處理足月妊娠胎膜早破的進(jìn)展研究

黃宗強(qiáng)

【摘要】 在諸多的產(chǎn)科并發(fā)癥中，胎膜早破是一個(gè)常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰的安全。盡管足月胎膜早破已不是胎兒早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，但足月胎膜早破該如何處理，一直都是臨床探討的熱點(diǎn)話題?；诖?，本文對(duì)足月胎膜早破的處理措施進(jìn)行綜述，探究足月胎膜早破的目的就是為了改善孕婦的分娩結(jié)局，同時(shí)提升產(chǎn)科水平。

【關(guān)鍵詞】 足月妊娠; 胎膜早破; 處理; 綜述

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.089 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）02-0-03

胎膜早破的定義：在孕婦臨產(chǎn)前胎膜自然的破裂，這在足月妊娠的孕婦當(dāng)中最為常見。當(dāng)足月妊娠的胎膜破裂，此時(shí)的胎兒生長(zhǎng)發(fā)育已經(jīng)成熟，因此終止妊娠就成了產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員要重點(diǎn)思考的事情[1]。但怎樣終止妊娠及選取恰當(dāng)?shù)慕K止妊娠的措施，這些一直都是目前臨床上并沒有做出明確規(guī)定的事情。此次研究主要是綜述最近幾年臨床上處理足月妊娠胎膜早破的進(jìn)展。

1 胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）孕婦自訴有不能控制的陰道流液，腹壓升高時(shí)更加明顯，量的多少和持續(xù)時(shí)間不同;（2）陰道窺視檢查時(shí)見到液體從宮頸流出或在陰道后穹隆有含有胎脂的液體;（3）pH試紙蘸取陰道后穹隆積液檢查結(jié)果顯示pH>7;（4）陰道液涂片可見羊齒植物葉狀結(jié)晶。

1.1 明確患病史

突發(fā)性質(zhì)的或者是意料之外的陰道流液，同時(shí)伴隨著腹壓的上升，陰道流液是最明顯表現(xiàn)，流液的數(shù)量及流液的時(shí)間等均不一致。

1.2 內(nèi)診

進(jìn)行陰道窺器的檢查，若發(fā)現(xiàn)液體從宮頸部位流出亦或者是在陰道后穹隆的位置發(fā)現(xiàn)了胎脂液體的存在[2]。

1.3 檢測(cè)陰道的酸堿度

陰道分泌物的pH值的正常范圍在4.5～5.5，而羊水的pH值在7～7.5的正常范圍。如果陰道流液的pH值在6～6.5范圍之外，提示孕婦胎膜早破的可能性大[3]。臨床診斷的時(shí)候一般使用pH試紙進(jìn)行檢測(cè)，pH值不同時(shí)，試紙顯示的顏色也不同，當(dāng)pH=6.5，試紙顯示為藍(lán)綠色，當(dāng)pH=7，試紙顯示為深藍(lán)色。但使用pH試紙檢測(cè)的結(jié)果可能是假陽性的，這是因?yàn)樵嚰垥?huì)受到諸多因素的影響，比如血液、精液、尿液等[4]。

1.4 陰道后穹隆涂片明確羊齒狀結(jié)晶

在陰道后穹隆的位置處取液涂片，經(jīng)干燥處理之后，用顯微鏡觀察涂片，如果可以發(fā)現(xiàn)植物葉狀的晶體，這就說明胎膜發(fā)生了破裂[5]。

1.5 B超檢驗(yàn)

經(jīng)B超檢查，對(duì)羊水量進(jìn)行檢測(cè)，如果羊水池的垂直深度亦或者是羊水指數(shù)發(fā)生了下降，為診斷胎膜早破提供依據(jù)。

1.6 其他

在孕婦的羊水中含結(jié)合蛋白-1，這種物質(zhì)是胰島素樣生長(zhǎng)因子，檢測(cè)這一因子的量，對(duì)臨床起到輔助診斷的作用[6]。如果檢測(cè)這一因子的數(shù)量大于3 μg/ml，亦或是經(jīng)胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1試紙測(cè)定檢測(cè)之后，試紙的結(jié)果表現(xiàn)為陽性，就可以考慮是胎膜破裂[7]。另外，臨床中也可以使用羊膜鏡檢查協(xié)助診斷。

2 對(duì)足月妊娠胎膜早破的處理分析

第一，根據(jù)孕婦末次月經(jīng)、早期的B超檢查，確定孕婦的妊娠時(shí)間是否≥37周以做出判斷;第二，了解評(píng)估現(xiàn)在孕婦宮頸的成熟度;第三，明確孕婦有沒有發(fā)生感染征象，如果有感染征象，需立即終止妊娠[8]。足月胎膜早破孕婦給予抬高臀部，保持外陰清潔，嚴(yán)密觀察胎心及羊水情況，常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、血白細(xì)胞，以及早發(fā)現(xiàn)感染征兆，并給予抗生素預(yù)防感染：排除頭盆不稱因素及絕對(duì)性剖宮產(chǎn)指征后，24 h內(nèi)仍未臨產(chǎn)者，給予縮宮素靜滴引產(chǎn)以終止妊娠;有時(shí)為預(yù)防破膜時(shí)間長(zhǎng)引起母胎感染，常更早給子縮宮素引產(chǎn)計(jì)劃分娩。

2.1 期待治療

在以往的臨床治療中，對(duì)足月妊娠胎膜早破還沒有好的處理方案。處理的方法還是根據(jù)非足月妊娠胎膜早破來實(shí)施的，換句話說使用引產(chǎn)的方法目的就是為了減少母嬰的死亡率等。在臨床上，抗生素的使用越來越普遍，這也大幅度地提升了對(duì)孕期感染致病菌的判別能力，且提升了對(duì)新生兒疾病的診斷水平及監(jiān)護(hù)質(zhì)量。孕婦的宮頸還沒有成熟就進(jìn)行引產(chǎn)，這種做法已經(jīng)受廣大婦產(chǎn)科大夫的質(zhì)疑，而提供適時(shí)的期待療法在臨床上得到了推廣。

經(jīng)專家研究發(fā)現(xiàn)，將156例足月胎膜早破的孕婦分為兩個(gè)小組，即期待治療組及引產(chǎn)組，前者為胎膜早破在24 h以上的孕婦且沒有自然臨產(chǎn)的征象，對(duì)于這類產(chǎn)婦可以催產(chǎn)素引產(chǎn)，后者在孕婦入院做出明確診斷之后的2～12 h這段時(shí)間開始應(yīng)用催產(chǎn)素[9]。結(jié)果顯示：在對(duì)比產(chǎn)后出血率、宮內(nèi)感染率、產(chǎn)褥期感染發(fā)生率及圍產(chǎn)嬰兒的患病率時(shí)，引產(chǎn)組均比期待治療組的產(chǎn)婦低。因此，如果期待治療時(shí)間增加，也會(huì)增加母嬰不良結(jié)局。

另有專家對(duì)胎膜早破臨床研究，研究了不同時(shí)間的引產(chǎn)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生的影響，比較胎膜早破期待治療在2 h和24 h所帶來的影響，研究結(jié)果證實(shí)，在剖宮產(chǎn)率、切口感染率、新生兒窒息發(fā)生率、肺炎發(fā)生率、重復(fù)住院率等方面，2 h引產(chǎn)組均要比24 h引產(chǎn)組低[10]。

發(fā)生胎膜早破后，減弱了羊膜囊對(duì)宮頸擴(kuò)張的作用，使得宮頸擴(kuò)張也變得非常緩慢，也會(huì)增加自然臨產(chǎn)的難度[11]。胎膜破裂之后，羊水也隨之流出，這也會(huì)對(duì)胎兒的頭部定位內(nèi)旋轉(zhuǎn)有影響，進(jìn)而引起胎方位不正情況的發(fā)生，前羊膜囊沒有充分發(fā)揮其擴(kuò)張宮頸的作用，胎頭與宮頸二者之間有間隙存在，這樣不會(huì)對(duì)宮頸產(chǎn)生壓迫感，就很難反射性激發(fā)宮縮，進(jìn)而會(huì)阻礙孕婦的自然臨產(chǎn)。如使用縮宮素，就可以縮短破膜到臨產(chǎn)所用的時(shí)長(zhǎng)，因此，對(duì)宮縮有促進(jìn)作用，同時(shí)對(duì)胎兒頭部向前旋轉(zhuǎn)的行為也起到了促進(jìn)作用，進(jìn)而加快了產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展[12]。臨床研究證實(shí)，若破膜的時(shí)間>24 h，此時(shí)羊水中會(huì)伴隨著數(shù)量龐大的致病菌生長(zhǎng)，致病菌降低了宮體對(duì)縮宮素的敏感程度，這樣不但沒有激發(fā)有效的宮縮，同時(shí)對(duì)宮頸口的擴(kuò)張也有阻礙作用，進(jìn)而會(huì)增加難產(chǎn)的發(fā)生概率[13]。分析產(chǎn)生的原因，因破膜的時(shí)間過長(zhǎng)，羊水更新的不及時(shí)，流失的羊水又無法得到有效補(bǔ)充，隨著羊水的進(jìn)行性減少，保護(hù)胎體的羊水量不足，因此羊水起到的緩沖效果降低，當(dāng)產(chǎn)婦有宮縮現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，子宮壁會(huì)對(duì)胎體產(chǎn)生直接壓迫，同時(shí)受到壓迫的還有胎盤和臍帶，可影響到胎兒的血流，引起胎兒窘迫的概率增加[14]。

2.2 終止妊娠

對(duì)于經(jīng)過期待治療之后，沒有臨產(chǎn)征象或者沒有存在發(fā)生感染的可能，同時(shí)破膜<24 h的孕婦，建議引產(chǎn)而終止妊娠[15]。

在諸多的引產(chǎn)方法中，目前，在臨床上通常使用的包括：（1）靜脈用藥。在乳酸鈉林格注射液500 ml溶媒中加入縮宮素2.5 IU;（2）陰道用藥。米索前列醇片，劑量：25 μg，用藥次數(shù)：每6小時(shí)1次，使用最大量不得超過100 μg[16]。

使用縮宮素引產(chǎn)時(shí)，在乳酸鈉林格注射液500 ml中加入縮宮素2.5 IU，搖勻，調(diào)整滴速控制在8～10滴/min（2.5 mIU/min）開始，之后可以根據(jù)宮縮的情況實(shí)時(shí)調(diào)整滴速，滴速要控制在40滴/min（10 mIU/min）的范圍內(nèi)，確保宮腔壓力在6.7～8.0 kPa的范圍內(nèi)[17]。使用縮宮素過程中，一定要有專人監(jiān)護(hù)，保證使用的劑量是從少到多的順序，這樣才能確保取得引產(chǎn)的最佳

效果。

使用米索前列醇引產(chǎn)，在臨床上也有很多的研究。專家研究中發(fā)現(xiàn)，將米索前列醇配制成混懸液，應(yīng)用于胎膜早破的孕婦引產(chǎn)?？诜怂幹螅Y(jié)果證明，引產(chǎn)成功率達(dá)96.3%，這要比只用催產(chǎn)素的產(chǎn)婦引產(chǎn)成功率（85%）高出很多[18-19]。米索前列醇是合成前列腺E1的衍生物，對(duì)原纖維的降解有促進(jìn)作用，同時(shí)也可軟化宮頸，對(duì)子宮平滑肌有刺激其收縮的作用，進(jìn)而促進(jìn)分娩。盡管在引產(chǎn)方面，米索前列醇所起到的效果并不低于縮宮素，且米索前列醇還有使用方便、性價(jià)比高的特點(diǎn)，但米索前列醇同樣會(huì)導(dǎo)致宮縮過強(qiáng)、子宮破裂、胎兒窘迫、羊水栓塞等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[20]。所以，應(yīng)用米索前列醇時(shí)，對(duì)使用的劑量一定要重視，同時(shí)還要注意米索前列醇使用間隔的時(shí)間等。米索前列醇使用劑量最好是25 μg，時(shí)間間隔控制在4～6 h，同時(shí)，要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)胎心和縮宮的變化情況[21]。

3 預(yù)防感染

引起胎膜早破的因素較多，感染則是其中的一個(gè)因素，此外，胎膜早破還會(huì)增加母嬰感染的概率。因此，在臨床上，對(duì)胎膜早破感染的情況一直都是一個(gè)關(guān)注的熱點(diǎn)[22]。在待產(chǎn)時(shí)或者產(chǎn)程中，最大限度地減少陰道指檢、肛檢的頻次。在整個(gè)產(chǎn)程的過程中，如果陰道指檢>8次的，可能會(huì)增加母嬰感染的概率[23]。另外在待產(chǎn)過程中，要對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行以下幾項(xiàng)檢驗(yàn)，如體溫、脈搏、下腹部是否有壓痛感、羊水性質(zhì)等，目的為了盡早發(fā)現(xiàn)感染的依據(jù)。如果產(chǎn)婦的胎膜破裂發(fā)生時(shí)間>12 h，或者是有感染發(fā)生的可能，此時(shí)應(yīng)立刻使用廣譜抗生素。

4 討論

在產(chǎn)程發(fā)動(dòng)前出現(xiàn)了胎膜破裂，這在產(chǎn)科的并發(fā)癥中，屬于常見的并發(fā)癥。胎膜早破降低了羊水的含量，導(dǎo)致宮壁對(duì)胎兒產(chǎn)生直接壓迫，致使子宮縮小，壓迫胎盤或者臍帶，進(jìn)而增加了發(fā)生胎兒窘迫的概率。此外，若胎膜早破，失去了屏障作用，減弱了保護(hù)的效果，且因陰道致病菌可引起產(chǎn)婦的感染，進(jìn)而易發(fā)生絨毛膜羊膜炎、胎兒感染等并發(fā)癥[24]。另外，胎膜早破還會(huì)增加以下并發(fā)癥的發(fā)生率，如胎盤早剝、臍帶脫垂、敗血癥、吸入性肺炎等。據(jù)國外有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，孕婦足月胎膜早破發(fā)生率約10%，而未足月胎膜早破的發(fā)生率2%～4%[25]。足月胎膜早破會(huì)增加難產(chǎn)的概率，和自然分娩相比，產(chǎn)婦在發(fā)生胎膜早破之后，及時(shí)的實(shí)施引產(chǎn)，主動(dòng)處理可減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生的概率。在處理足月胎膜早破時(shí)，可以首先考慮本方法。在臨床實(shí)踐的過程中孕婦的胎膜早破實(shí)際上是指孕婦臨產(chǎn)之前出現(xiàn)胎膜破裂的現(xiàn)象。根據(jù)相關(guān)臨床統(tǒng)計(jì)研究的數(shù)據(jù)結(jié)果表明：發(fā)生足月胎膜早破孕婦，大約占全部足月妊娠孕婦中的8%～10%。一旦發(fā)生了足月胎膜早破，將會(huì)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的結(jié)局產(chǎn)生不同程度的不良影響。由此可見，針對(duì)足月胎膜早破處理策略的相關(guān)臨床研究具有重要的實(shí)踐意義和理論研究意義。回顧臨床上關(guān)于足月胎膜早破處理的相關(guān)研究和報(bào)道結(jié)果后，筆者總結(jié)發(fā)現(xiàn)：在針對(duì)足月胎膜早破實(shí)施處理的臨床實(shí)踐過程中，采用盡快引產(chǎn)的主動(dòng)處理方式還是采用等待自然分娩的被動(dòng)處理方式尚未達(dá)成一致性的結(jié)論。

總之，在對(duì)足月胎膜早破施行處置時(shí)，有2～12 h的可期待治療，如果胎膜破裂的時(shí)間已經(jīng)在12 h以上，則需立即使用廣譜抗生素;如果產(chǎn)婦的胎膜破裂>24 h，并且沒有臨產(chǎn)現(xiàn)象，此時(shí)需及時(shí)終止妊娠。對(duì)于孕足月胎膜早破的產(chǎn)婦分娩，首先應(yīng)排除頭盆不稱，如果無頭盆不稱，應(yīng)積極行催產(chǎn)素引產(chǎn)，及早終止妊娠，如果存在頭盆不稱、胎兒窘迫等剖宮產(chǎn)指征，仍應(yīng)以盡早剖宮產(chǎn)分娩，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。

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