為32～65歲，平均年齡50.3歲，病程為2個月～5年，平均1.88年。藥物組中男性2例（4只眼），女性13例（26 只眼），年齡為 27～74 歲，平均年齡 53.1 歲，病程為1個月～10年，平均2.7年。3組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《干眼臨床診療專家共識（2013年）》及劉祖國《干眼的診斷》中相關(guān)內(nèi)容診斷：（1）患者眼部有視物疲勞感、不適感、異物感、干燥感、燒灼感等主觀癥狀之一和 （2）BUT≤10 s或（3）SIT≤10 mm/5 min。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡為 18歲～75歲；（3）在進(jìn)入研究前至少1周內(nèi)未應(yīng)用過任何藥物及針灸治療，未同時參加其它正在進(jìn)行的臨床研究者；（4）簽署知情同意書，自愿參加本項研究者；（5）中醫(yī)辨證屬肝腎陰虛、脾虛氣弱證。同時符合以上5項的患者，方可納入本項研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）自身免疫疾病所致干眼患者；（2）合并嚴(yán)重的心、肝、腎損害或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙及失語、嚴(yán)重的精神障礙、重度營養(yǎng)不良、一般狀況差，無法配合檢查及治療者；（3）妊娠及哺乳期患者；（4）嚴(yán)重懼針者。

1.5 治療方法

1.5.1 針刺治療組 （1）取穴：薄氏腹針，中脘穴、下脘穴、水分穴、氣海穴、關(guān)元穴、商曲穴（雙）、滑肉門穴（雙）、天樞穴（雙）、外陵穴（雙）；梅花針，叩刺百會穴、睛明穴、魚腰穴、絲竹空穴、瞳子髎穴、太陽穴、承泣穴。（2）操作方法：用75%酒精棉球常規(guī)消毒，毫針選取32號1.5寸東邦牌一次性針灸針，梅花針為七星皮膚針。腹針療法進(jìn)針時與體表呈90°直刺0.8～1.2寸，不用得氣，針刺順序：中脘→下脘→水分→氣?！P(guān)元→商曲→滑肉門→天樞→外陵，留針20 min；留針時，同時行眼球運(yùn)動操。保持頭部不動，按順時針方向轉(zhuǎn)眼球，轉(zhuǎn)速須極慢，轉(zhuǎn)動順序為左、上、右、下。向左轉(zhuǎn)動眼球時，目光要極力向左，盡可能遠(yuǎn)看，但頭不能轉(zhuǎn)向左；向上轉(zhuǎn)動眼球時，要極力向上看，但頭不能上仰；向右和向下亦是如此，極目而視。順時針轉(zhuǎn)完25次后，再逆時針旋轉(zhuǎn)25次；起針后應(yīng)用梅花針依次叩刺百會穴、睛明穴、魚腰穴、絲竹空穴、瞳子髎穴、太陽穴、承泣穴，以局部潮紅為度，每周針灸治療2d，連續(xù)治療8周，共治療16次為一個療程。

1.5.2 假穴針刺組 由于本研究的目的是探究腹針配合梅花針治療干眼的有效性，按照薄氏腹針理論，腹針配合梅花針療法治療干眼具有滋補(bǔ)肝腎、健脾補(bǔ)中、活血化瘀的效果，因此選用腹部假穴針刺作為對照來除外針刺的安慰劑作用是合理選擇。（1）取穴：天樞穴水平向外旁開1寸、外陵穴水平向外旁開1寸、滑肉門穴水平向外旁開1寸；梅花針叩刺百會穴、睛明穴、魚腰穴、絲竹空穴、瞳子髎穴、太陽穴、承泣穴。（2）操作方法：用75%酒精棉球常規(guī)消毒，毫針選取32號1.5寸東邦牌一次性針灸針，梅花針為七星皮膚針。進(jìn)針時與體表呈90°直刺0.8～1.2寸，不用得氣，針刺順序：天樞外1寸→外陵外1寸→滑肉門外1寸，留針20 min；眼球運(yùn)動操和梅花針療法，療程與時間同針刺治療組。

1.5.3 藥物組 玻璃酸鈉滴眼液(參天制藥株式會社,國藥準(zhǔn)字J20070064)滴眼,每次1滴,每日4次,連用8周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 眼部癥狀積分 參照文獻(xiàn)擬定[7]，以問卷測評的形式,觀察治療前后患者干眼狀改善情況,包括眼疲勞、干澀感、畏光、異物感、燒灼感、眼痛感、眼紅、酸脹感，具有以上8項中1項或1項以上陽性，根據(jù)嚴(yán)重程度將各項分值設(shè)定為0～9分，各個癥狀分值相加的總和作為總積分，總積分越高,代表癥狀越重。所有患者均進(jìn)行此項評分。

1.6.2 淚液分泌量測定（SIT）將淚液試紙（天津晶明技術(shù)開發(fā)有限公司）置入被測眼的下結(jié)膜囊中外1/3交界處，囑患者向下看或輕閉眼，5 min后取出濾紙，測量潤濕長度。SIT治療前后分-別進(jìn)行檢測。

1.6.4 淚膜破裂時間 （BUT）是目前測定淚膜穩(wěn)定性最常用的方法。本研究使用商品化熒光素試紙條，囑患者眨眼3或4次，計算自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個黑斑的時間，共3次，取3次的平均值，正常 BUT＞10 s。

1.7 療效評定

治療前后分別按照中醫(yī)和西醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)評分，按西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)評價療效。（1）療效指數(shù)：采用尼莫地平法，療效指數(shù)（n）=（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）/治療前積分×100%，（2）療效評價標(biāo)準(zhǔn)：分為顯效、有效、無效3級。顯效：眼部癥狀基本消失，n＞70%，且SIT、BUT檢查指標(biāo)正常；有效：眼部癥狀好轉(zhuǎn)，n=30%～70%，且 SIT、BUT較治療前有所改善；無效：眼部癥狀基本無變化，n＜30%，干眼各項理化指標(biāo)無明顯變化。

1.8 不良反應(yīng)

研究過程中研究者注意記錄觀察到的不良反應(yīng)，如滯針、暈針、皮下血腫等，包括不良反應(yīng)出現(xiàn)的時間、癥狀、體征等。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。統(tǒng)計學(xué)計算將包括基本資料如年齡、性別、病程的均值。觀察指標(biāo)計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，若符合正態(tài)分布，治療后各組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，治療前后組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，若不符合正態(tài)分布，治療后各組間比較采用獨(dú)立樣本秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后各指標(biāo)比較

3組治療前各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。治療后，3組患者的眼部癥狀積分與BUT方面、針刺治療組的SIT方面較治療前均有改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；針刺治療組在改善SIT方面優(yōu)于假穴針刺組與藥物組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），在BUT與眼部癥狀積分方面的組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。 （表 1）

表1 3組患者治療前后各指標(biāo)比較

2.2 3組患者臨床療效比較

針刺治療組與假穴針刺組療效比較，χ2＝2.49，P＞0.05，針刺治療組與藥物組療效比較，χ2＝6.98，P＜0.05，假穴針刺組與藥物組療效比較，χ2＝4.82，P＜0.05；3 組間療效比較，χ2＝11.38，P＜0.05。 （表 2）

表2 3組干眼患者臨床療效比較（例數(shù)）

2.3 醫(yī)案舉例

患者，女，65歲，2017年7月19日初診。主訴：雙目干澀1年，加重3個月。1年前因工作中長時間使用電腦、手機(jī)，自覺雙目干澀、伴眼癢，閉目休息后可稍有緩解，自發(fā)病來，癥情時有反復(fù)，經(jīng)外院多項檢查后確診為“干眼”，予玻璃酸鈉滴眼液治療，即刻自覺眼部舒服，但干澀、眼癢無變化；近3個月來因工作繁忙，用眼過度，致癥狀加重，眼癢難忍，刻下癥見：眼目干澀、眼癢，畏光，迎風(fēng)流淚，時有腰膝酸軟，偶伴耳鳴，食納可，二便調(diào)，睡眠尚可，舌暗紅苔少，脈沉細(xì)，本院眼科檢查：眼部癥狀積分17分，SIT：左眼 4 mm/5 min，右眼 6 mm/5 min，BUT：左眼 3 s，右眼3 s，遂至門診行針灸治療。西醫(yī)診斷：“干眼”，中醫(yī)診斷：“白澀病”，辨證為肝腎陰虛證，采用上述針刺綜合療法治療16次（共2個月）。首次治療后，患者自覺雙眼癢感較前減輕，視物較治療前清晰，后經(jīng)治療2個月后，患者雙目干澀、發(fā)癢，畏光等癥狀明顯改善。眼科復(fù)查：眼部癥狀積分6.5分，SIT：左眼 15 mm/5 min，右眼 12 mm/5 min，BUT：左眼 5 s，右眼6 s，患者眼部癥狀積分明顯下降，SIT恢復(fù)正常，BUT明顯好轉(zhuǎn)，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

3 討論

干眼是多因素病變，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與瞼板腺功能異常、瞬目頻率降低、雄激素缺乏以及眼表疾病等有關(guān)，臨床上干眼的治療主要包括眼瞼清潔、口服抗生素、人工淚液等[8]，這些藥物雖有不同程度的緩解作用，但療效不確切，需要長期治療且無法徹底治愈，同時藥物治療副作用大，尤其是人工淚液，因含有防腐劑、穩(wěn)定劑和其它添加劑，長期使用對眼睛有損害，這種現(xiàn)狀為中醫(yī)治療干眼提供了擴(kuò)展空間。

中醫(yī)認(rèn)為干眼屬“白澀癥”范疇，傅仁宇《審視瑤函·卷三·白痛》曰：“不腫不赤,爽快不得,沙澀昏朦,名曰白澀”?！端貑枴ば魑鍤馄酚涊d：“五臟化液……肝為淚”，《素問·五臟生成篇》曰：“肝受血而能視”，說明淚液對眼目的滋潤與肝血是否充沛有關(guān)；《蘭室秘藏·眼耳鼻門》曰：“五臟六腑之精氣皆稟受于脾，上貫于目”，眼賴脾之精氣供養(yǎng)，《素問·脈要精微論》謂：“夫精明者，所以視萬物”，由于腎主藏精，腎精上承于目，則潤澤目珠。因此本病的發(fā)生與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，以肝腎陰虛、脾虛氣弱為主要病機(jī)，加之瘀血痰濁痹阻經(jīng)絡(luò)所致?，F(xiàn)代醫(yī)家常運(yùn)用多種療法相結(jié)合治療本病，針灸常采用局部取穴與遠(yuǎn)端配穴法，徐紅等[9]采用濡養(yǎng)神珠針刺法治療干眼，治療1個月后SIT、BUT明顯好轉(zhuǎn)；宋立等[10]觀察雷火灸眼部腧穴治療干眼療效，結(jié)果干澀感、異物感、眼疲勞的改善最好；李錦等[11]運(yùn)用中藥湯劑與針刺相結(jié)合觀察氣陰虧虛型干眼患者70例，治療后總有效率為95.7%?，F(xiàn)代醫(yī)家[12-14]研究表明，針刺可以促進(jìn)淚膜黏蛋白的表達(dá)，阻止水分蒸發(fā)防止干燥，從而提高淚膜穩(wěn)定性。

腹針理論是薄智云教授經(jīng)過長期的臨床實踐總結(jié)出的一種現(xiàn)代針灸方法，是以“神闕調(diào)控系統(tǒng)”為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)從“調(diào)理臟腑入手”，主要治療內(nèi)因引起的疾病或久病及里的慢性病[15]。因此筆者采用腹針療法，調(diào)節(jié)與眼相關(guān)臟腑功能、十二經(jīng)脈及任脈氣血，治病求本，從而達(dá)到補(bǔ)肝腎、調(diào)脾胃的作用[16]。在操作手法上，傳統(tǒng)針刺穴位得氣時，酸、麻、脹、痛的針感沿著經(jīng)脈傳導(dǎo)，稱為“循經(jīng)感傳”，而腹針療法中絕大多數(shù)的感傳并無明顯的循經(jīng)性，同時不會過度要求針感，卻同樣能收到立竿見影的效果，對于臨床上怕針的患者非常適用。在選穴方面，筆者從本病的病因病機(jī)入手，采用薄氏的經(jīng)典取穴法，即以中脘、關(guān)元為主穴，二穴是腹針中的天地針，具有培腎固本、益氣健脾的作用；氣海有增強(qiáng)補(bǔ)腎之意；天樞、下脘、水分可增強(qiáng)益氣健脾之力；外陵、滑肉門作為腹四關(guān)，亦可調(diào)理脾氣；同時下脘、商曲是腹針定位取穴“頸”的位置，可以疏通頭部氣血，九穴相合，共奏補(bǔ)益脾腎、活血化瘀之功。梅花針療法是臨床常用的皮膚針法之一，源于古代的“半刺”“毛刺”“揚(yáng)刺”，屬于毫針淺刺法，《素問·皮部》曰：“凡十二經(jīng)脈者，皮之部也。是故百病之始生也，必先于皮毛”，由此說明十二皮部與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，因此運(yùn)用梅花針叩刺眼周局部腧穴，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢眼周局部氣血。在梅花針療法中，百會位于顛頂，為三陽五會之所，可升提清陽、明目安神，睛明、魚腰、絲竹空、瞳子髎、太陽、承泣等穴起到活血通絡(luò)明目的作用，中醫(yī)認(rèn)為“目得血而能視”，故選取頭面部諸穴配合腹針以增強(qiáng)活血通脈的作用。

研究結(jié)果表明，3組療法均可改善患者的眼部癥狀，但針刺治療組和假穴針刺組的總有效率優(yōu)于藥物組。在SIT方面，3組均可增加患者淚液分泌量，但針刺治療組高于其他2組。在BUT方面，3組方法均不能有效提高患者淚膜穩(wěn)定性。綜上所述，筆者認(rèn)為腹針配合梅花針療法更具有臨床優(yōu)勢，可以作為對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法的有益補(bǔ)充，同時由于該方法取穴方便、安全性及穩(wěn)定性高，刺激腹部腧穴痛感輕微而易于接受，因此具有一定推廣性。