基于中醫(yī)傳承輔助平臺挖掘《金匱要略》水氣病用藥規(guī)律＊

胡 淼，戰(zhàn)麗彬＊＊，朱博冉，白長川，錢小燕

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 南京 210023；2.大連市中醫(yī)院 大連 116001；3.廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院廈門361102）

水氣病是由于機體氣機紊亂，導(dǎo)致水氣互化功能失常而形成的水氣搏結(jié)逆亂于體內(nèi)或肌膚的一類疾病?！督饏T要略?水氣病脈證并治》首次對水氣病的病因、病機、辨證、治療作了詳備的論述。仲景在《金匱要略》中，對于水氣病論述內(nèi)容豐富,是歷史上第一次對于本病的總結(jié)，提出諸多經(jīng)典方劑，形成其獨特的治療理論，就水氣病治法而言，這部著作起到了承前啟后的作用，對后世醫(yī)者臨床實踐有著重要的指導(dǎo)意義。

水氣病類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各類腎臟疾病、充血性心力衰竭、肝硬化腹水、內(nèi)分泌失調(diào)以及營養(yǎng)障礙等疾病所出現(xiàn)的水腫[1]。在各種程度上影響著病人的生活質(zhì)量，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于水腫治療的研究層出不窮。中醫(yī)在治療水氣病時，更加突出了氣化功能異常在水氣病發(fā)病中的重要性[2]，筆者基于《中華醫(yī)典》搜集《金匱要略》中治療水氣病的方劑，應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺，挖掘張仲景治療水氣病的組方及用藥規(guī)律，為臨床的選方用藥提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 處方來源

《中華醫(yī)典》軟件中《金匱要略》部分所載的治療水氣病的方劑。

1.2 處方篩選

選定《中華醫(yī)典》的《金匱要略》部分，以“水氣”、“腫脹”、“風(fēng)水”、“皮水”等為關(guān)鍵詞全文檢索，共有相關(guān)記錄1530條，所得結(jié)果中，符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：以治療身體腫為主要臨床表現(xiàn)的方劑；有具體方劑名稱或藥物組成的方劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)出現(xiàn)的相同藥物組成的方劑；沒有明確表示治療有效的方劑。共篩選出方劑101首，涉及中藥107味。

1.3 處方錄入與核對

①為避免藥物不同的炮制方法、名稱對分析結(jié)果的影響，參照1997版《中藥大辭典》[3]。對條文中相關(guān)中藥進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，如瓜蔞根統(tǒng)一為天花粉；官桂、桂心統(tǒng)一為肉桂等。對于未明確提出炮制方法的中藥，如甘草、白芍等均按照生者錄入系統(tǒng)；②將篩選的101首方劑錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）；③錄入完成之后，由雙人負(fù)責(zé)錄入數(shù)據(jù)的審核，從而為數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的可靠性提供保障。

1.4 數(shù)據(jù)分析

通過“中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）”中“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”中的“方劑分析”功能，利用“查詢”導(dǎo)出之前錄入系統(tǒng)的101首方劑，分別進(jìn)行藥物頻次統(tǒng)計、組方規(guī)律統(tǒng)計、新方分析[4]。

2 結(jié)果

2.1 藥物使用頻次統(tǒng)計

對101首方劑中的107味中藥進(jìn)行“頻次統(tǒng)計”，得到使用頻次≥10的藥物共18味，藥物使用頻次最高為甘草（表1）。

2.2 用藥分類統(tǒng)計

將這18味常用藥參考《中藥大辭典》中的藥物標(biāo)準(zhǔn)及歸經(jīng)進(jìn)行分類，統(tǒng)計藥物歸經(jīng)頻次（表2，表3）。歸經(jīng)頻次統(tǒng)計中，歸屬脾的頻率最高，常用藥物性味以甘、溫為主。

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則Apriori算法的水氣病組方規(guī)律分析

對101首方劑進(jìn)行組方規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘，設(shè)置適當(dāng)?shù)摹爸С侄取薄ＶС侄仁侵冈谒刑幏街型瑫r出現(xiàn)的頻次，對所要分析的方劑選擇一個合適的支持度直接影響了分析的結(jié)果。選擇的支持度太高，得出的藥對及組合比較集中，符合要求的結(jié)果也就較少，而選擇的支持度太低，雖然保證了符合要求的結(jié)果數(shù)量，但是對臨床指導(dǎo)意義不大。為確保得出的常用藥對和核心組合既有足夠的數(shù)量，又對臨床有指導(dǎo)意義[5]，筆者選擇了支持度為8，置信度為0.7，按照藥物組合出現(xiàn)的頻次高低進(jìn)行排序，得到常用藥對42個，包含中藥17味（表4、圖1）。

2.4 基于熵層次聚類的新處方分析

以改進(jìn)的互信息法的分析結(jié)果為基礎(chǔ)，設(shè)置相關(guān)度為7，懲罰度為2，核心組合基礎(chǔ)上，進(jìn)行無監(jiān)督的熵層次聚類算法，提取出3-4味藥的核心組合12個（表5），進(jìn)一步演化，得到4-5味藥的新處方共6首，共有22味中藥組成（表6，圖2）。

表1 治療水氣病中藥物使用情況（頻次≥10）

表2 18味常用藥物歸經(jīng)頻次統(tǒng)計

表3 藥物性味及頻次

3 討論

表4 處方中藥物組合頻次情況（支持度個數(shù)≥8）

圖1 常用藥物組合的網(wǎng)絡(luò)展示

表5 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合

表6 基于熵層次聚類的候選新處方

圖2 基于熵層次聚類的候選新處方網(wǎng)絡(luò)展示圖

水氣病，是水氣相搏、氣津代謝紊亂、氣化功能失常，水氣互化功能失調(diào)而形成的以痰、飲、水、濕為病理產(chǎn)物所致一系列臨床表現(xiàn)的一類疾病的總稱。水氣病大多病程綿延，日久難愈，病情的發(fā)展比較復(fù)雜，故常常虛實夾雜[6]，姜德友[1]認(rèn)為水氣病多由外邪侵襲,或內(nèi)濕為患，伴有正氣不足，導(dǎo)致肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑代謝水液的功能失調(diào)，故形成水氣病。林姍姍[6]提出水氣病是由于人體感受了外邪，或者飲食不節(jié)，或者勞倦過度，影響了肺、脾、腎、三焦正常的功能，使水液代謝失調(diào)，雖以內(nèi)傷為前提，但常常由外邪引動內(nèi)邪，內(nèi)外相合而為病。

筆者基于“中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）”，通過對《金匱要略》中的101首方劑進(jìn)行分析，探討張仲景在治療水氣病時的組方規(guī)律。通過該軟件，提煉張仲景在治療水氣病時使用頻次10次以上的藥物18味，其中使用頻次前三位是甘草、茯苓、桂枝。甘草氣味甘平，無毒，現(xiàn)代不少醫(yī)家對甘草的使用卻過于拘泥，不能夠很好地發(fā)揮甘草的作用。不光是治療水氣病，仲景在《金匱要略》中共使用甘草88次，位于群藥之首，甘草主要的使用規(guī)律為：緩和藥性、解百藥毒；調(diào)和諸藥；補中益氣；清熱解毒；祛痰止咳[7]，提示在治療水氣病時，不僅要關(guān)注單味藥物的功效及主治，也要注重方劑中藥物的相互配伍。茯苓味甘且淡，甘能補益，淡能滲濕，藥性較為平和，祛邪的同時還可以扶正，利水不傷正氣，為利水消腫之要藥[8]。單單茯苓一味中藥便能看出，仲景在治療水氣病時祛邪與扶正并舉的治療思路。桂枝具有宣通陽氣、溫化水飲、健運中氣[9]等作用，在水氣病治療中通陽化氣，推動水行，水氣病則愈。

根據(jù)常用藥物頻次分析也發(fā)現(xiàn)，仲景主要使用的藥物可以分為以下幾類：一是解表發(fā)汗藥，如桂枝、生姜、麻黃；二為利水滲濕藥，如茯苓、澤瀉、白術(shù)；三為健脾益氣藥，如甘草、大棗、白芍、人參、白術(shù)；四為溫陽散寒藥，如生姜、白術(shù)、桂枝、干姜、細(xì)辛、附子；五為峻下逐水藥，如大黃；六為其他藥物。仲景善于運用一些具有多重功效的藥物，如生姜既能發(fā)汗又能溫中、白術(shù)既能利水又能健脾，這可能也是仲景組方用藥簡單而療效顯著的原因之一。在常用18味藥物的基礎(chǔ)上進(jìn)行了歸經(jīng)及四氣五味的分析，發(fā)現(xiàn)張仲景治療水氣病的藥物歸經(jīng)以脾經(jīng)和肺經(jīng)為主。脾主運化水液和升清，水的輸布主要是脾氣的推動；肺主氣、主行水，司一身之氣的生成和運行，推動和調(diào)節(jié)全身水液輸布，可見脾臟和肺臟在水氣病發(fā)病和治療中的重要地位。所用中藥的藥性以溫為主，這與仲景在治療痰飲時，提出的“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之。”[10]有異曲同工之妙，以溫藥振奮陽氣而推動水行，扶正以祛邪。藥味多甘，具有補益、和中、調(diào)和藥性和緩急止痛的作用。

同時也得出治療水氣病的用藥搭配，生姜、甘草、麻黃等17味藥以兩兩搭配為主，以“生姜-甘草”和“甘草-桂枝”組合聯(lián)用頻次最高，核心組合中以甘草出現(xiàn)頻次最高，甘草味甘、性平，為可陰、可陽、可補、可瀉之藥，臨床多配伍生姜、大棗、芍藥、桂枝使用[11]。應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法得到常用藥對組合42條，其中常用2味中藥組合頻次從高到低排列前4條為：生姜、甘草（19），甘草、桂枝（19），甘草、麻黃（17），甘草、大棗（17）；常用3味藥組合頻次由高到低排列前4條依次為：生姜、甘草、大棗（13），生姜、甘草、麻黃（10），生姜、大棗、麻黃（10），生姜、甘草、桂枝（9）。從關(guān)聯(lián)規(guī)則中可以看出治療水氣病方劑中，以發(fā)汗-健脾藥的配伍最為常見，如生姜、甘草，生姜-甘草-桂枝等藥物組合，反映了《金匱要略》在治療水氣病時祛邪與扶正兼顧，現(xiàn)代很多醫(yī)家治療水氣病時關(guān)注到了仲景提出的“潔凈府”、“開鬼門”、“去宛陳莝”的方法，即利用發(fā)汗、利小便、逐水來祛除體內(nèi)異常的水液，但以上方法只針對了水液停聚體內(nèi)這一結(jié)果，卻沒有關(guān)注到水液停聚的根本原因--正氣不足，氣化功能異常，故扶正溫陽是治療水氣病的關(guān)鍵，人體以陽氣作為根本，水液之邪作為致病因素屬陰，易傷陽氣，陽氣被傷則無力推動水行，從而形成惡性循環(huán)[6]，故本文提出發(fā)汗利水、溫陽健脾的祛邪扶正并舉的治療原則。

進(jìn)一步分析得出治療水氣病的新處方6首，新處方均已扶正祛邪為治療大法，但是又有不同的側(cè)重，如新處方5：茯苓、澤瀉、麻黃、山藥、牡丹皮,山藥健脾養(yǎng)肺，茯苓、澤瀉利水滲濕，助山藥之健運，麻黃宣肺發(fā)汗，與山藥一補一宣，使肺氣正常宣發(fā)肅降，氣行則水行，水氣病則愈，牡丹皮清熱涼血，此方可用于治療脾虛濕盛，肺失宣降之水氣病。而新處方6：甘遂、大黃、牽牛子、生姜，甘遂、大黃、牽牛子均可峻下逐水，生姜發(fā)汗溫中，方中藥大多峻猛，但使用時注意不可久服，以免傷正，此方更適合于治療水邪侵淫、正氣未傷之水氣病，由此可見中醫(yī)傳承輔助平臺分析得出的新處方具有多樣性。

以上研究從藥物到藥物組合的展示，揭示了張仲景在治療水氣病時的用藥與組方規(guī)律，即以“發(fā)汗利水、溫陽健脾”為基本治則治法，多用宣肺發(fā)汗，健脾利水，溫陽散寒的藥物，臨床可在此基礎(chǔ)上辯證加減?；谥嗅t(yī)傳承輔助平臺，提取出了治療水氣病的新處方，這些新處方都是在經(jīng)典處方的基礎(chǔ)上加減而來的。另外還發(fā)現(xiàn)，新處方中涉及的一些藥物，張仲景在治療水氣病時并沒有高頻使用，如防風(fēng)、生地黃等藥物在101首方劑中只出現(xiàn)了3次，由此可見，軟件不僅可以提取高頻次高相關(guān)的藥對組合，還可以提取低頻次高相關(guān)的藥對組合，同時，經(jīng)過軟件內(nèi)集成的優(yōu)化算法，還可以自動剔除高頻次低相關(guān)的藥對組合，為隱性經(jīng)驗的挖掘和發(fā)現(xiàn)創(chuàng)造條件[12]。以上形成的新處方，也為臨床上治療水氣病提供指導(dǎo)。

古方、驗方往往是千百年來臨床經(jīng)驗的總結(jié)，有方證明確、組方嚴(yán)謹(jǐn)、療效確切的特點，這是中醫(yī)藥的優(yōu)勢，同時也是中醫(yī)藥新處方的重要來源[13]。組方用藥規(guī)律研究是中醫(yī)藥傳承和發(fā)展的核心內(nèi)容之一，中醫(yī)傳承輔助平臺對疾病、證候、臨床醫(yī)生用藥規(guī)律的分析，可以總結(jié)出藥物的應(yīng)用規(guī)律，直接指導(dǎo)臨床實踐；同時，用藥規(guī)律的分析也為新處方的創(chuàng)制提供來源，指導(dǎo)新藥研發(fā)[14]，由此可見，該軟件在中醫(yī)藥行業(yè)具有廣闊的前景和使用價值。