經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效分析

龐淵 張慶 阿伍提·艾克木

摘要：目的? 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的臨床療效。方法? 收集2016年1月～2018年1月烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科應(yīng)用PVP治療OVCF住院患者50例，觀察手術(shù)前、術(shù)后1 d、1個(gè)月、1年的視覺疼痛模擬量表（VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、椎體前緣高度及Cobb角的變化，記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? 術(shù)后1 d、1個(gè)月、1年的VAS評(píng)分分別為（2.20±0.99）分、（1.78±0.65）分、（1.71±0.34）分，ODI分別為（19.87±5.05）、（13.90±4.23）、（13.07±3.61），椎體前緣高度分別為（18.92±1.72）mm、（18.81±1.26）mm、（17.96±1.15）mm，Cobb角分別為（12.31±1.14）°、（12.42±1.25）°、（13.01±1.37）°，均較術(shù)前有改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者隨訪12個(gè)月，20例患者胸腰背疼痛癥狀完全緩解，28例疼痛癥狀明顯緩解，2例患者疼痛癥狀減輕。骨水泥滲漏5例，未見椎管內(nèi)滲漏，患者均無明顯不適癥狀，未予特殊處理，無椎弓根骨折、無傷口感染，術(shù)后均無神經(jīng)脊髓損傷等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論? PVP治療OVCF的療效較好，具有安全、有效、微創(chuàng)、快速的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：骨質(zhì)疏松;椎體壓縮性骨折;經(jīng)皮椎體成形術(shù)

中圖分類號(hào)：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.11.033

文章編號(hào)：1006-1959（2019）11-0116-03

Abstract：Objective? To evaluate the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty （PVP） in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures （OVCF）.Methods? From January 2016 to January 2018， 50 patients with OVCF were treated with PVP in the Department of Orthopaedics， Urumqi Chinese Medicine Hospital. The visual pain analog scale （VAS） was observed before and after 1 d， 1 month and 1 year surgery. Oswestry dysfunction index （ODI）， vertebral body height and Cobb angle changes， recording perioperative complications.Results? The VAS scores at 1 day， 1 month， and 1 year after surgery were （2.20±0.99）， （1.78±0.65）， （1.71±0.34）， and ODI were （19.87±5.05）， （13.90±4.23）， （13.07±3.61）， the height of the anterior edge of the vertebral body is （18.92±1.72） mm， （18.81±1.26） mm， （17.96±1.15） mm， and the Cobb angle is （12.31±1.14）°， （12.42±1.25）°， （13.01±1.37）°，all improved compared with preoperative， the difference was statistically significant （P<0.05）. All patients were followed up for 12 months.Twenty patients had complete relief of chest and back pain symptoms， 28 patients with pain relief， and 2 patients with pain relief.There were 5 cases of bone cement leakage， no leakage in the spinal canal， no obvious discomfort in the patients， no special treatment， no pedicle fracture， no wound infection， no complications such as spinal cord injury after operation.Conclusion? PVP has good curative effect on OVCF， and it is safe， effective， minimally invasive and rapid. It is worthy of clinical application.

Key words：Osteoporosis;Vertebral compression fracture;Percutaneous vertebroplasty

隨著老齡化社會(huì)的到來，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）已經(jīng)成為老年人的常見病，該病保守治療存在臥床時(shí)間長、并發(fā)癥多、易造成脊柱后凸畸形等問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)能夠達(dá)到縮短病程、恢復(fù)椎體高度、矯正脊柱后凸畸形的治療目的，但是存在手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、出血量多等不足，而且骨質(zhì)疏松有造成內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。因此，選擇一種更加安全、有效、微創(chuàng)、快速治療OVCF的手術(shù)方法顯得尤為迫切。諸多研究表明，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療OVCF的療效較好[2，3]，但是有諸如骨水泥滲漏、椎弓根骨折、神經(jīng)脊髓損傷等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究對PVP治療OVCF操作規(guī)范不斷探索，有效降低了手術(shù)并發(fā)癥并取得較好的臨床療效，總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2016年1月～2018年1月在烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科住院行PVP治療OVCF患者50例，男性14例，女性36例;年齡65～85歲，平均年齡（75.50±3.20）歲;骨折原因：摔倒26例，搬運(yùn)重物5例，扭傷5例，長時(shí)間坐車4例，無外傷史10例;傷椎均位于脊柱胸腰段，其中胸椎22例（T10 4例，T11 6例，T12 12例），腰椎28例（L1 16例，L2 8例，L3 4例）。所有患者均無脊髓神經(jīng)損傷癥狀，術(shù)前疼痛VAS評(píng)分為（7.53±1.36）分，傷椎椎體前緣高度為（15.28±4.12）mm，傷椎 Cobb角為（22.63±3.51）°。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲且≤85歲;②新鮮單節(jié)段OVCF;③術(shù)前X線片檢查均提示傷椎壓縮楔形變，伴有不同程度的后凸畸形;CT檢查提示椎體骨折;MRI T1相椎體低信號(hào)、T2壓脂相椎體高信號(hào)，雙側(cè)椎弓根、椎體后壁及后柱完整;④有手術(shù)指征并且無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段脊椎骨折或爆裂脊柱骨折或合并脊髓神經(jīng)損傷;②脊柱病理性骨折;③不能耐受手術(shù)或有手術(shù)禁忌證者。

1.2手術(shù)方法? 所有患者均取俯臥位，C型臂透視定位傷椎并做標(biāo)記，使雙側(cè)椎弓根清晰顯示;常規(guī)消毒鋪巾，胸椎經(jīng)肋骨頭-椎弓根間隙進(jìn)針入路，腰椎經(jīng)雙側(cè)經(jīng)椎弓根進(jìn)針入路。1%利多卡因由皮膚至椎弓根外側(cè)緣逐層局部浸潤麻醉，尖刀片切開皮膚、皮下組織及筋膜長約0.5 cm，穿刺針尖定位于椎弓根外上緣10點(diǎn)鐘和2點(diǎn)鐘方向，保持穿刺針與身體矢狀面呈15°～20°夾角進(jìn)針，待穿刺針前端進(jìn)入椎弓根后再進(jìn)針1～2 cm，透視下見穿刺針尖正位接近椎弓根內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位位于椎體后緣。C型臂透視側(cè)位引導(dǎo)下對著CT橫斷面骨折線方向穿刺，穿刺針與骨折線保持平行進(jìn)針。有落空感時(shí)取出內(nèi)芯，插入螺紋骨鉆，沿通道緩慢進(jìn)入至椎體前中1/3處。調(diào)配骨水泥，骨水泥拉絲前期開始注射。先使用推桿推入1～2 ml骨水泥填充骨折空洞，C型臂透視監(jiān)測骨水泥彌散情況，再分次逐步推入骨水泥。如發(fā)生骨水泥泄露則調(diào)整推桿深淺及角度后再緩慢推注，但是如果骨水泥漏入椎管內(nèi)則應(yīng)立即停止推注操作，同時(shí)密切觀察患者肢體運(yùn)動(dòng)感覺情況。待骨水泥完全固化后將推桿旋轉(zhuǎn)拔出，縫合包扎切口，術(shù)畢。術(shù)后第2天復(fù)查X線片，抗骨質(zhì)疏松藥物治療。佩戴腰圍適當(dāng)下地活動(dòng)，在床上不負(fù)重適當(dāng)行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3～7 d出院。

1.3療效評(píng)估? 觀察手術(shù)前、術(shù)后1 d、1個(gè)月、1年的VAS評(píng)分、ODI、椎體前緣高度及Cobb角，記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)一般情況? 所有患者手術(shù)完成順利，術(shù)中出血量5～10 ml，平均出血量（6.50±0.28）ml;手術(shù)時(shí)間25～45 min，平均手術(shù)時(shí)間（35.06±3.32）min;住院時(shí)間3～7 d，平均住院時(shí)間（4.01±0.59）d。

2.2手術(shù)前后療效指標(biāo)比較? 術(shù)后1 d、術(shù)后1月、術(shù)后1年VAS 評(píng)分、ODI、椎體前緣高度及Cobb角均改善，與手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

2.3并發(fā)癥情況? 所有患者隨訪12個(gè)月，20例患者胸腰背疼痛癥狀完全緩解，28例疼痛癥狀明顯緩解，2例患者疼痛癥狀減輕。骨水泥滲漏5例，其中通過終板斷裂部位進(jìn)入椎間隙2例、椎體前緣滲漏1例、椎體旁滲漏1例、椎旁靜脈滲漏1例，未見椎管內(nèi)滲漏，患者均無明顯不適癥狀，未予特殊處理，無椎弓根骨折、無傷口感染，術(shù)后均無神經(jīng)脊髓損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

目前OVCF的發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。該病臨床主要表現(xiàn)為腰背痛、后凸畸形，有時(shí)可伴根性放射痛等癥狀，OVCF大部分患者腰背部疼痛劇烈，翻身活動(dòng)時(shí)疼痛加重。治療方面主要包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療需長期臥床，常見的并發(fā)癥包括褥瘡、肺炎、靜脈血栓等，而且會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致骨量丟失，加重骨質(zhì)疏松病情。PVP微創(chuàng)手術(shù)治療OVCF能有效緩解疼痛，達(dá)到患者早期下床活動(dòng)的治療目的。傳統(tǒng)PVP手術(shù)包括單側(cè)和雙側(cè)椎弓根穿刺入路，但是在臨床中對于單側(cè)椎弓根入路和雙側(cè)椎弓根哪種入路更好仍存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為單側(cè)穿刺技術(shù)會(huì)導(dǎo)致骨水泥在椎體內(nèi)偏側(cè)分布，導(dǎo)致術(shù)后椎體兩側(cè)高度恢復(fù)不相等，并且有可能導(dǎo)致鄰近椎體骨折或病椎再次骨折[5，6]。有學(xué)者認(rèn)為單、雙側(cè)椎弓根入路注入骨水泥術(shù)后在椎體強(qiáng)度、剛度及高度的恢復(fù)上無明顯差別[7]，但是有學(xué)者主張?jiān)诨颊呱眢w能夠耐受的情況下，選擇雙側(cè)椎弓根入路更好，理由是雙側(cè)入路能夠獲得骨水泥在椎體內(nèi)更加良好的彌散分布狀態(tài)[8]。本研究采用雙側(cè)椎弓根入路，可以有效緩解患者的腰背部疼痛癥狀，恢復(fù)椎體高度和強(qiáng)度，改善脊柱后凸畸形。

PVP治療OVCF要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，入院行X 線片、CT三維重建及MRI檢查，充分了解骨折椎體的情況，明確穿刺部位，評(píng)估預(yù)防術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前確認(rèn)患者體位，C臂透視正位確定雙側(cè)椎弓根大小相等，椎弓根與椎體棘突之間距離相等，側(cè)位椎體上下終板重疊。術(shù)中C型臂透視側(cè)位引導(dǎo)下對著CT橫斷面骨折線方向穿刺，穿刺針與骨折線保持平行進(jìn)針使骨水泥注入骨折部位，以利于椎體的高度和強(qiáng)度恢復(fù)。側(cè)位透視雙側(cè)穿刺針尖到達(dá)椎體前中1/3，置入套管擴(kuò)張工作通道。調(diào)配骨水泥，骨水泥拉絲期開始推注。此時(shí)要格外注意，如果注入過稀的骨水泥會(huì)造成滲漏，過稠的骨水泥則不能很好地彌散，將會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)效果及增加風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中必須使用C型臂透視監(jiān)測骨水泥彌散情況，分次適量緩慢推注，防止骨水泥從椎體骨折處滲漏到椎管、椎間盤、椎旁導(dǎo)致壓迫神經(jīng)、脊髓及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。單節(jié)病椎椎體骨水泥注入量約3～6 ml，適量的骨水泥既能起到良好的治療目的，又能減少骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，還能有效防止椎體再發(fā)骨折及相鄰節(jié)段退變，過量注入骨水泥可增加術(shù)后椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)，并且注入骨水泥量的多少與疼痛緩解無明顯相關(guān)性[9]。

本次研究結(jié)果顯示，PVP微創(chuàng)手術(shù)治療OVCF患者50例，術(shù)后1 d、1個(gè)月、1年的VAS評(píng)分、ODI、椎體前緣高度及Cobb角均較術(shù)前改善（P<0.05）。隨訪12個(gè)月，20例患者胸腰背疼痛癥狀完全緩解，28例疼痛癥狀明顯緩解，2例患者疼痛癥狀減輕;手術(shù)并發(fā)癥骨水泥滲漏5例，其中通過終板斷裂部位進(jìn)入椎間隙2例、椎體前緣滲漏1例、椎體旁滲漏1例、椎旁靜脈滲漏1例，未見椎管內(nèi)滲漏，患者均無明顯不適癥狀，未予特殊處理，無椎弓根骨折、無傷口感染，術(shù)后均無神經(jīng)脊髓損傷等并發(fā)癥發(fā)生。PVP治療OVCF能增強(qiáng)傷椎的穩(wěn)定和強(qiáng)度，快速緩解患者疼痛癥狀。術(shù)前需行影像檢查以詳細(xì)了解傷椎情況，術(shù)中準(zhǔn)確定位穿刺部位和角度，嚴(yán)格控制注入骨水泥的時(shí)機(jī)和骨水泥量，熟練規(guī)范的操作技術(shù)能有效減少避免骨水泥滲漏、椎弓根骨折、神經(jīng)脊髓損傷等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。此外，加強(qiáng)對患者的健康宣教，正確規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捯彩荘VP治療OVCF的重要環(huán)節(jié)，能夠提高治療效果。

綜上所述，PVP治療OVCF的療效較好，具有安全、有效、微創(chuàng)、快速的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

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收稿日期：2019-2-2;修回日期：2019-2-16

編輯/王海靜