兩種無創(chuàng)通氣模式對(duì)RDS 早產(chǎn)兒血?dú)庵笜?biāo)及短期預(yù)后的對(duì)照研究

馬 艷 黃華飛 徐 艷 朱玲玲

呼吸窘迫綜合征（RDS）是造成NICU 中早產(chǎn)兒早期死亡的一種重要疾病[1]。目前，臨床上常采用機(jī)械通氣對(duì)RDS 實(shí)施救治，有創(chuàng)呼吸機(jī)雖然挽救了大量RDS 早產(chǎn)兒，但在治療過程中會(huì)出現(xiàn)許多并發(fā)癥，進(jìn)一步加劇對(duì)患兒肺部的損傷，影響患兒預(yù)后[2]。因此，近年來RDS 早產(chǎn)兒中有創(chuàng)通氣被無創(chuàng)通氣所取代。經(jīng)鼻持續(xù)正壓氣道通氣（nCPAP）是過去40 年中臨床上用于治療RDS 早產(chǎn)兒的主要甚至是唯一的通氣模式[3]；而雙水平氣道正壓通氣技術(shù)（BiPAP）也因其在改善人機(jī)配合、調(diào)整自主呼吸方面具有明顯優(yōu)勢(shì)而被用于臨床。本研究采用BiPAP 及nCPAP兩種無創(chuàng)通氣模式治療RDS 早產(chǎn)兒85 例，對(duì)比治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年6 月—2017 年5 月在浙江省嘉興市婦幼保健院NICU 接受治療的85 例RDS 早產(chǎn)兒，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組42 例和研究組43 例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，本次研究目的、治療方法均被患兒家屬了解，并已簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合Vermont Oxford 新生兒協(xié)作網(wǎng)對(duì)新生兒RDS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）胎齡≤34 周。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）胎齡＜28 周或出生體質(zhì)量＜1000g；（2）呼吸系統(tǒng)先天性畸形（后鼻孔閉鎖、腭裂、氣管食管瘺等）而無法進(jìn)行無創(chuàng)通氣的患兒；（3）合并嚴(yán)重疾病，如復(fù)雜性先天性心臟病、胎糞吸入綜合征、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、重度窒息、呼吸或循環(huán)衰竭等；（4）死亡或自動(dòng)出院的患兒。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患兒均先采用吸入氧濃度（FiO2）0.4 行氧療，并行氣管插管，常規(guī)使用肺表面活性物質(zhì)（PS）（100～200mg/kg）后將氣管插管拔除。對(duì)照組采用nCPAP 治療：采用美國(guó)CareFusion 公司CPAP 呼吸機(jī)，nCPAP 通氣模式，采用雙鼻塞，初始各參數(shù)設(shè)置：呼氣末正壓（PEEP）4～6cmH2O（1cmH2O=0.1kPa），F(xiàn)iO20.21～0.40，以能維持經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（TcSO2）=88%～93%。當(dāng)參數(shù)降至PEEP≤4cmH2O，F(xiàn)iO2=0.21 時(shí)氧合穩(wěn)定，即可改用頭罩吸氧。研究組采用BiPAP 治療：采用CareFusion 呼吸機(jī)，BiPhasic 通氣模式，采用雙鼻塞，初始各參數(shù)設(shè)置：吸氣峰壓（PIP）8～10cmH2O，PEEP 4～6cmH2O，F(xiàn)iO2=0.21～0.40，呼吸頻率（RR）30 次/分，上限壓力水平維持時(shí)間為0.5～0.7s。初始PEEP 設(shè)定為4cmH2O，在4～6cmH2O調(diào)節(jié)，F(xiàn)iO2波動(dòng)于0.4～0.5；若初始PEEP＞6cmH2O 或FiO2＞0.6 則需行有創(chuàng)通氣。

2.2 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組不同時(shí)間點(diǎn)呼吸機(jī)參數(shù)，即治療前及治療6、12、24h 的FiO2、PEEP/呼氣相正壓（EPAP）、PaO2/FiO2水平。（2）對(duì)比兩組不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)，即治療前、治療6、12 及24h的pH 值、PaCO2、PaO2水平。（3）對(duì)比兩組治療后不良反應(yīng)，包括肺出血、呼吸道黏膜損傷、肺部感染。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組42 例中男25 例，女17 例，胎齡29～34 周，平均（31.62±2.33）周，出生體質(zhì)量1075～1980g，平均（1540.23±76.32）g。研究組43 例中男22 例，女21 例，胎齡29～34 周，平均（32.13±2.42） 周，出生體質(zhì)量1085～1960g，平均（1535.76±75.76）g。兩組患兒一般資料（性別、胎齡、體質(zhì)量）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)呼吸機(jī)參數(shù)比較 兩組治療前FiO2、PEEP/EPAP、PaO2/FiO2水平無明顯差異（P＞0.05）。治療6、12、24h 后，研究組FiO2、PEEP/EPAP水平較對(duì)照組降低，而PaO2/FiO2水平較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。見表1。

表1 兩組呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)呼吸機(jī)參數(shù)比較（%，x±s）

表2 兩組呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)比較（x±s）

3.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)比較 兩組治療前pH 值、PaCO2、PaO2水平無明顯差異（P＞0.05）。治療6、12、24h 后，研究組pH 值、PaO2水平較對(duì)照組升高，而PaCO2水平較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。見表2。

3.4 不良反應(yīng) 研究組肺出血、呼吸道黏膜損傷、肺部感染不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

4 討 論

RDS 主要發(fā)生于早產(chǎn)兒群體，患兒臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）需要吸氧才能維持50mmHg（6.6Kpa）以上[5]。臨床上治療RDS 主要nCPAP 方式為主，隨著傳感技術(shù)和人機(jī)連接界面裝置的不斷改進(jìn)，非浸入性機(jī)械通氣（NIV）技術(shù)已產(chǎn)生多種技術(shù)模式，國(guó)外研究顯示，BiPAP 在改善人機(jī)配合、調(diào)整自主呼吸方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少[6]。

本研究結(jié)果顯示，治療6、12、24h 后，研究組呼吸機(jī)參數(shù)FiO2、PEEP/EPAP 水平較對(duì)照組降低，而PaO2/FiO2水平較對(duì)照組升高（P＜0.05）。BiPAP 以一個(gè)可調(diào)且恒定的基礎(chǔ)流量來控制基礎(chǔ)持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP）水平，同時(shí)在另一路間歇提供疊加在基礎(chǔ)CPAP 水平上的混合氣體，形成第二級(jí)CPAP 水平以提供通氣[7]?；純何鼩膺^程在較高壓力水平的協(xié)助下，可以有效減少呼吸肌做功，減少吸入氧氣體積，從而降低FiO2[8]；而呼氣時(shí)，BiPAP 提供較低的PEEP壓力，對(duì)患兒的氣道起到支撐作用，增加通氣量，提高肺泡的氣體交換量和PaO2水平。本研究結(jié)果顯示，治療6、12、24h 后，研究組pH 值、PaO2水平較對(duì)照組升高，而PaCO2水平較對(duì)照組降低（P＜0.05）。nCPAP 提供的正壓在吸氣時(shí)可以有效擴(kuò)張氣道，增加氧氣吸入量，在呼氣時(shí)提供壓力，增強(qiáng)了肺泡對(duì)殘氣量的排出功能。BiPAP 相比nCPAP，在患兒吸氣時(shí)，提供較高壓力水平的正壓通氣，增加肺泡單位時(shí)間的通氣量，減少對(duì)氧氣的吸入量和CO2的產(chǎn)出量，從而提高動(dòng)脈血氧分壓；在呼氣時(shí)，提供較低的PEEP/EPAP 水平，使肺泡和氣道內(nèi)繼續(xù)保持壓力防止小氣道封閉，使支氣管處于擴(kuò)張狀態(tài)，有利于肺泡CO2排出，從而降低血液PaCO2水平，而血液CO2濃度含量的減少，血液的pH 值也隨之升高[9-10]。同時(shí)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05）。BiPAP方式呼吸較規(guī)范，不會(huì)對(duì)患兒的氣道防御機(jī)制造成破壞，不良反應(yīng)較少。短期預(yù)后方面，相比nCPAP，患兒在BiPAP 兩種不同壓力水平下進(jìn)行自由呼吸動(dòng)作，可以減少對(duì)肺表面活性物質(zhì)（PS）的消耗，可以顯著縮短氧療時(shí)間，是更有效的外源性PS 替代治療方法。

綜上所述，BiPAP 較nCPAP 在改善RDS 早產(chǎn)兒短期預(yù)后方面更具優(yōu)勢(shì)，可改善患兒肺換氣功能，促進(jìn)氧合，不良反應(yīng)少，安全可靠。