真實(shí)世界的案例：如何通過體重管理逆轉(zhuǎn)II型糖尿病

慈宏亮

很多企業(yè)家在商務(wù)宴請(qǐng)的場(chǎng)合經(jīng)常會(huì)遇到一些糖尿病患者不得不在餐前注射胰島素，非常尷尬。教科書和醫(yī)生們告訴我們，II型糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需要終生治療，跨進(jìn)了糖尿病這個(gè)坑，總也甩不掉身上的泥。這似乎也成為眾多II型糖尿病患者心中的魔咒。然而來自真實(shí)世界的案例告訴我們，通過體重管理可以逆轉(zhuǎn)糖尿病。

65歲的Isobel Murray是一名肥胖的糖尿病患者，她的血糖水平一直非常高，每次去看醫(yī)生，都會(huì)被告知要增加降糖藥物的劑量，這讓她越來越擔(dān)心自己的健康狀況，要知道糖尿病的并發(fā)癥會(huì)如期而至，治療和護(hù)理的難度都非常高，伴隨余生的將是生活質(zhì)量的持續(xù)下降。

Murray女士從2014年開始參加了一項(xiàng)名為DiRECT的臨床研究。該研究的全名是The Diabetes Remission Clinical Trial（DiRECT）試驗(yàn) （Lean， 2018），由大名鼎鼎的英國(guó)紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)Roy Taylor教授和蘇格蘭格拉斯哥大學(xué)Michael Lean教授主持，目的是探討通過生活方式干預(yù)，飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整和體重管理的方式是否可以在初級(jí)護(hù)理系統(tǒng)（類似社區(qū)醫(yī)院和診所）實(shí)現(xiàn)糖尿病的逆轉(zhuǎn)。

在加入這項(xiàng)試驗(yàn)后，Murray女士堅(jiān)持了為期17周的全液體飲食（all-liquid diet），每天吃4頓液體餐（liquid meal，將一小袋粉末放入水中攪拌，制成湯或奶昔）。這種液體餐包含約200卡路里熱量，具有均衡的營(yíng)養(yǎng)。在堅(jiān)持液體飲食一段時(shí)間后，Murray女士體重開始減輕，營(yíng)養(yǎng)專家?guī)椭尤虢】档墓腆w飲食（solid meal）。

Murray女士在5個(gè)月中減重超過25千克，好消息是現(xiàn)在已經(jīng)不再需要糖尿病藥物?！拔医K于找回了自己的生活。現(xiàn)在，我根本不認(rèn)為自己是一名糖尿病患者?！盜sobel感慨道。

DiRECT研究共招募了306位肥胖的成人糖尿病患者，2019年5月公布的數(shù)據(jù)顯示，2年內(nèi)維持體重下降10公斤到15公斤的個(gè)體中，64%的人維持了糖尿病的逆轉(zhuǎn);能夠維持減重15公斤以上的個(gè)體中70%的人維持了糖尿病的逆轉(zhuǎn) （Lean， 2019）。

肥胖是II型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)因素

Murray女士通過體重管理逆轉(zhuǎn)糖尿病的故事真是振奮人心！這個(gè)研究結(jié)果顛覆了我們對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)。我國(guó)從1980年到2013年跨越超過30年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，成人糖尿病發(fā)病率提高了10多倍，達(dá)到10.4% （中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)， 2018）。其中肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加。2013年按體質(zhì)指數(shù)（BMI）分層顯示，BMI<25kg/m2者糖尿病患病率為7.8%、25kg/m2≤BMI<30kg/m2者患病率為15.4%，BMI≥30kg/m2者患病率為21.2%。肥胖已經(jīng)成為糖尿病全部風(fēng)險(xiǎn)中影響最大的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。肥胖的原因很多，主要的問題在于飲食結(jié)構(gòu)不健康。對(duì)于我們這一代人來說，這三十年來，我們剛剛吃飽了飯，就把自己吃病了！

美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)研結(jié)果也表明 （Marrero， 2009），在男性中，BMI大于35 Kg/m2的肥胖人群患II型糖尿病的概率是BMI小于23Kg/m2的人群的42.1倍，女性這一數(shù)字更是達(dá)到驚人的93.2倍。事實(shí)上BMI大于35Kg/m2，無論男女，隨著年齡的增加罹患II型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)都比體重正常的人高很多，女性肥胖的危害尤其嚴(yán)重。這個(gè)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，肥胖的時(shí)間越長(zhǎng)，其患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)就越高。例如同樣是BMI=30Kg/m2的肥胖人群，胖了10年的人患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是胖了5年的人的兩倍。

幸運(yùn)的是，DiRECT臨床研究證明，通過飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，生活方式的改變，可以明顯延緩糖尿病的發(fā)生，有效控制糖尿病患者的血糖，甚至逆轉(zhuǎn)肥胖患者的糖尿病 （Lean， 2019）。Murray女士參與的臨床研究很好地解答了體重管理和II型糖尿病預(yù)防和逆轉(zhuǎn)關(guān)系的問題，通過體重管理可以很好的預(yù)防和逆轉(zhuǎn)糖尿病。

哪些人需要做糖尿病的預(yù)防

為什么體重減輕能逆轉(zhuǎn)糖尿病呢？

原來，胰腺周圍堆積的脂肪會(huì)給器官中控制血糖水平的β細(xì)胞帶來壓力，使它們停止生產(chǎn)足夠的胰島素，從而導(dǎo)致血糖水平失控。簡(jiǎn)單來說，通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)減掉脂肪后，胰腺會(huì)恢復(fù)正常工作。Taylor教授和Lean教授明確的證據(jù)表明，減重10-15kg可以有效逆轉(zhuǎn)II型糖尿病。它證實(shí)了病程長(zhǎng)達(dá)6年的II型糖尿病也并非是永久的、終身的疾病。眾多患者通過由非專業(yè)性的常規(guī)初級(jí)護(hù)理人員提供的結(jié)構(gòu)化體重管理項(xiàng)目，可使體重下降到足以實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解的程度。

糖尿病發(fā)病率如此之高，到底哪些因素是導(dǎo)致糖尿病的危險(xiǎn)因素呢？《中國(guó)2型糖尿病防治指南》 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)， 2018）給出了成年人患糖尿病的危險(xiǎn)因素，在成年人（>18歲）中，具有下列任何一個(gè)及以上的糖尿病危險(xiǎn)因素者需要進(jìn)行糖尿病的預(yù)防：

（1）年齡≥40歲;

（2）有糖尿病前期（IGT糖耐量異常 、IFG空腹血糖受損或兩者同時(shí)存在）史;

（3）超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）;

（4）靜坐生活方式;

（5）一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史;

（6）有妊娠期糖尿病史的婦女;

（7）高血壓[收縮壓≥140mmHg（1 mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg]，或正在接受降壓治療;

（8）血脂異常[高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤0.91mmol/L 和（或）甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L]，或正在接受調(diào)脂治療;

（9）動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者;

（10）有一過性類固醇糖尿病病史者;

（11）多囊卵巢綜合征（PCOS）患者或伴有與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮征等）;

（12）長(zhǎng)期接受抗精神病藥物或抗抑郁藥物治療以及他汀類藥物治療的患者。

在上述各項(xiàng)危險(xiǎn)因素中，糖尿病前期人群及中心型肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其中糖耐量異常人群每年約有6%～10%的個(gè)體進(jìn)展為2型糖尿病。 這一類人群都需要做糖尿病管理，尤其是肥胖或者腹型肥胖的人群都可以通過體重管理降低糖尿病的防線。在上一期我們初步討論了體重管理的目標(biāo)，針對(duì)肥胖的前期糖尿病患者或者II型糖尿病患者，體重管理的具體目標(biāo)為：

（1）使超重或肥胖者BMI 達(dá)到或接近24kg/m2，或體重至少下降初始體重的 7%;

（2）每日飲食總熱量至少減少 400～500kcal（1kcal=4.184kJ）;

（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下;

（4）中等強(qiáng)度體力活動(dòng)至少保持在 150min/周。

體重管理要點(diǎn)

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是體重管理的理論基礎(chǔ)，包括對(duì)個(gè)體進(jìn)行個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、制定相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃， 并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施及監(jiān)測(cè)。此治療通過調(diào)整飲食總能量、飲食結(jié)構(gòu)及餐次分配比例，有利于血糖控制，有助于維持理想體重并預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，是糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分，體重管理的實(shí)施主要分為如下幾個(gè)階段：

1）評(píng)估和方案制定

評(píng)估體質(zhì)指數(shù)，腰圍，腰臀比，飲食習(xí)慣，運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，減重歷史及與肥胖相關(guān)的疾病風(fēng)險(xiǎn);和營(yíng)養(yǎng)師或者體重管理師一起制定減重目標(biāo)和減重計(jì)劃。

2）減重期

減重期建議進(jìn)行重度飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，實(shí)施高蛋白低升糖飲食以及溫和的腸道菌群調(diào)整。對(duì)于飲食如此豐富的中國(guó)，我們不能期望患者嚴(yán)格遵從Murry女士的液體飲食，可以根據(jù)個(gè)人的飲食環(huán)境和飲食習(xí)慣制定和執(zhí)行飲食結(jié)構(gòu)方案。飲食結(jié)構(gòu)中，三大宏量營(yíng)養(yǎng)元素蛋白，脂肪和碳水化合物應(yīng)該有質(zhì)和量的要求。

膳食中蛋白占總熱量的20%，高質(zhì)量蛋白應(yīng)該占到三分之一，有條件的話可以選用優(yōu)質(zhì)來源的低分子量蛋（短肽制劑），易于吸收，生物利用度高。

膳食中由脂肪提供的能量應(yīng)占總能量的20%～30%。 飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的7%，盡量減少反式脂肪酸的攝入。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪酸來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到10%～20%。多不飽和脂肪酸攝入不宜超過總能量攝入的10%，適當(dāng)增加富含n-3脂肪酸的攝入比例。

膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占不超過總能量的50%。對(duì)碳水化合物的數(shù)量、質(zhì)量的體驗(yàn)是血糖控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有條件的話可以配合連續(xù)葡萄糖監(jiān)控（CGM）進(jìn)行。

這個(gè)階段應(yīng)該配合營(yíng)養(yǎng)教育理解膳食對(duì)血糖，體重和體脂的影響。

減重期應(yīng)該定時(shí)定量進(jìn)餐，早餐量應(yīng)該占到全天熱量的30%，盡量保持碳水化合物均勻分配，避免添加糖的攝入，不喝含糖飲料。 減重期需要嚴(yán)格依從體重管理師的指導(dǎo)。

3）穩(wěn)定期

當(dāng)減重達(dá)到一定的目標(biāo)以后，體重管理參與者基本建立了膳食對(duì)血糖和體重影響聯(lián)系的時(shí)候，可以進(jìn)入體重管理的穩(wěn)定期。在穩(wěn)定期，參與者主動(dòng)進(jìn)行飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，改變不良飲食結(jié)構(gòu)，均衡飲食，找到最適合自己的飲食，養(yǎng)成健康飲食結(jié)構(gòu)的習(xí)慣，體重管理師給予咨詢建議。

4）長(zhǎng)期穩(wěn)定期

當(dāng)體重達(dá)到減重目標(biāo)并且在穩(wěn)定期內(nèi)主要考核指標(biāo)穩(wěn)定后，與體重管理師討論，共同決定進(jìn)入長(zhǎng)期穩(wěn)定期;

長(zhǎng)期穩(wěn)定期體重管理的重點(diǎn)從飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整轉(zhuǎn)換到增加運(yùn)動(dòng)，例如每周不少于150分鐘快走加上三次每次不少于10分鐘的中等強(qiáng)度體能訓(xùn)練。按照自己找到的最適合的健康生活方式長(zhǎng)期踐行！