甲狀旁腺切除治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者的臨床觀察

何映琴

有效控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是治療慢性腎臟病(CKD)的基本前提［1,2］。本院針對(duì)尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者積極開(kāi)展PTX治療, 取得了有價(jià)值的臨床經(jīng)驗(yàn)。具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2012 年1 月～2017 年12 月本院收治的尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者47 例作為研究對(duì)象, 其中男29 例、女18 例；年齡25～79 歲, 平均年齡(45.06±12.6)歲；透析治療：25 例接受腹膜透析(PD)、22 例接受血液透析(HD)。所有患者均有CKD 病史以及長(zhǎng)期透析史, 其血iPTH 水平長(zhǎng)期維持＞1000 ng/L, 且均伴有較為明顯的鈣磷代謝紊亂現(xiàn)象；患者接受活性維生素D 正規(guī)沖擊8～12 周治療無(wú)效, 均具有較為明顯的臨床癥狀；經(jīng)影像學(xué)檢查, 確定存在腫大增生的甲狀旁腺, 超聲顯示存在直徑 ＞0.5 cm 低回聲團(tuán), 彩色多普勒血流顯像檢查顯示血流豐富, 發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(ECT)已對(duì)頸部以外異位甲狀旁腺進(jìn)行排除。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺功能無(wú)法耐受全身麻醉(全麻)患者、嚴(yán)重貧血患者、凝血功能嚴(yán)重異?；颊咭约叭硌茆}化嚴(yán)重患者。

1.2 方法 所有患者均接受PTX 治療：全麻, 取頸部橫切口, 游離上下皮瓣后, 從中線縱形分開(kāi)頸前肌群。離斷甲狀腺中靜脈后游離甲狀腺, 在氣管食管溝處常規(guī)識(shí)別喉返神經(jīng)。徹底探查頸部, 仔細(xì)辨別左側(cè)上下極、右側(cè)上下極甲狀旁腺腺體, 行甲狀旁腺全切除+ 頸前胸鎖乳突肌自體移植, 術(shù)后常規(guī)放置引流。針對(duì)治療的尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者, 要妥善進(jìn)行圍手術(shù)期處理［6-8］。在接受手術(shù)前7 d, 為患者給予活性維生素D3, 劑量為0.25 μg/d；口服碳酸鈣, 劑量為0.9～2.7 g/d。完成手術(shù)后, 按照外科手術(shù)方式進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。入院前檢查患者的總鈣、離子鈣等相關(guān)電解質(zhì)數(shù)據(jù), 術(shù)后3 d 內(nèi)復(fù)查1 次/d。當(dāng)患者的離子鈣 ＜0.8 mmol/L 或者總鈣＜1.7 mmol/L, 患者存在有肢體麻木、抽搐等癥狀或者血鈣下降時(shí), 立即予以靜脈補(bǔ)鈣。具體補(bǔ)鈣方法為10%葡萄糖酸鈣2～6 g 稀釋后加用5%葡萄糖溶液(GS)100 m1 緩慢靜滴。同時(shí)加用活性維生素D3, 劑量為0.25～0.5 μg/d。當(dāng)患者的胃腸道功能得到恢復(fù)后, 加用口服碳酸鈣0.9～2.7 g/d?；颊呓邮蹾D 過(guò)程中, 采用2.0 mmol/L高鈣透析液, 行PD 患者使用普通鈣1.75%腹透液, 同時(shí)予以靜脈推注補(bǔ)鈣。對(duì)患者的血鈣情況進(jìn)行定期監(jiān)測(cè), 當(dāng)穩(wěn)定為2.2 mmol/L 后, 逐漸減少靜脈補(bǔ)鈣量, 最終以口服碳酸鈣為主進(jìn)行補(bǔ)鈣。護(hù)理過(guò)程中, 要加強(qiáng)血管護(hù)理, 防止發(fā)生鈣劑相關(guān)靜脈炎。術(shù)前針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行透析, 術(shù)后7 d 主要進(jìn)行無(wú)肝素透析。

1.3 觀察指標(biāo)［3,4］對(duì)比患者術(shù)前及術(shù)后1 d、7 d、6 個(gè)月、12 個(gè)月的iPTH 以及生化指標(biāo)(血鈣、血磷、ALP)變化情況, 并分析患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪24 個(gè)月死亡 情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 47 例患者術(shù)前術(shù)后iPTH 以及生化指標(biāo)變化情況對(duì)比 47 例患者術(shù)后1 d、7 d、6 個(gè)月、12 個(gè)月的iPTH、血鈣、血磷、ALP 水平均顯著優(yōu)于術(shù)前, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 47 例患者術(shù)前術(shù)后iPTH 以及生化指標(biāo)變化情況對(duì)比( ±s)

表1 47 例患者術(shù)前術(shù)后iPTH 以及生化指標(biāo)變化情況對(duì)比( ±s)

注：與術(shù)前對(duì)比, a P＜0.05

時(shí)間 iPTH(ng/L) 血鈣(mmol/L) 血磷(mmol/L) ALP(U/L)術(shù)前 1760.9±652.8 2.5±0.2 2.3±0.3 332.5±125.2術(shù)后l d 178.2±178.2a 1.9±0.5a 1.5±0.4a 272.3±90.4a術(shù)后7 d 177.3±209.2a 2.1±0.2a 1.6±0.2a 278.3±85.3a術(shù)后1 個(gè)月 175.5±218.9a 2.4±0.2a 1.7±0.3a 287.2±90.2a術(shù)后6 個(gè)月 271.3±317.2a 2.1±0.1a 1.3±0.5a 184.1±78.9a術(shù)后12 個(gè)月 165.9±210.3a 2.1±0.2a 1.4±0.4a 145.2±61.1a

2.2 患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪期間死亡情況分析 患者術(shù)后出現(xiàn)1 例喉返神經(jīng)損傷, 2 例低鈣血癥, 并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%(3/47), 經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。隨訪24 個(gè)月, 無(wú)一例死亡, 死亡率為0。

3 討論

近年來(lái), CKD 具有較高的發(fā)病率, 嚴(yán)重影響患者健康和生命安全, 已經(jīng)演變?yōu)槿蛐缘墓残l(wèi)生問(wèn)題［5］。針對(duì)該類患者進(jìn)行治療, 一般根據(jù)患者的實(shí)際情況采取PD 或HD 方式進(jìn)行治療。隨著患者透析時(shí)間的延長(zhǎng), 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥作為CKD 的并發(fā)癥, 其發(fā)病率不斷增加, 已經(jīng)成為臨床必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。PTX 治療, 可以產(chǎn)生良好的效果。因?yàn)榛颊邫C(jī)體自身不能有效降解PTH, 致使PTH 升高, 致甲狀旁腺增生肥大, 出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。常規(guī)骨化三醇和鈣鹽聯(lián)合治療, 可增加小腸內(nèi)對(duì)鈣和磷吸收, 達(dá)到鈣離子平衡, 起初有效非常, 但隨著腺體逐漸出現(xiàn)耐藥。全部甲狀旁腺組織切除后將導(dǎo)致無(wú)動(dòng)力性骨病的進(jìn)一步發(fā)展和難治性骨軟化癥的出現(xiàn)。本研究中采取PTX 治療, 47 例患者術(shù)后1 d、7 d、6 個(gè)月、12 個(gè)月的iPTH、血鈣、血磷、ALP水平均顯著優(yōu)于術(shù)前, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%, 經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)；隨訪24 個(gè)月時(shí), 無(wú)一例死亡, 死亡率為0。表明, 針對(duì)尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者進(jìn)行PTX 治療, 效果良好, 安全性高。因此有利于患者預(yù)后, 具有極大的推廣應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述, 針對(duì)尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者進(jìn)行PTX 治療, 效果良好, 安全性高, 并發(fā)癥發(fā)生率低, 死亡率低, 有利于患者預(yù)后, 具有極大的推廣應(yīng)用價(jià)值。