聯合入路手術治療嚴重不穩(wěn)定腰椎骨折臨床觀察

宋作新

嚴重不穩(wěn)定性腰椎骨折的治療目標是通過手術解除脊髓神經壓迫、重建脊椎穩(wěn)定性、恢復脊柱正常生理序列，為脊髓、神經的恢復創(chuàng)造有利條件[1]。目前臨床對于腰椎骨折的手術入路尚無統一標準，常采用前路、后路等方式治療，各有其優(yōu)缺點。其中后路手術創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥輕微、矯治效果好，但不能處理突入椎管內的碎骨塊，影響遠期治療效果[2]。本研究探討采用前后路聯合治療嚴重不穩(wěn)定性腰椎骨折患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年3 月—2016 年5 月浙江省寧波市康復醫(yī)院骨科手術治療的嚴重不穩(wěn)定性腰椎骨折患者84 例，根據手術入路分為后路手術組（對照組）47 例、前后路聯合手術組（聯合組）37 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準 （1）患者外傷病史明確；（2）入院后經X 線、CT、MRI 檢查確診為腰椎爆裂性骨折；（3）患者伴有嚴重的雙柱骨折、椎體高度丟失超過50%，合并一定程度的神經功能損傷；（4）由本院同一組醫(yī)生實施手術治療，臨床資料完整。

1.3 排除標準 （1）凝血功能障礙；（2）既往精神疾病、癡呆等病史；（3）病理性骨折（腫瘤、結核、嚴重骨質疏松）；（4）肝腎功能疾??；（5）免疫系統疾病。

1.4 手術方法 對照組采用后路手術治療，行氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空。取后正中切口，C 臂機下確認傷椎位置，顯露傷椎上、下各1個椎體的椎板、關節(jié)突、橫突，打入椎弓根螺釘，復位椎體，清除椎管內碎骨塊，根據傷椎前方椎管占位情況行椎板切除徹底減壓。安裝固定棒進行矯形復位，以恢復脊柱高度，安放橫連桿固定。徹底止血后在椎板減壓處放置明膠海綿，行椎板、關節(jié)突處植骨融合。術畢放置引流，并逐層關閉切口。聯合組采用前、后路聯合手術治療，麻醉方法同上，在完成后路手術后患者轉為右側臥位。根據受傷腰椎的部位，以傷椎為中心，作腰椎前路改良橫切口，長約10cm，逐層切開。胸腹膜外入路進入，結扎受傷節(jié)段血管，充分顯露傷椎及其上下各1 個椎體，在上下椎體置入前路椎體螺釘。摘除傷椎上下椎間盤，行骨折椎體次全切除。將碎骨組織填入鈦網、壓緊。適度撐開傷椎，置入鈦網，連接棒置入固定。術畢放置引流，并逐層關閉切口。

1.5 觀察指標 對比兩組患者的手術時間、出血量，測量并比較兩組患者手術前、術后即刻、術后6 個月的腰椎前凸角、椎體前方高度丟失、椎管前方占位測定值變化情況。分別于手術前、術后即刻、術后6 個月時采用CT 機（美國GE 公司Light Speed VCT）、影像工作站PACS 系統等測量、計算腰椎前凸角、椎體前方高度丟失、椎管前方占位測定值變化。椎管前方占位率=（骨性椎管容積-纖維性椎管容積）/骨性椎管容積。對比兩組患者手術后6 個月的神經功能恢復情況，采用美國脊柱損傷協會（ASIA）分級標準[3]進行分級判定。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 聯合組37 例中男22例，女15 例，年齡29～73 歲，平均（49.5±11.1）歲，腰椎損傷節(jié)段：L3 19 例，L4 11 例，L5 7 例；損傷原因：交通事故27 例，高空跌落7 例，其他原因3 例；術前ASIA 分級[3]：B 級15 例，C 級15 例，D 級7 例；受傷至手術時間間隔3～14 天，平均（7.9±2.6）天。后路組47 例中男29 例，女18 例，年齡31～75 歲，平均（51.2±13.0）歲；腰椎損傷節(jié)段：L3 24 例，L4 13 例，L5 10 例；損傷原因：交通事故33 例，高空跌落12例，其他原因2 例；術前ASIA 分級：B 級19 例，C 級20 例，D 級8 例；受傷至手術時間間隔2～14 天，平均（7.5±3.0）天。兩組年齡、性別、受傷原因、腰椎損傷節(jié)段、ASIA 分級、受傷至手術時間間隔比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術情況比較 聯合組患者手術時間、出血量均顯著高于對照組（P 均＜0.05），見表1。

表1 兩組嚴重不穩(wěn)定腰椎骨折患者手術情況比較（x±s）

2.3 兩組患者手術前后腰椎前凸角、椎體前方高度丟失、椎管前方占位測定值比較 術前，兩組患者的腰椎前凸角、椎體前方高度丟失、椎管前方占位測定值差異無統計學意義（P＞0.05）；術后即刻、術后6 個月，聯合組腰椎前凸角測定值高于對照組（P 均＜0.05），椎體前方高度丟失、椎管前方占位測定值顯著低于對照組（P 均＜0.05），見表2。

表2 兩組嚴重不穩(wěn)定腰椎骨折患者腰椎前凸角、椎體前方高度丟失、椎管前方占位測定值比較（x±s）

2.4 兩組患者術后神經功能恢復情況比較 術后6個月，聯合組ASIA 分級優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組嚴重不穩(wěn)定腰椎骨折患者術后神經功能恢復情況比較[例（%）]

3 討 論

一般認為，脊柱前部結構承受椎體大部分載荷，脊柱前中柱受力為80%～90%，后方為10%～20%。在脊柱遭受高能量創(chuàng)傷后往往累及前、中、后三柱，其中以前柱損傷最多，中柱次之，后柱較少[4]。后路手術雖然具有創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，但不能很好地處理突入椎管內的碎骨塊，僅僅依靠后路內固定器械往往難以達到前柱的理想載荷分布[5]。

本研究中前后路聯合治療患者手術時間、出血量均顯著高于后路手術患者。提示前后路聯合入路治療嚴重不穩(wěn)定性腰椎骨折患者操作更繁瑣，可延長手術時間、增加術中出血量，手術創(chuàng)傷更大。

本研究中前后路聯合治療患者術后即刻、術后6個月時的腰椎前凸角測定值高于后路，椎體前方高度丟失、椎管前方占位測定值顯著低于后路手術患者，提示前后路聯合入路手術治療嚴重不穩(wěn)定性腰椎骨折術后重建椎體高度及穩(wěn)定性更好。因為前后入路手術操作可在直視狀態(tài)下進行，不僅可有效處理椎體脫位、關節(jié)突、關節(jié)鎖骨折，還可清除突入椎管碎骨塊，植骨質量好，傷椎可獲得有效支撐，更有利于恢復脊柱高度、重建脊柱矢狀面平衡、恢復脊柱的正常載荷分布和生物力學特征。

本組資料還顯示，前后路聯合治療患者術后6個月時的ASIA 分級優(yōu)于后路手術患者，提示前后路聯合入路手術治療嚴重不穩(wěn)定性腰椎骨折術后神經功能恢復效果更好。這是由于前后入路手術操作可很好地處理突入椎管內的碎骨塊，獲得更加徹底的減壓效果，使神經受壓狀況得到更好地緩解。

綜上所述，前后路聯合入路手術治療嚴重不穩(wěn)定性腰椎骨折患者手術時間長、術中出血量較多，但是手術后重建椎體高度及穩(wěn)定性更好，患者神經功能恢復效果更佳。