基于業(yè)財(cái)融合角度的公立醫(yī)院績(jī)效考評(píng)實(shí)踐研究

林海巍

【摘要】 ?業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的融合是公立醫(yī)院適應(yīng)新醫(yī)改環(huán)境，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的有效途徑?？?jī)效考評(píng)機(jī)制有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者工作積極性，提高工作效率，助力醫(yī)院發(fā)展，增強(qiáng)醫(yī)院公益性質(zhì)。文章通過分析公立醫(yī)院業(yè)務(wù)流程和財(cái)務(wù)流程，探索有效建立公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系的實(shí)踐應(yīng)用，以考核結(jié)果為導(dǎo)向，提出在業(yè)財(cái)融合過程中改進(jìn)醫(yī)院管理措施的有效方法，目的在于提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平，完善公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制。

【關(guān)鍵詞】 ?業(yè)財(cái)融合;績(jī)效考評(píng);醫(yī)院運(yùn)營(yíng)

【中圖分類號(hào)】 ?F234 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 ?A ?【文章編號(hào)】 ?1002-5812（2019）11-0087-03

醫(yī)改明確公立醫(yī)院要堅(jiān)持維護(hù)公益性原則，改革的目標(biāo)是要破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，通過落實(shí)政府投入責(zé)任、及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負(fù)擔(dān)總體上不增加，實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥”，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制的平穩(wěn)轉(zhuǎn)換，即由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。現(xiàn)行醫(yī)院管理要求有更為準(zhǔn)確、有效可執(zhí)行的醫(yī)院績(jī)效考評(píng)制度來完善醫(yī)院業(yè)務(wù)流程和管理流程。

一、傳統(tǒng)會(huì)計(jì)流程的缺陷

（一）傳統(tǒng)會(huì)計(jì)核算流程為業(yè)務(wù)部門報(bào)送單據(jù)給財(cái)務(wù)部門，財(cái)務(wù)部門根據(jù)單據(jù)核算經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)。會(huì)計(jì)人員主要是對(duì)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行記錄、計(jì)量、確認(rèn)和報(bào)告，將工作集中在單據(jù)的審核、記賬、報(bào)告、歸檔方面。這種核算流程是事后的核算，屬于典型的事后監(jiān)督。對(duì)于績(jī)效考評(píng)而言，表現(xiàn)出較大的局限性。單一的流程導(dǎo)向，使得業(yè)務(wù)流數(shù)據(jù)與資金流數(shù)據(jù)分離，很難發(fā)揮出財(cái)務(wù)信息的管理作用。

（二）會(huì)計(jì)分析時(shí)間倉(cāng)促。分析報(bào)告不具有可行性，弱化了會(huì)計(jì)信息的控制效力，難以分析業(yè)務(wù)流程與財(cái)務(wù)流程的內(nèi)在邏輯沖突，對(duì)資金使用效益難以產(chǎn)生實(shí)際效果。單純的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析不能夠體現(xiàn)業(yè)務(wù)流程的概念和原則的本質(zhì)差異，使得財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)缺乏相互協(xié)調(diào)的可能。

（三）未建立完善的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系?？?jī)效指標(biāo)只是簡(jiǎn)單的評(píng)價(jià)，對(duì)業(yè)務(wù)流程的影響效果不明顯，指標(biāo)單一，沒有形成多維度、全方位的評(píng)價(jià)體系。指標(biāo)不具有針對(duì)性、代表性，分析淺顯，不能滿足實(shí)際業(yè)務(wù)流程再造的需求。

（四）會(huì)計(jì)部門與業(yè)務(wù)部門的目標(biāo)不一致。財(cái)務(wù)部門以年度預(yù)算決算為目標(biāo)，管理好醫(yī)院財(cái)務(wù)收支、嚴(yán)格按會(huì)計(jì)準(zhǔn)則執(zhí)行賬務(wù)處理，而業(yè)務(wù)部門以醫(yī)治好病人為目標(biāo)，兩個(gè)部門的目標(biāo)缺乏有效的聯(lián)系途徑。

二、公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合流程的再造

在深化綜合醫(yī)改的進(jìn)程中，財(cái)務(wù)成本報(bào)銷審核崗位應(yīng)延伸到業(yè)務(wù)崗位前端，明確職能科室人員與財(cái)務(wù)人員交叉檢查的具體內(nèi)容和工作標(biāo)準(zhǔn)。將績(jī)效考核前置，對(duì)重大資金支出、常規(guī)資金支出事前開展資金支出的可行性和必要性績(jī)效評(píng)估。以筆者所在單位業(yè)財(cái)融合流程再造為例，對(duì)培訓(xùn)費(fèi)支出，各科室申辦培訓(xùn)會(huì)，要求事前做預(yù)算，了解培訓(xùn)支出標(biāo)準(zhǔn)，符合標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目才能有支出，不符合標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目不能有支出。強(qiáng)化培訓(xùn)績(jī)效考評(píng)，增強(qiáng)財(cái)務(wù)審核對(duì)業(yè)務(wù)支出前端的約束力。根據(jù)醫(yī)院教學(xué)要求和培訓(xùn)管理需要，結(jié)合歷次審計(jì)發(fā)現(xiàn)的共性和個(gè)性問題，對(duì)培訓(xùn)工作的預(yù)算情況、實(shí)施情況，開展自查、自糾，從而發(fā)揮財(cái)務(wù)實(shí)時(shí)糾偏作用，促使業(yè)務(wù)部門做好預(yù)算執(zhí)行工作。

（一）績(jī)效考評(píng)和業(yè)財(cái)融合結(jié)合的技術(shù)支持。制定財(cái)務(wù)報(bào)銷信息系統(tǒng)的內(nèi)控細(xì)則，將財(cái)務(wù)內(nèi)控制度植入報(bào)銷信息系統(tǒng)中。結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃、績(jī)效考評(píng)指標(biāo)，完善的績(jī)效考評(píng)體系可以為業(yè)財(cái)融合的順利實(shí)施產(chǎn)生落地效應(yīng)。通過績(jī)效考評(píng)的方式將財(cái)務(wù)管理價(jià)值在業(yè)務(wù)的橫向和縱向流程中得以實(shí)現(xiàn)。運(yùn)用財(cái)務(wù)管理手段梳理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過績(jī)效考核手段，梳理業(yè)務(wù)環(huán)境和業(yè)務(wù)模式，引導(dǎo)業(yè)務(wù)發(fā)展方向，從而提升資源的使用效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的管理目標(biāo)。

（二）財(cái)務(wù)流程與業(yè)務(wù)流程、管理流程的有機(jī)融合。醫(yī)院的財(cái)務(wù)信息來源于醫(yī)院業(yè)務(wù)工作，并且資金收支環(huán)節(jié)能夠?qū)I(yè)務(wù)工作進(jìn)行調(diào)控。醫(yī)院業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)管理流程控制如下頁(yè)圖1所示。

建立基于業(yè)務(wù)驅(qū)動(dòng)的財(cái)務(wù)信息處理流程，使得財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)融合為一體，發(fā)揮了管理會(huì)計(jì)的控制職能。即醫(yī)院的臨床科室、醫(yī)技科室、研究科室與財(cái)務(wù)部門有機(jī)融合，相互支持，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流、資金流、信息流的實(shí)時(shí)共享。

（三）將預(yù)算管理植入業(yè)財(cái)融合體系中。結(jié)合公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、管理政策，通過預(yù)算的控制，全面掌握醫(yī)院的業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)情況，預(yù)算的關(guān)鍵是將財(cái)務(wù)預(yù)算的各項(xiàng)安排與業(yè)務(wù)計(jì)劃緊密對(duì)接，并體現(xiàn)在預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算管理、預(yù)算決策三個(gè)層次的醫(yī)院決策體系中[1]。通過對(duì)藥品、衛(wèi)生材料和固定資產(chǎn)的采購(gòu)情況的預(yù)算指標(biāo)分配，優(yōu)化公立醫(yī)院的資源配置。根據(jù)績(jī)效考核要求，對(duì)需要重點(diǎn)支持的科室加大投入。

三、績(jī)效考評(píng)在業(yè)財(cái)融合流程再造中的體現(xiàn)

（一）轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)人員的思維。財(cái)務(wù)人員作為醫(yī)院價(jià)值管理活動(dòng)的主體，應(yīng)該參與到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行業(yè)務(wù)中，發(fā)揮應(yīng)有的作用。通過運(yùn)用內(nèi)控手段、數(shù)據(jù)分析和會(huì)計(jì)預(yù)測(cè)等手段，轉(zhuǎn)變觀念，轉(zhuǎn)變職能。財(cái)務(wù)人員應(yīng)從宏觀管理與財(cái)經(jīng)法律價(jià)值方面評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)流程，提供績(jī)效考評(píng)意見。通過績(jī)效獎(jiǎng)金發(fā)放來控制預(yù)算管理、內(nèi)控管理。

（二）通過績(jī)效考評(píng)，重塑業(yè)務(wù)流程。

1.業(yè)財(cái)融合過程中的PDCA 環(huán)節(jié)管理。PDCA 循環(huán)管理理論是 20 世紀(jì) 50 年代美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明根據(jù)信息反饋管理提出的一種全面的質(zhì)量管理方法，將其應(yīng)用于業(yè)財(cái)融合財(cái)務(wù)管理工作中具有重要意義。美國(guó)戴明博士將這個(gè)過程形象地總結(jié)為 4 階段的循環(huán)，即“計(jì)劃（Plan）—執(zhí)行（Do）—檢查（Check）—改進(jìn)（Act）”。（1） 計(jì)劃階段：分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題，分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素，找出主要因素，針對(duì)主要因素，提出計(jì)劃，制定措施;（2） 執(zhí)行階段：執(zhí)行計(jì)劃，落實(shí)措施;（3）檢查階段：檢查計(jì)劃的實(shí)施情況;（4）改進(jìn)階段：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固成績(jī)，工作結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化，提出尚未解決的問題，轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)[2]。

針對(duì)醫(yī)院業(yè)財(cái)融合過程中存在的主要問題，有效應(yīng)用PDCA理論提升財(cái)務(wù)人員和業(yè)務(wù)人員的管理水平。首先，應(yīng)不斷完善業(yè)財(cái)融合管理流程，提升會(huì)計(jì)人員業(yè)務(wù)管理水平。其次，加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員和業(yè)務(wù)人員的溝通，建立有效的協(xié)同機(jī)制。將PDCA理論應(yīng)用于業(yè)財(cái)融合過程中，構(gòu)建具有動(dòng)態(tài)性、系統(tǒng)性、綜合性特點(diǎn)的財(cái)務(wù)管理模型，有助于醫(yī)院績(jī)效考評(píng)指標(biāo)的構(gòu)建。

根據(jù)PDCA循環(huán)理論，管理總是在不斷地發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的循環(huán)過程中得到改進(jìn)和提升?？?jī)效考評(píng)是實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的有效工具，通過績(jī)效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，按照“戰(zhàn)略-實(shí)施-考評(píng)-改進(jìn)”的邏輯，通過績(jī)效考評(píng)，將戰(zhàn)略目標(biāo)落實(shí)到業(yè)務(wù)流程的每一個(gè)環(huán)節(jié)。通過傳遞效應(yīng)，層層分解戰(zhàn)略目標(biāo)，從而發(fā)揮績(jī)效考評(píng)的引導(dǎo)和激勵(lì)效應(yīng)。比如，財(cái)務(wù)人員可以通過財(cái)務(wù)分析，改進(jìn)內(nèi)部醫(yī)院業(yè)務(wù)流程，提升資源使用效率。與財(cái)務(wù)相關(guān)的掛號(hào)、收費(fèi)、票據(jù)、庫(kù)存管理、業(yè)務(wù)審批控制等都可以和業(yè)務(wù)部門對(duì)接，利用信息系統(tǒng)控制流程。

2.業(yè)財(cái)融合過程中的績(jī)效考評(píng)體系構(gòu)建。公立醫(yī)院結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和發(fā)展規(guī)劃，在堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)院公益性價(jià)值的前提下，建立業(yè)財(cái)融合過程中的績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系，將費(fèi)用控制、門診診次、醫(yī)院職工積極性和患者滿意度等核心指標(biāo)納入體系建設(shè)。

通過科室業(yè)務(wù)量與業(yè)務(wù)成本消耗比較，制定獎(jiǎng)懲考評(píng)機(jī)制，重塑業(yè)務(wù)流程。以檢驗(yàn)科專項(xiàng)資金項(xiàng)目績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系為例，看如何實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程的梳理。首先，結(jié)合專項(xiàng)資金的用途特定性、政策導(dǎo)向性和實(shí)施時(shí)效性，制定2018年度××專項(xiàng)資金項(xiàng)目績(jī)效考評(píng)指標(biāo)。具體如表1所示。

其次，結(jié)合醫(yī)院績(jī)效考評(píng)平均指標(biāo)，分析檢驗(yàn)科專項(xiàng)項(xiàng)目資金績(jī)效指標(biāo)的完成情況，詳見下頁(yè)表2。

最后，通過分析檢驗(yàn)科上述專項(xiàng)資金的績(jī)效情況，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目投入指標(biāo)明顯高于醫(yī)院其他項(xiàng)目指標(biāo)，產(chǎn)出指標(biāo)低于醫(yī)院產(chǎn)出指標(biāo)平均水平，效果指標(biāo)與醫(yī)院平均效果指標(biāo)持平，對(duì)此，提出業(yè)務(wù)流程整改措施，詳見表3。

由上可以看出，財(cái)務(wù)人員通過分析財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，對(duì)專項(xiàng)資金使用業(yè)務(wù)流程實(shí)現(xiàn)資金全過程管理，明確專項(xiàng)資金管理的使用要求、基本流程，從而建立一套可以推廣至整個(gè)醫(yī)院的專項(xiàng)資金績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系，推進(jìn)專項(xiàng)資金使用管理制度的有效實(shí)施，促進(jìn)資金功能發(fā)揮?；跇I(yè)財(cái)融合過程建立的績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系，可以讓使用者、管理者、核算者均能了解資金使用情況和使用效率，及時(shí)解決資金使用瓶頸問題，有助于發(fā)揮專項(xiàng)資金的預(yù)期效益。

在構(gòu)建績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系過程中，選取的指標(biāo)應(yīng)該既獨(dú)立又相互關(guān)聯(lián)，可以全面分析業(yè)務(wù)流程，有效發(fā)揮指標(biāo)的管理控制作用;在設(shè)計(jì)指標(biāo)時(shí)，將指標(biāo)分成動(dòng)態(tài)指標(biāo)和靜態(tài)指標(biāo)，靜態(tài)指標(biāo)反映項(xiàng)目的剛性需求，動(dòng)態(tài)指標(biāo)反映項(xiàng)目的執(zhí)行效率。筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系應(yīng)該既能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，又可以向患者提供安全、有效、方便、合理費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。通過從不同角度設(shè)置財(cái)務(wù)績(jī)效指標(biāo)，確定指標(biāo)權(quán)重，分析財(cái)務(wù)績(jī)效結(jié)果，使醫(yī)院財(cái)務(wù)人員可以幫助科室業(yè)務(wù)人員梳理業(yè)務(wù)流程，提高項(xiàng)目資金使用效率。

3.完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，控制醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程。公立醫(yī)院是作為國(guó)家提供社會(huì)福利的一個(gè)載體提供醫(yī)療服務(wù)，但是面對(duì)當(dāng)下的醫(yī)院治理環(huán)境，如財(cái)政體制、工資與福利制度等，又使得醫(yī)院具有了自我創(chuàng)造利潤(rùn)的需要和沖動(dòng)。這種需要和沖動(dòng)經(jīng)常處于失控，并和國(guó)家舉辦醫(yī)院的目的相悖[3]。完善的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度會(huì)大大提高醫(yī)院的行業(yè)價(jià)值，提升醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。通過對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息的指標(biāo)分析和比對(duì)，建立覆蓋整個(gè)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程的績(jī)效考評(píng)體系，采用財(cái)務(wù)建模、圖表預(yù)測(cè)來規(guī)劃醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的優(yōu)化配置。指標(biāo)的作用是對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程的監(jiān)督和改善，通過數(shù)據(jù)的分析，探究醫(yī)院業(yè)務(wù)的本質(zhì)，有利于促進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率和社會(huì)效益;發(fā)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展中的薄弱點(diǎn)，完善管理制度;實(shí)施預(yù)算管理與績(jī)效考評(píng)、業(yè)財(cái)融合三位一體的管理制度，制定預(yù)算績(jī)效管理操作規(guī)范和實(shí)施細(xì)則，建立財(cái)務(wù)部門、業(yè)務(wù)部門、績(jī)效考核部門多部門聯(lián)動(dòng)的工作責(zé)任制，將績(jī)效管理責(zé)任分解到具體預(yù)算執(zhí)行部門，確保每一筆資金的使用高效、安全，建立起問責(zé)機(jī)制。

當(dāng)然，財(cái)務(wù)人員進(jìn)行財(cái)務(wù)分析時(shí)也不應(yīng)該局限于報(bào)表數(shù)據(jù)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，通過戰(zhàn)略設(shè)計(jì)、目標(biāo)分解、管理會(huì)計(jì)、內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)分析、效果評(píng)價(jià)等多個(gè)維度進(jìn)行全面分析，將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)分為基本戰(zhàn)略目標(biāo)、分項(xiàng)戰(zhàn)略目標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)進(jìn)程和財(cái)務(wù)進(jìn)程的風(fēng)險(xiǎn)控制和業(yè)務(wù)目標(biāo)，建立多維度綜合績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系。J

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