神經(jīng)刺激儀定位下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)下肢手術(shù)的麻醉效果及血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)影響

胡林　曹莉

【摘要】 目的：觀察下肢手術(shù)應(yīng)用神經(jīng)刺激儀定位下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉效果及血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)。方法：臨床資料采集筆者所在醫(yī)院2016年7月-2018年7月骨科接受下肢手術(shù)的108例患者，按不同麻醉方法分兩組，每組54例，對(duì)照組行硬膜外麻醉，觀察組行神經(jīng)刺激儀定位下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，比較兩組麻醉效果及血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激性。結(jié)果：兩組阻滯完全率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)刻的HR均比對(duì)照組高（P<0.01），觀察組T2、T3時(shí)刻的MAP均比對(duì)照組高（P<0.01），對(duì)照組T1、T2、T3、T4時(shí)刻的HR低于T0，且T2、T3時(shí)刻的MAP低于T0（P<0.01）;觀察組GLU、Cor、CA水平也比對(duì)照組低（P<0.01）。結(jié)論：下肢手術(shù)應(yīng)用神經(jīng)刺激儀定位下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的效果良好，既能阻滯完全，又能控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小，安全有效。

【關(guān)鍵詞】 下肢手術(shù); 腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯; 神經(jīng)刺激儀; 麻醉; 血流動(dòng)力學(xué); 應(yīng)激反應(yīng)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.14.058 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）14-0-03

下肢手術(shù)麻醉通常采取硬膜外麻醉，具操作便捷、起效迅速、阻滯完善等優(yōu)勢(shì)，但該麻醉易擴(kuò)張患者血管，改變血流動(dòng)力學(xué)，造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，存在各種麻醉不良反應(yīng)[1]。由于麻醉與手術(shù)效果、患者預(yù)后存在密切關(guān)系，故臨床應(yīng)重視麻醉方法的選取，保障患者手術(shù)安全。近年來(lái)，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯被廣泛用于臨床手術(shù)麻醉中，這是一種區(qū)域阻滯麻醉，阻滯下肢的效果良好，在神經(jīng)刺激儀定位下穿刺，能精確定位，局麻藥物直接注于神經(jīng)干叢，不僅能穩(wěn)定患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，還能減少麻醉不良反應(yīng)，降低應(yīng)激性[2-3]。筆者所在醫(yī)院選入2016年7月-2018年7月收治的108例下肢手術(shù)患者設(shè)計(jì)為研究對(duì)象，觀察神經(jīng)刺激儀定位下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料采集筆者所在醫(yī)院2016年7月-2018年7月骨科接受下肢手術(shù)的108例患者，選入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均需實(shí)施下肢手術(shù)，滿足手術(shù)指征條件，麻醉ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉藥禁忌、手術(shù)無(wú)法耐受、凝血障礙、呼吸系統(tǒng)病癥、免疫系統(tǒng)病癥、精神疾病、妊娠或哺乳期、臟器功能不全等患者。按不同麻醉方法分兩組，觀察組54例，男女比例29∶26，年齡25～64歲，平均（54.12±5.63）歲，損傷類型：脛腓骨骨折、髕骨骨折、趾骨骨折、踝骨骨折各16、14、10、14例;對(duì)照組54例，男女比例31∶23，年齡29～67歲，平均（56.13±6.09）歲，損傷類型：脛腓骨骨折、髕骨骨折、趾骨骨折、踝骨骨折各19、10、14、11例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。筆者所在醫(yī)院倫理會(huì)通過(guò)該項(xiàng)研究?；颊咦栽竻⒓友芯浚炗喭鈺?。

1.2 方法

對(duì)照組行硬膜外麻醉：在腰椎L1～2硬膜外穿刺置管，協(xié)助患者翻身，注入2%利多卡因3 ml，并追加2～3 ml的0.375%羅哌卡因，控制麻醉平面在第10胸椎下，簡(jiǎn)短追加2 mg/ml羅哌卡因維持麻醉，觀察患者心率、血壓等體征，若血壓低于

90/60 mm Hg，輸液速度加快，并靜注麻黃堿6 mg;針對(duì)心率低于50次/min患者，靜注0.5 mg阿托品。觀察組在神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：（1）腰叢阻滯。取側(cè)臥位，屈膝、收腹，穿刺點(diǎn)取L4周圍4 cm處，消毒皮膚，大腿皮膚連接神經(jīng)刺激儀正級(jí)，刺激針連接負(fù)極，取1%利多卡因局麻，刺激針垂直刺入，探查L(zhǎng)4橫突，觸及骨質(zhì)后，向頭或尾側(cè)進(jìn)針1～2 cm，探查腰叢神經(jīng)，當(dāng)肱四頭肌顫搐，表示處于腰叢神經(jīng)附近，閾電流調(diào)至0.3～0.5 mA，若仍有肌顫，緩慢注入0.45%羅哌卡因20～25 ml，每注5 ml，回抽觀察，無(wú)出血繼續(xù)注入。（2）坐骨神經(jīng)阻滯。保持體位，在股骨大轉(zhuǎn)子、髂后上棘之間作連線，垂直中點(diǎn)作一條線，穿刺點(diǎn)為線上5 cm處，消毒穿刺點(diǎn)，局麻，刺激針垂直刺入，當(dāng)腓腸肌肌顫動(dòng)、跖屈、足背屈，閾電流調(diào)為0.3～0.5 mA，若仍有肌顫，緩慢注入0.45%羅哌卡因20～25 ml，每注5 ml，回抽觀察，無(wú)出血繼續(xù)注入。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組麻醉效果，麻醉效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：阻滯完全即手術(shù)完全無(wú)痛;阻滯不全即術(shù)中可感疼痛，且需輔助藥物鎮(zhèn)痛[4]。觀察不同時(shí)間點(diǎn)兩組血流動(dòng)力學(xué)變化，包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。同時(shí)記錄兩組術(shù)前、術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，通過(guò)測(cè)定血糖（GLU）、皮質(zhì)醇（Cor）、兒茶酚胺（CA）評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件計(jì)算，正態(tài)計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

兩組阻滯完全率、阻滯不全率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)

觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)刻的HR均比對(duì)照組高（P<0.01），觀察組T2、T3時(shí)刻的MAP均比對(duì)照組高（P<0.01），對(duì)照組T1、T2、T3、T4時(shí)刻的HR低于T0，且T2、T3時(shí)刻的MAP低于T0（P<0.01），見(jiàn)表2。

2.3 應(yīng)激反應(yīng)

觀察組術(shù)后GLU、Cor、CA水平與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），對(duì)照組術(shù)后GLU、Cor、CA水平相比術(shù)前高（P<0.05），觀察組術(shù)后GLU、Cor、CA水平比對(duì)照組低（P<0.01），見(jiàn)表3。

3 討論

下肢手術(shù)的麻醉方法存在多種選擇，通常在椎管內(nèi)阻滯下完成麻醉。但是，大部分下肢手術(shù)患者為骨折疾病，下肢受創(chuàng)后，難以配合體位，從而增加椎管穿刺難度，加上部分患者可能伴發(fā)脊柱增生、變形、彎曲等現(xiàn)象，故而增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)[5]。下肢神經(jīng)主要有腰叢、坐骨神經(jīng)支配，腰叢的神經(jīng)前支由T12、L1～4構(gòu)成，其中最大分支是L1～4，處于髂肌、腰大肌之間下方，并進(jìn)入股三角形成數(shù)個(gè)分支，如皮支、肌支等;而坐骨神經(jīng)是小腿、足肌、股后群肌的重要感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，由L4～S3構(gòu)成[6]。因此，臨床經(jīng)常將二者聯(lián)合進(jìn)行阻滯麻醉，并廣泛用于骨科下肢手術(shù)患者。但該麻醉是否會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生影響，臨床未做出研究。

為此，筆者所在醫(yī)院對(duì)收治的下肢手術(shù)患者展開(kāi)研究，觀察神經(jīng)刺激儀定位下腰叢、坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉的效果、安全性，結(jié)果顯示：兩組阻滯完全率、阻滯不全率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明神經(jīng)刺激儀定位下腰叢、坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯能有效麻醉。同時(shí)，觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)刻的HR均比對(duì)照組高，觀察組T2、T3時(shí)刻的MAP均比對(duì)照組高，觀察組不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組T1、T2、T3、T4時(shí)刻的HR低于T0，且T2、T3時(shí)刻的MAP低于T0;這與羅年豐等[7]研究結(jié)果相似，提示神經(jīng)刺激儀定位下腰叢、坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉能減小患者術(shù)中心率、血壓波動(dòng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。分析原因可能為：腰叢、坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯屬于外周神經(jīng)麻醉之一，通過(guò)腰叢、坐骨雙重神經(jīng)入路展開(kāi)麻醉，其中腰叢阻滯能阻滯所有腰神經(jīng)及部分骶神經(jīng)，阻滯神經(jīng)的部位靠近脊神經(jīng)根，而坐骨神經(jīng)阻滯能阻斷下肢的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛，故聯(lián)合腰叢、坐骨神經(jīng)能加快阻滯效果[8]。同時(shí)，下肢外周神經(jīng)的纖維密度較小，軸突運(yùn)輸功能弱，故感受麻醉藥物的靈敏性較強(qiáng)，通過(guò)這種麻醉方法，能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。此外，該麻醉方法只作用于神經(jīng)支配肌肉、周圍組織，對(duì)盆腔、腹腔交感神經(jīng)無(wú)阻滯作用，故阻滯范圍具局限性，能減少生理功能干擾，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[9]。神經(jīng)刺激儀能用于肌肉-神經(jīng)功能檢測(cè)，針尖靠近神經(jīng)干，可致肌肉收縮，防止針刺神經(jīng)而損傷，所以腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在神經(jīng)刺激儀定位下實(shí)施麻醉，周圍神經(jīng)干經(jīng)電流刺激后，引起相應(yīng)肌肉顫動(dòng)，能準(zhǔn)確定位，促使阻滯麻醉更為簡(jiǎn)單、精確[10]。手術(shù)、麻醉均會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，降低機(jī)體耐受性，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后恢復(fù)。GLU、Cor、CA均是評(píng)價(jià)機(jī)體應(yīng)激程度的重要指標(biāo)。本次研究顯示：觀察組術(shù)后GLU、Cor、CA水平相比術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組術(shù)后GLU、Cor、CA水平比術(shù)前高;由此可知，神經(jīng)刺激儀定位下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯不會(huì)造成患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，保證患者安全。分析原因可能為：該麻醉技術(shù)直接在神經(jīng)干叢注入局麻藥物，阻斷外周運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)手術(shù)刺激，阻止副交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，故能避免患者術(shù)中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生;另外，神經(jīng)刺激儀定位指導(dǎo)麻醉，能明確目標(biāo)神經(jīng)、穿刺走位，減少神經(jīng)、血管傷害，亦能減少應(yīng)激反應(yīng)。

總結(jié)上文，下肢手術(shù)應(yīng)用神經(jīng)刺激儀定位下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉效果顯著，能達(dá)到完全阻滯的麻醉效果，還能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，不易引起應(yīng)激反應(yīng)，安全性高，值得推廣。

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（收稿日期：2018-12-21）