纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)臨床研究

陸耀堅(jiān)　倫茂春　黃順勇　周業(yè)芬　梁金貴　廖柱山　譚妍

【摘要】 目的：研究纖維支氣管鏡下經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的價(jià)值。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2016年4月-2018年1月納入的64例氣管切開(kāi)患者，按照手術(shù)方式的不同分為兩組，各32例，研究組采取纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)，對(duì)照組采取常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)，對(duì)比兩組治療結(jié)果。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間、出血量及切口愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;研究組的一次性置管成功率100%，較對(duì)照組的90.63%高（P<0.05）;研究組不良反應(yīng)發(fā)生率6.25%，低于對(duì)照組的18.75%（P<0.05）。結(jié)論：纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)效果明顯，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，促進(jìn)切口快速愈合，防止不良反應(yīng)產(chǎn)生，在重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)意義重大。

【關(guān)鍵詞】 纖維支氣管鏡; 氣管切開(kāi); 機(jī)械通氣; 經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.021 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）02-00-02

重癥監(jiān)護(hù)病房主要收治各種危重癥患者，通過(guò)各類(lèi)先進(jìn)技術(shù)及搶救儀器，增強(qiáng)對(duì)患者的治療，從而較大程度保證患者的生存質(zhì)量、預(yù)后效果。重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)患者通常因病情需要，應(yīng)采取氣管切開(kāi)術(shù)來(lái)創(chuàng)建人工氣道，避免人工氣道死腔，降低長(zhǎng)期氣管插管引起的并發(fā)癥發(fā)生率[1]。臨床通常采取常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)，雖然取得了一定價(jià)值，但其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，增加對(duì)患者的傷害，不利于病情恢復(fù);尤其是術(shù)中碰到動(dòng)靜脈出血時(shí)，需采取有效止血操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加出血量，導(dǎo)致患者預(yù)后較差[2-3]。隨著對(duì)醫(yī)療技術(shù)的深入探究，臨床提出在纖維支氣管鏡作用下，采取經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)效果更好，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床及患者的廣泛認(rèn)可[4]。因此筆者所在醫(yī)院展開(kāi)研究，探討纖維支氣管鏡下經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的價(jià)值，現(xiàn)做出如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2016年4月-2018年1月納入的64例氣管切開(kāi)患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均無(wú)頸部畸形、出血傾向，術(shù)前采取氣管插管，需要長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)人工輔助呼吸。（2）資料齊全，能夠配合醫(yī)護(hù)人員安排進(jìn)行研究[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有頸部手術(shù)史。（2）合并凝血功能障礙、惡性腫瘤者。（3）存在局部軟組織感染者[6]。按照手術(shù)方式的不同分為兩組，各32例。研究組男15例，女17例，年齡20～76歲，平均（52.3±1.1）歲，腦梗死10例，腦出血3例，重癥肌無(wú)力3例，心肺復(fù)蘇5例，重癥胰腺炎4例，膿毒血癥7例;對(duì)照組男14例，女18例，年齡21～76歲，平均（52.7±1.2）歲，腦梗死11例，腦出血3例，重癥肌無(wú)力2例，心肺復(fù)蘇6例，重癥胰腺炎6例，膿毒血癥4例。兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。家屬均簽署知情同意書(shū)，并自愿加入本次研究中。

1.2 方法

患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，術(shù)中采取持續(xù)性床旁心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)皮SpO2監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采取丙泊酚或者咪達(dá)唑侖進(jìn)行靜脈給藥。其中對(duì)照組：采取常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)，患者采取仰臥墊肩、頭正中后仰位，在患者第1、2氣管軟骨環(huán)間，進(jìn)行局麻及氣管內(nèi)穿刺表面麻醉。沿著皮紋進(jìn)行橫向切口，深度直達(dá)皮下組織，并進(jìn)行止血操作。從切口位置放置帶套管14號(hào)穿刺針直至氣管內(nèi)，使其存在落空感，回抽空氣后進(jìn)行確定，取出穿刺針芯，使鋼絲經(jīng)過(guò)穿刺套管進(jìn)入氣管內(nèi)，并達(dá)到一定深度，沿著鋼絲放置擴(kuò)張器，并向下旋轉(zhuǎn)，在氣管軟骨環(huán)間行初步擴(kuò)張操作，并沿著鋼絲放置專(zhuān)用擴(kuò)張鉗，通過(guò)前一次擴(kuò)張口進(jìn)入氣管內(nèi)，并橫向打開(kāi)鉗臂，在軟骨環(huán)間繼續(xù)擴(kuò)張，直到合適的寬度后，在鋼絲引導(dǎo)下，放置含有導(dǎo)管芯的氣管切開(kāi)套管，操作成功后取出導(dǎo)管芯，并妥善固定。研究組：采取纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)，利用呼吸機(jī)管道與氣管插管街頭位置的橡膠孔，放置纖維支氣管鏡，纖支鏡進(jìn)出導(dǎo)管時(shí)，呼吸機(jī)管路維持封閉狀態(tài)，保證機(jī)械通氣，給予氧氣支持。同時(shí)在纖支鏡引導(dǎo)下將氣管插管退至環(huán)狀軟骨上端，將不出聲門(mén)為標(biāo)準(zhǔn)，密切關(guān)注穿刺針、導(dǎo)絲操作，其中氣管切開(kāi)等操作與對(duì)照組相同。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

密切關(guān)注術(shù)后病情變化，記錄手術(shù)時(shí)間、出血量及切口愈合時(shí)間，觀(guān)察一次置管成功情況，對(duì)比兩組治療結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

研究組手術(shù)時(shí)間、出血量及切口愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 置管成功率

研究組的一次性置管成功率100%，明顯高于對(duì)照組的90.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率6.25%，明顯低于對(duì)照組的18.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

近年來(lái)，氣管切開(kāi)術(shù)成為重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)常見(jiàn)的救治方式，也是胸外科醫(yī)生必須掌握的技術(shù)，但其屬于盲操作技術(shù)，明顯增加手術(shù)難度。醫(yī)生一旦操作不當(dāng)，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血、窒息及氣道萎縮等現(xiàn)象[7]。相關(guān)數(shù)據(jù)中顯示，患者經(jīng)常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率可高達(dá)65%左右，死亡率約5.3%，受到醫(yī)療界重點(diǎn)關(guān)注[8]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的完善與發(fā)展，臨床提出在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)效果較好，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低對(duì)患者的傷害，有助于病情康復(fù)[9]。本文對(duì)此展開(kāi)研究，結(jié)果顯示：研究組手術(shù)時(shí)間、出血量及切口愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;研究組的一次性置管成功率100%，高于對(duì)照組的90.63%（P<0.05）;研究組不良反應(yīng)發(fā)生率6.25%，低于對(duì)照組的18.75%（P<0.05），提示研究組手術(shù)時(shí)間較短，出血量少，切口快速愈合，保證一次置管成功，同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性高，為預(yù)后提供保障。醫(yī)生通過(guò)纖維支氣管鏡的引導(dǎo)，能夠直接觀(guān)察到患者氣道具體情況，并迅速確認(rèn)手術(shù)位置，調(diào)整導(dǎo)絲進(jìn)出方向，避免多次穿刺給患者帶來(lái)的傷害，從而保證一次置管成功率，最終防止不必要的不良反應(yīng)產(chǎn)生，保障患者身心安全[10-11]。由于重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)患者通常病情嚴(yán)重，可能合并多處器官功能衰退，全身狀況較差，明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，因此選擇安全有效的氣管切開(kāi)術(shù)成為關(guān)鍵。若將纖維支氣管鏡運(yùn)用于氣管切開(kāi)術(shù)中，可明顯提高穿刺準(zhǔn)確性，保證穿刺針始終位于氣管壁正中位置，從而使導(dǎo)絲位置也處于正中，當(dāng)擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲進(jìn)入氣管時(shí)，醫(yī)生可直觀(guān)地看到管壁突起，有利于進(jìn)一步擴(kuò)張，防止氣管后壁受損[12]。同時(shí)可擴(kuò)張通道不易封閉，為插管成功提供保障，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下觀(guān)察到套管進(jìn)入氣管，并及時(shí)行止血操作，避免窒息，有利于妥善固定套管。另外可減少出血量，擴(kuò)張器可在前進(jìn)的同時(shí)行鈍性分離操作，避免血管及組織受到傷害，促進(jìn)擴(kuò)張器與套管緊密結(jié)合，減少插管次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間[13-15]。

綜上所述，纖維支氣管鏡下經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)效果明顯，安全性高，降低對(duì)患者傷害，提高一次性置管成功率，避免不良反應(yīng)產(chǎn)生，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)切口愈合。

參考文獻(xiàn)

[1]薛龍，堯榮鳳，劉如南，等.顱腦手術(shù)后氣管切開(kāi)伴肺部感染患者取痰方法的研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2015，28（1）：61-63.

[2]張立國(guó)，胡玲紅，劉增輝，等.纖維支氣管鏡吸痰對(duì)重癥顱腦損傷氣管切開(kāi)患者效果的觀(guān)察分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（28）：3989-3991.

[3]張虹，徐艷敏，李海紅，等.改良纖維支氣管鏡下經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在ICU危重患者的應(yīng)用：附4種方法的對(duì)比研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2017，29（1）：61-65.

[4]曹利軍，張頻捷，楊翔，等.纖支鏡引導(dǎo)下的經(jīng)皮氣管切開(kāi)在重癥患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（4）：613-615.

[5]何許偉，邱倩文，徐俊龍，等.對(duì)比超聲輔助與纖維支氣管鏡輔助下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（7）：946-949.

[6]賴(lài)志珍，孟建標(biāo)，胡馬洪，等.纖維支氣管鏡引導(dǎo)和常規(guī)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)對(duì)患者手術(shù)并發(fā)癥的比較[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（5）：675-677.

[7]丁碩，渠時(shí)學(xué)，李梅，等.不同途徑纖維支氣管鏡肺泡灌洗在機(jī)械通氣患者中的比較研究[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17（8）：1302-1303.

[8]韓曉博，馬秋霞，費(fèi)月海，等.床旁纖維支氣管鏡直視下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在高齡危重癥患者中的應(yīng)用[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2016，18（2）：138-141.

[9]王旭東，張超，黃廣蘇，等.纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開(kāi)在重癥患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（10）：52-53.

[10]丁美祥，蔣龍?jiān)?，徐福興，等.超聲定位聯(lián)合纖維支氣管鏡行經(jīng)皮氣管切開(kāi)在急診重癥病人中的臨床應(yīng)用[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，20（6）：467-469.

[11]孔令貴.纖維支氣管鏡在ICU重癥患者急救中的臨床應(yīng)用觀(guān)察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2015，42（17）：121-122.

[12]青剛，黃萬(wàn)秀.氣管切開(kāi)后拔管困難原因分析及處理[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2017，23（1）：90-94.

[13]趙哲煒，于惠淑，何忠杰，等.經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在急危重癥患者氣道開(kāi)通的時(shí)效性研究[J/OL].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志，2015，1（6）：42-44.

[14]葉興文，喻秋平，楊蕙文，等.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在綜合ICU中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（11）：141-143.

[15]李?lèi)?ài)民，朱安林，劉虓.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在神經(jīng)外科重癥患者中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2017，16（3）：268-269.