高海拔地區(qū)高齡患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量評(píng)估和干預(yù)措施

山發(fā)榮 湯波 李長(zhǎng)福 李洪飛 李二虎*

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA）是目前治療保守治療無(wú)效的重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎等的有效手段[1]。由于術(shù)中軟組織剝離多，骨切除面積大，常伴有大量失血[2]。自2000 年，Sehat 等[3]將“隱性失血”這一概念引入研究者視野后，人們發(fā)現(xiàn)TKA 術(shù)后失血并非只有肉眼所見(jiàn)的術(shù)后失血、負(fù)壓球引流血和敷料滲血等，還有與之對(duì)等的“隱性失血”存在。換言之，實(shí)際失血量或許達(dá)到了肉眼所見(jiàn)的2 倍之多。后續(xù)不少研究對(duì)此均有證實(shí)[4-5]。但是，針對(duì)高海拔地區(qū)人群術(shù)后失血情況的報(bào)道較少，高海拔地區(qū)由于高寒缺氧，其原住居民血管彈性相對(duì)較差，多存在一定程度的高原紅細(xì)胞增多癥，而TKA 人群主要是中老年人，自身對(duì)失血的代償能力更差，這一特殊地區(qū)人群的術(shù)后失血情況、干預(yù)時(shí)機(jī)及措施理應(yīng)具體對(duì)待區(qū)分。為此，筆者回顧性分析了我院2017 年5 月至2018 年5 月收治的62 例TKA 術(shù)后患者的失血及治療情況，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2017 年5 月至2018 年5 月在我院行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的62 例60 歲以上患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次全膝關(guān)節(jié)置換患者；既往無(wú)凝血系統(tǒng)疾病、置換前凝血功能正常、病歷數(shù)據(jù)資料完整；24 h 補(bǔ)液總量≤2 000 mL 即可維持正常血壓的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：翻修手術(shù)、病歷數(shù)據(jù)資料不完整；置換前存在可能危及生命的內(nèi)科并發(fā)癥者；置換后發(fā)生廣泛性皮下出血者。此外，對(duì)于術(shù)后輸血的病例也未納入本次研究中。

最終納入病例中，男36 例，女26 例，原始疾病有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎54 例，類(lèi)風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎8 例；伴隨疾病有高血壓30 例，2 型糖尿病18 例，冠心病5 例（見(jiàn)表1），術(shù)式均為人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，術(shù)前常規(guī)停用抗凝藥和非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，術(shù)中常規(guī)使用止血帶，未行自體血回輸（使用止血帶下出血基本可忽略），術(shù)前半小時(shí)1.0 g 氨甲環(huán)酸靜脈滴注，關(guān)節(jié)腔關(guān)閉后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1.0 g 氨甲環(huán)酸并夾閉引流管3 h，術(shù)后12 h 皮下注射低分子肝素鈣，并由康復(fù)師指導(dǎo)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周?chē)∪庀嚓P(guān)功能鍛煉，結(jié)合下肢靜脈泵等物理鍛煉以預(yù)防靜脈血栓形成。使用的人工膝關(guān)節(jié)假體均為Biomet。

表1 納入病例的基本資料

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 客觀指標(biāo)

觀察納入病例的術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d 的紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白水平、失血量及血氧飽和度、血壓等。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)人體失血量的計(jì)算通常采用普遍公認(rèn)的Gross 方程[6]，即：失血總量=術(shù)前血容量（PBV）×（Hct 術(shù)前-Hct 術(shù)后），而PBV則可通過(guò)Nadler 等提供的方程[7]計(jì)算：PBV=k1×身高（m）3+k2×體重（kg）+k3（男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3）。

而失血總量直觀上又可由顯性失血和隱性失血構(gòu)成，即“失血總量=顯性失血+隱性失血”。顯性失血指“術(shù)中失血+術(shù)后引流血+術(shù)后敷料外滲血”，術(shù)中失血其實(shí)包括了吸引器吸引的血量和敷料內(nèi)滲血，前者可通過(guò)吸引器吸引量直接記錄下來(lái)，敷料內(nèi)滲血可以通過(guò)敷料前后重量對(duì)比計(jì)算得出；術(shù)后引流血?jiǎng)t常規(guī)在術(shù)后有記錄；術(shù)后敷料外滲血也可以通過(guò)敷料前后重量對(duì)比計(jì)算得出。這樣就可計(jì)算出每一位患者的術(shù)后隱性失血量。

1.2.2 主觀指標(biāo)

通過(guò)病程記錄，筆者分析了患者的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及處理措施，以及患者的不適主訴，主要包括術(shù)后精神狀態(tài)、心動(dòng)過(guò)速、食欲減退、惡心、疲乏、頭暈頭痛等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)用于統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，其中＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況

62 例患者中，術(shù)后至出院期間均未出現(xiàn)感染乃至死亡等相關(guān)并發(fā)癥。1 例患者（女，78 歲）術(shù)后2 d 翻身后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等，血氧飽和度波動(dòng)在70%，予以對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。20 例患者術(shù)后存在明顯的患側(cè)小腿腫脹，血管彩超提示7 例存在下肢脛前/后/肌間靜脈血栓，予以4 100單位的低分子肝素鈣皮下注射Q12h，出院（術(shù)后約14 d）后繼續(xù)口服利伐沙班10 mg 至術(shù)后1 個(gè)月。18 例患者術(shù)后2 ～4 d 內(nèi)訴及不同程度的精神狀態(tài)差、心動(dòng)過(guò)速、食欲減退、惡心、疲乏、頭暈頭痛等?；仡櫜±Y料發(fā)現(xiàn)其平均年齡為（70.7±6.6）歲，男7 例，女11 例，這些病例出現(xiàn)癥狀時(shí)的平均血紅蛋白水平為（93.3±9.7）g/L，失血總量為（1397.1±168.4）mL，在常規(guī)的膠體液補(bǔ)充下，對(duì)這些病例額外使用了生血寶、養(yǎng)血飲，以及我院中醫(yī)科配制的當(dāng)歸補(bǔ)血湯劑，用藥2 ～5d 后這些癥狀均得到了明顯改善（見(jiàn)表2）。

表2 18 例術(shù)后訴及惡心、疲乏等癥狀患者在術(shù)前、術(shù)后的血紅蛋白及失血情況對(duì)比

2.2 術(shù)后失血量

62 例患者的術(shù)后1 d、3 d 及7 d 的顯性失血量為（511.5±73.6）mL，隱性失血量分別為（672.7±100.2）mL、（880.5±117.3）mL、（852.8±98.4）mL，總失血量分別為（1184.2±192.3）mL、（1392.0±155.7）mL、（1364.3±173.4）mL。以≥70 歲行年齡分組，＜70 歲區(qū)組中，其平均年齡（65.6±3.7）歲，術(shù)后1 d、3 d 及7 d 的顯性失血量為（524.7±81.0）mL，隱性失血量分別為（657.1±98.4）mL、（873.7±77.9）mL、（912.7±112.4）mL，總失血量分別為（1 181.8±192.3）mL、（1 398.4±148.1）mL、（1 437.4±173.6）mL?！?0 歲區(qū)組中，其平均年齡（74.1±7.5）歲，術(shù)后1 d、3 d 及7 d 的顯性失血量為（492.9±92.4）mL，隱性失血量分別為（681.3±110.6）mL、（784.6±106.3）mL、（805.1±92.6）mL，總失血量分別為（1 174.2±167.4）mL、（1 277.5±172.6）mL、（1 298.0±141.9）mL，且＜70 歲區(qū)組與≥70 歲區(qū)組間各時(shí)間點(diǎn)失血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）（見(jiàn)表3）。

表3 62 例患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的失血量

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為膝關(guān)節(jié)終末疾病常用的治療手段。手術(shù)技術(shù)的成熟及術(shù)中止血帶的使用使術(shù)中顯性失血明顯減少，但術(shù)后1 周內(nèi)常發(fā)現(xiàn)血紅蛋白明顯下降[8]，西寧市位于青藏高原，平均海拔2 261 m，高海拔地區(qū)高寒、缺氧，居住人群血管情況差，紅細(xì)胞代償性增多，這些病例在行TKA術(shù)后是否有著更高或更低的失血量呢?筆者開(kāi)展的這一回顧性研究納入的62 例患者中在TKA 術(shù)后1 d、3 d、7 d 的總失血量分別為（1 184.2±192.3）mL、（1 392.0±155.7）mL 及（1 364.3±173.4）mL。Sehat 等[3]對(duì)63 例TKA 術(shù)后實(shí)際失血進(jìn)行評(píng)估后，他們發(fā)現(xiàn)平均失血總量約為1 474 mL，而實(shí)際引流血僅為739 mL，約一半的失血是“隱性”的。陳良龍等[9]亦對(duì)TKA 術(shù)后患者的失血進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)＜70歲患者TKA 術(shù)后總失血量平均為1 386 mL，而≥70 歲患者術(shù)后總失血量平均為1 380 mL。不難看出，筆者的研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外所報(bào)道的TKA 術(shù)后失血量并無(wú)顯著差別。而在短短一兩天內(nèi)多達(dá)約1 400 mL 的失血量無(wú)疑會(huì)帶來(lái)血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，不積極地進(jìn)行血容量的補(bǔ)充將很難使患者平穩(wěn)地渡過(guò)圍手術(shù)期。

值得注意的是，本次研究的病例術(shù)后失血量雖與其他報(bào)道無(wú)明顯差別，但可觀察到在術(shù)后7 d 時(shí)失血量反而有所減少，且血紅蛋白水平還較術(shù)后3 d 時(shí)有所改善（99.2±13.5 mL vs 102.7±11.9 mL），筆者將其歸因于術(shù)后1 d 就開(kāi)始口服的中藥補(bǔ)氣血方劑。方宜宥等[10]納入了60 例關(guān)節(jié)置換病例，治療組30 例病例加用十全大補(bǔ)湯，術(shù)后10 d 發(fā)現(xiàn)治療組的血紅蛋白水平顯著高于對(duì)照組，結(jié)論認(rèn)為十全大補(bǔ)湯可以達(dá)到氣血雙補(bǔ)的作用，糾正隱性失血和改善貧血,提高血液中血紅蛋白的含量，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。程金生等[11]也評(píng)估了加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯預(yù)防人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血性貧血的價(jià)值，同樣發(fā)現(xiàn)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后聯(lián)用加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯有助于改善貧血指標(biāo)。通過(guò)術(shù)后患者主觀感覺(jué)的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)有18 例患者從術(shù)后2～4 d 訴及不同程度的精神狀態(tài)差、頭暈疲乏、惡心等癥狀，常規(guī)檢查并不提示存在心腦臟器或消化系統(tǒng)相關(guān)疾病，而平均血紅蛋白水平為（93.3±9.7）g/L，失血總量為（1 397.1±168.4）mL，筆者認(rèn)為出現(xiàn)這些癥狀的原因還是應(yīng)當(dāng)歸因于失血量偏多，對(duì)這些病例除了補(bǔ)充血容量外，還加大了營(yíng)養(yǎng)支持，準(zhǔn)時(shí)服用中藥方劑，在服藥2～3 d 后均得到明顯改善，這也提示對(duì)于高海拔地區(qū)人群，術(shù)后補(bǔ)血等對(duì)癥處理不能僅依據(jù)血紅蛋白水平這一數(shù)據(jù)，但由于輸血指征多控制在80 g/L，平原地區(qū)人群根據(jù)這一血紅蛋白水平進(jìn)行輸血把控一般恢復(fù)尚可，但高海拔地區(qū)人群本身血紅蛋白水平偏高，此次研究人群的平均血紅蛋白水平就達(dá)到了（142.1±18.2）g/L，一旦血紅蛋白水平降至80 g/L，根據(jù)目前血紅蛋白下降水平與總體失血量的大致關(guān)系，其總體失血量可能高達(dá)2 000 mL，高齡患者可能很難適應(yīng)這一血流動(dòng)力學(xué)變化，難以平穩(wěn)渡過(guò)圍手術(shù)期。結(jié)合本次研究結(jié)果，一旦血紅蛋白波動(dòng)在90 g/L 時(shí)，就應(yīng)該積極地予以血容量補(bǔ)充、促進(jìn)造血等治療，由于臨床上目前輸血指征的嚴(yán)格把控，這時(shí)候術(shù)后一系列的中藥補(bǔ)血方劑應(yīng)可發(fā)揮重要作用，其臨床療效和安全性也已經(jīng)得到廣泛證實(shí)，值得大力推廣。

此外，以70 歲行年齡區(qū)組劃分后，筆者發(fā)現(xiàn)＜70 歲區(qū)組與≥70 歲區(qū)組間各時(shí)間點(diǎn)總失血量、隱性失血量及顯性失血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。目前研究提示，隱性失血可能有以下幾個(gè)重要機(jī)制：TKA 術(shù)后含量較高的自由脂肪酸微粒能激活中性粒細(xì)胞活化，繼而引起紅細(xì)胞和血紅蛋白的膜發(fā)生過(guò)氧化損傷，引起紅細(xì)胞滲透脆性增加，最后引起了溶血[12]；關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量積血[13]；術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物；老化血管在受到交感神經(jīng)刺激后組織纖維蛋白溶酶原（tissue plasminogen activator，t-PA）釋放量增加、活性明顯增強(qiáng)，引起局部纖溶活性增強(qiáng)，所以老年患者術(shù)后隱性失血量多[14]；止血帶的充氣放氣所帶來(lái)的缺血-灌注會(huì)使創(chuàng)傷組織更明顯地出血[15-16]。但筆者研究中的術(shù)后失血量與國(guó)內(nèi)外所報(bào)道的結(jié)果并無(wú)明顯差別，且各年齡區(qū)組并無(wú)失血量的顯著差別，其原因可能在于術(shù)前術(shù)中均使用了1.0 g 的氨甲環(huán)酸，大量研究已經(jīng)報(bào)道了氨甲環(huán)酸對(duì)降低TKA 術(shù)后失血的顯著效果[17-20]，同時(shí)我們?cè)谛g(shù)后除了常規(guī)的膠體液補(bǔ)充外，與中醫(yī)科合作為T(mén)KA 患者配備了中藥補(bǔ)氣血方劑，一日三劑，從術(shù)后1 d 就開(kāi)始服用，這在很大程度上降低了術(shù)后失血量。當(dāng)然，作為一項(xiàng)回顧性研究，樣本量相對(duì)較少，這一研究結(jié)果尚需謹(jǐn)慎對(duì)待。

作為一項(xiàng)立足于高海拔地區(qū)這一獨(dú)特人群的研究，本結(jié)果為本地區(qū)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍手術(shù)期的血容量管理提供了初步結(jié)果，一定程度上肯定了術(shù)后即刻、有效地進(jìn)行血容量管理、中藥方劑補(bǔ)血的重要性。當(dāng)然，作為一項(xiàng)回顧性研究，由于研究設(shè)計(jì)本身的一些局限性，加之納入樣本的數(shù)量有限，這一研究結(jié)果尚需多中心的、前瞻性的、大樣本對(duì)照研究予以證實(shí)。

高海拔地區(qū)高齡患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后總失血量與平原地區(qū)相比并無(wú)明顯差異，但高海拔地區(qū)人群由于術(shù)前多存在一定程度的高原紅細(xì)胞增多癥，術(shù)后不能單純依據(jù)血紅蛋白含量來(lái)對(duì)失血進(jìn)行針對(duì)性治療，術(shù)后常規(guī)使用中藥補(bǔ)氣血方對(duì)于改善術(shù)后失血及失血相關(guān)臨床癥狀具有重要的臨床價(jià)值。