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    某三甲醫(yī)院332例醫(yī)療糾紛案回顧性分析與管理對策研究

    2019-07-03 02:22:30王越叢莉劉建國
    醫(yī)學與法學 2019年6期
    關鍵詞:責任人員患方醫(yī)患

    王越 叢莉 劉建國

    近年來,隨著我國法治建設的推進,相關醫(yī)療糾紛處理的法律法規(guī)也在不斷完善。如在《侵權責任法》《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》(2017)、《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》(2018)等及其司法解釋相繼出臺后,2018年10月國家發(fā)改委、中國人民銀行、衛(wèi)生健康委、中組部等28部委又聯合頒布了《關于對嚴重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為責任人實施聯合懲戒合作備忘錄》,其明確指出“將對實施或參與涉醫(yī)違法犯罪活動,被公安機關處以行政拘留以上處罰,或被司法機關追究刑事責任的嚴重危害正常醫(yī)療秩序的自然人實施聯合懲罰”,使得“醫(yī)鬧”、暴力傷醫(yī)等嚴重擾亂醫(yī)療秩序的事件明顯減少。但是,醫(yī)療糾紛的數量卻仍呈逐年上升趨勢,這一方面雖與患者求醫(yī)自主性及期望值的增加有關,另一方面也確實與患者法律意識與觀念的增強有關,因而在醫(yī)療糾紛發(fā)生后,醫(yī)患雙方基本能夠自覺接受依照法律途徑解決爭議。筆者通過對醫(yī)療糾紛事件的回顧,從科室、責任人員分布、糾紛產生原因及處理方式、賠償金額等變量進行統(tǒng)計學分析,意在有針對性地提出醫(yī)療糾紛防范措施,提升醫(yī)療質量,最大限度地保障患者安全。

    一、資料來源與研究方法

    (一)資料來源

    收集某三甲醫(yī)院2015年至2018年發(fā)生的醫(yī)療糾紛檔案資料,共計332例。

    (二)研究方法

    采用回顧性調查研究方法,利用醫(yī)療糾紛案卷,歸納收集醫(yī)療糾紛發(fā)生的科室、相關責任人員;結合CMN編碼分類整理,歸納醫(yī)療糾紛原因、糾紛解決途徑、賠償金額等信息。資料收集完成后,通過EX?CEL進行數據錄入,使用SPSS19.0進行統(tǒng)計描述、卡方檢驗等。

    二、統(tǒng)計結果

    (一)基本情況

    在332例醫(yī)療糾紛案件中,2015年67起(20.2%),2016年 82起(24.7%),2017年 92起(27.7%),2018年91起(27.4%);其中,有過錯(含醫(yī)療技術過失、醫(yī)療人文過失、醫(yī)療流程過失、醫(yī)療行政過失、醫(yī)療環(huán)境過失及醫(yī)療文書過失等)的案件192例(57.8%),無過錯(含醫(yī)療誤會、醫(yī)療意外及并發(fā)癥)的案件140例(42.2%);在全部糾紛案例中經鑒定的案件13例,占3.9%。

    (二)患者年齡分布

    將患者年齡按實際情況,分為兒童組(0~12歲)、少年組(13~18歲)、青年組(19~40歲)、中年組(41~60歲)、老年組(61歲及以上)5個組。其中,兒童組37例,占11.1%;少年組7例,占2.1%;青年組78例,占23.5%;中年組89例,占26.8%;老年組121例,占36.4%(見表1)。由此可見,發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者61歲及以上年齡段人數最多,其次為41~60歲年齡段。隨著年齡增長,發(fā)生糾紛的例數越多,糾紛數量的多少與患者年齡的大小呈正相關。

    表1 醫(yī)療糾紛患者年齡分布

    (三)導致患方不滿的原因分布

    將直接引發(fā)患方投訴的原因進行歸納總結,認為存在醫(yī)療過失(包括:認為治療不當、患者死亡、未達預期治療效果、用藥不當、治療并發(fā)癥、患者傷殘、疾病復發(fā)等)的有236例,占比71.1%,即大多數患方投訴的直接原因是認為診療存在過失(詳見表2)。按醫(yī)療糾紛處理程序結案后,參照CMN編碼醫(yī)療糾紛根因分析歸納總結,無醫(yī)療相關過失的為158例,占比47.6%,即存在各種醫(yī)療相關過失的有174例,占比52.4%(詳見表3)。將以上數據進行分類(不存在醫(yī)療相關過錯、存在醫(yī)療相關過錯),進行卡方檢驗,得出P<0.05,可以得出,案例中患方投訴醫(yī)方存在醫(yī)療過失的與實際存在醫(yī)療過失具有相關性(詳見表4),由此說明引起醫(yī)療糾紛的原因并非單純患方因素,但在患方認為存在醫(yī)療過失的236例投訴中,有113例為無過失投訴,占47.9%,即近一半認為存在醫(yī)療過失的投訴屬于醫(yī)療誤會,經過醫(yī)生解釋后患方對投訴內容表示理解,說明在診療過程中存在醫(yī)患溝通不足的現象。

    (四)責任科室分布及賠償情況

    將涉及醫(yī)療糾紛的科室按照內、外、婦、兒等進行分類統(tǒng)計,外科涉及醫(yī)療糾紛數量最多(183例,占55.1%),其次為內科(92例,占27.7%)(見表5)。根據數據可知,外科最易發(fā)生醫(yī)療糾紛,且賠償金額最高;一半以上的醫(yī)療糾紛屬于醫(yī)療誤會,不涉及賠償,經過醫(yī)生解釋后患方可以理解,所以加強臨床醫(yī)生醫(yī)患溝通能力可以有效降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率(見表6)。

    (五)責任人員分布

    將涉及醫(yī)療糾紛的責任人員按照職稱進行分類統(tǒng)計,主任醫(yī)師人數最多(124人,占37.3%),其次為副主任醫(yī)師(99人,占29.8%),醫(yī)師涉及人數最少(7人,占2.1%)(見表7)。根據數據顯示,責任人員過失主要集中于醫(yī)療技術過失與醫(yī)療人文過失,且與醫(yī)師職稱呈正相關;其他人員(主要是后勤人員)涉及的主要問題為院內環(huán)境及設備維護不到位,導致患者或陪護人員摔傷或其它醫(yī)療環(huán)境過失(詳見表8)。

    表2 患方投訴的原因

    表3 CMN編碼醫(yī)療糾紛根因分布

    表4 患方投訴原因&CMN編碼醫(yī)療糾紛根因卡方檢驗

    表5 責任科室分布

    表6 各科室的賠償金額情況

    表7 責任人員分布

    (六)醫(yī)療糾紛處理途徑及結果的分布情況

    按醫(yī)療糾紛的處理途徑及結果進行分類,經院內解釋患方表示理解的有193例,占58.1%;經醫(yī)調委調解賠償的66例,占19.9%;經院內協(xié)商賠償的51例,占15.4%,此三項占到總比例的93.4%(見表9)。根據數據顯示,一半以上的醫(yī)療糾紛案件可以通過院內解釋使患方表示理解,說明在臨床診療過程中醫(yī)師存在溝通不到位,因醫(yī)療行業(yè)屬于專業(yè)技術較強的領域,醫(yī)患之間存在信息不對等,容易導致患方產生醫(yī)療誤會,此種糾紛是可以避免或減少的;自2011年國家推行醫(yī)療糾紛第三方調解以來,醫(yī)調委調解成為醫(yī)療糾紛處理解決的主要途徑之一,第三方調解有效減少了惡性醫(yī)療糾紛案件。

    表8 責任人員CMN編碼醫(yī)療糾紛根因的情況

    表9 醫(yī)療糾紛處理途徑及結果

    三、討論與建議

    (一)醫(yī)療糾紛基本要素分析

    2015年至2018年醫(yī)療糾紛的數量整體上呈逐年上升趨勢,主要原因在于該院總診療人次的快速增長;并且由于醫(yī)聯體的構建,使得該院承擔了部門地區(qū)的疑難重癥患者的診療工作,醫(yī)務工作人員的工作量激增,工作難度加大,醫(yī)療風險隨之增高。根據患者投訴原因數據可知,236例患者認為醫(yī)方存在醫(yī)療相關過錯,占投訴總數的71.1%;而經過院內解釋后表示理解的患者158例,占66.9%。此說明,醫(yī)生在診療過程中與患者溝通及解釋說明工作做得不足,會導致患方對某些診療環(huán)節(jié)不理解;若再加上對診療效果不滿,就會引發(fā)醫(yī)療糾紛。

    患者年齡與發(fā)生的醫(yī)療糾紛例數呈正相關關系,即隨年齡增長,發(fā)生醫(yī)療糾紛的例數越多,這與隨著年齡增長基礎疾病越多、身體條件越差,更容易發(fā)生各種并發(fā)癥及不良結局相關;同時,由于中老年患者的子女大多為獨生子女,面臨工作與生活的雙重壓力,其陪于病床的時間及精力都有限,對病情及治療情況一知半解,加之醫(yī)生對患者病情交代不充分,使患者及家屬覺得自己像醫(yī)生的“牽線木偶”,任醫(yī)生擺布,再由“不明原因”產生大量醫(yī)療費用,從而激起患方的對立情緒。

    外科醫(yī)療糾紛數量183例,占55.1%,內科次之,但數量僅為外科的一半,這與外科的學科性質有密切關系。外科多涉及手術或其他有創(chuàng)治療,醫(yī)療風險高于其他臨床科室,這對醫(yī)生術前檢查、術前評估及術前交代提出了更加全面、嚴密、細致的要求,無論哪一環(huán)節(jié)存在不足,導致患者人身損害的,均會使醫(yī)方承擔相應賠償責任。根據數據顯示,在外科的醫(yī)療糾紛中,60例(32.8%)為醫(yī)療誤會,主要在于醫(yī)生對診療環(huán)節(jié)交代不清,患方對部分診療行為表示不理解或認為存在過錯,經醫(yī)生解釋后患方表示理解,該類糾紛通過改善醫(yī)患溝通方式可以有效減少甚至避免糾紛產生。

    在涉及醫(yī)療糾紛的責任人員中,主任醫(yī)師最多(37.3%),副主任醫(yī)師(29.8%)、主治醫(yī)師(24.4%)次之,醫(yī)師涉及糾紛數量最少,僅占2.1%。這與患者普遍看中醫(yī)師資歷,對年輕醫(yī)師表現出不信任,往往不愿選擇年輕醫(yī)師就診有一定關系,且醫(yī)師所涉及的7件醫(yī)療糾紛案件主要為服務態(tài)度問題,均不存在醫(yī)療技術方面的過失。由此說明,年輕醫(yī)師在臨床工作中承擔的工作較少涉及到醫(yī)療核心工作,一般是入院詢問病史、跟隨上級醫(yī)師查房或書寫病歷等,與患者直接接觸交流的機會較少,所以,年輕醫(yī)師在其與患者溝通的過程中缺乏經驗,溝通方式或緊張焦慮或簡單粗暴,從而導致患方不滿。

    (二)醫(yī)療糾紛的防范建議及管理策略

    1.增強對臨床醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)。

    分析表明,醫(yī)療糾紛中有47.6%為無過失投訴,均可通過在診療過程中的有效溝通減少或避免此類醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)療活動具有高風險性及高專業(yè)性,醫(yī)療意外不可預測更不可避免;而醫(yī)療服務對象具有多樣性及多變性[1],加之患方對專業(yè)醫(yī)療知識知之甚少,有的甚至存在錯誤理解,對疾病的治療效果預期遠遠高于現實的醫(yī)療技術水平。因此,醫(yī)療機構必須加強醫(yī)患溝通的規(guī)范化、專業(yè)化培訓,鼓勵醫(yī)務人員進行醫(yī)患溝通,交流醫(yī)患溝通經驗,增強醫(yī)務人員的醫(yī)患溝通意識,提升醫(yī)患溝通技能,重視在臨床工作中的醫(yī)患溝通工作,工作中不帶抵觸情緒,切實做到做好與患者的有效溝通。

    2.提升臨床醫(yī)生的患者服務意識與責任意識。

    數據顯示,醫(yī)德醫(yī)風類投訴在糾紛中并不少見,往往成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的導火索。一個醫(yī)生的言行不僅代表個人的道德修養(yǎng),更是代表一個科室,甚至是反映整個醫(yī)院文化底蘊、道德風氣的一面鏡子。在醫(yī)療糾紛投訴中,13.2%案例存在醫(yī)療人文與醫(yī)療服務過失,雖然此類投訴并非給患者造成人身損害、財產損失等嚴重后果,但此類投訴對醫(yī)院的社會形象、口碑及信譽度造成潛在影響,更是直接造成社會對醫(yī)生整個行業(yè)的信任度降低,從而為醫(yī)患矛盾的形成埋下隱患,并造成醫(yī)患雙方對立情緒的惡性循環(huán)。

    3.緊抓醫(yī)療質量及醫(yī)療安全管理。

    在醫(yī)療糾紛中,存在醫(yī)療技術相關過失并造成患者人身損害的事件,主要是由于部分醫(yī)護人員經驗不足、疏忽大意等導致的誤診、誤治,以至于小病釀成大病[2],對患者及家屬的身心造成雙重打擊,此類醫(yī)療糾紛往往表現激烈,對醫(yī)務人員同樣造成心理壓力與震懾力。因此,臨床醫(yī)務人員必須抱有終生學習的態(tài)度,不斷提升自己的醫(yī)療技術水平與業(yè)務能力,并且在臨床診療工作中嚴格遵守診療規(guī)范,充分履行醫(yī)務人員應盡之義務;醫(yī)務處等醫(yī)療質量管理部門要嚴格審查醫(yī)務人員的臨床準入資質,對臨床“十八項核心制度”的遵守情況進行檢查,同時醫(yī)院相關部門應定期組織臨床各科室進行相關業(yè)務學習,積極營造良好的臨床醫(yī)務人員成長交流氛圍,鼓勵醫(yī)師外出學習先進經驗、技術或出國交流,提升醫(yī)療技術和服務水平,最大限度與醫(yī)療前沿接軌,學習治療疾病的新技術、新思路,充分保障患者醫(yī)療安全。

    4.及時進行醫(yī)療環(huán)境維護及設備修繕。

    分析案例中,因醫(yī)療環(huán)境過失造成患者人身損害的事件6起,主要原因為院區(qū)及病區(qū)地面不平、病房空調漏水、衛(wèi)生間防滑設施老化、病床擋板松動等原因造成患者及陪護人員摔傷,以上造成的賠償總金額(含因摔傷造成的醫(yī)療費)在15萬元以上。根據《侵權責任法》規(guī)定,醫(yī)療機構等公共場所,未盡到安全保障義務,造成他人損害的,應當承擔侵權責任。因此,醫(yī)院相關部門必須重視日常的安全巡查工作,且檢查工作必須落到實處而不能流于形式,不能存在安全檢查死角,不能抱有僥幸心理,安全無小事,務必做到及時發(fā)現環(huán)境問題并進行妥善處理,從而避免此類案件發(fā)生。

    5.加強醫(yī)療意外險的推行。

    調研醫(yī)院于2015年、2016年先后加入醫(yī)療責任保險與公眾責任保險,使得醫(yī)患雙方就醫(yī)療糾紛及公眾責任相關的非醫(yī)療糾紛能夠按照法律途徑快速、妥善解決,基本杜絕了醫(yī)鬧及惡性醫(yī)療糾紛事件,有效的保障了廣大患者的就醫(yī)環(huán)境與就醫(yī)感受。但醫(yī)療本身具有不可預測性,醫(yī)療并發(fā)癥及醫(yī)療意外難以避免,2017年以后因醫(yī)方不存在醫(yī)療技術過失,但造成患者不良結局引發(fā)的醫(yī)療糾紛開始出現并呈增長趨勢,由于其不屬于醫(yī)療責任保險的理賠范疇,患方因不能得到自己所認為的“損害賠償”而擾亂醫(yī)療秩序的事件有所抬頭。2018年該院借勢引入醫(yī)療意外保險,在院區(qū)內設置醫(yī)療意外保險咨詢臺,由保險公司派駐專員提供咨詢,與醫(yī)院相關科室一同針對手術科室進行醫(yī)療意外知識宣講活動,鼓勵患方自愿購買醫(yī)療意外保險,分擔手術風險,如若發(fā)生醫(yī)療意外事件或手術并發(fā)癥,由保險公司按照程序對患方進行經濟賠償。醫(yī)療意外保險工作推行至今收效顯著,上述醫(yī)療糾紛苗頭被及時扼制,但該項工作尚處于初始階段,醫(yī)方如何把握“建議患方自愿購買醫(yī)療意外保險的度”有待進一步規(guī)范,加之患方對醫(yī)療意外保險本質的認知程度及購買保險的意識較低等原因,導致保險的出單量不理想,推行情況并不如上述兩險種順利,這需要在今后的工作中繼續(xù)探索和推進。

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