維持性血液透析患者透析中肌肉痙攣的護(hù)理

支冬云，徐建清*，孫燕娥，郭蘭芬，高秀芳

(1.云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.云南省玉溪市人民醫(yī)院，云南 玉溪 653100)

肌肉痙攣是血液透析常見并發(fā)癥[1]，其發(fā)生率約為20%[2]。血液透析治療時發(fā)生的肌肉痙攣降低了患者對透析治療的耐受性，常導(dǎo)致患者提前終止透析治療，是患者無法完成充分透析的重要原因之一[3]。為了降低患者透析中肌肉痙攣的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，對131例血液透析患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2018年1月～6月維持性血透患者131例，其中男72例，女59例；年齡15～87歲，平均57.8歲。其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎49例，高血壓腎病36例，糖尿病腎病17例，痛風(fēng)性腎病11例，多囊腎4例，狼瘡性腎炎4例，腎病綜合癥4例，紫癜性腎炎5例，間質(zhì)性腎炎1例。維持性血液透析時間為6個月～16年，透析頻率每周2次～3次，所有患者均采用碳酸氫鹽透析，透析液溫度36°C～37°C。每次超濾量0～4.5kg。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

透析中肌肉痙攣[4]是指患者在透析期間，由于局部肌肉強(qiáng)直性收縮，患者疼痛難忍難于堅持透析或者透析不充分，達(dá)不到干體重，易引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 肌肉痙攣發(fā)生例次

2018年1月～6月131例患者行血液透析9493例次，共發(fā)生肌肉痙攣218例次，占2.29%。

2.2 肌肉痙攣發(fā)生時間分布情況

血液透析患者肌肉痙攣發(fā)生時間分布情況見表1。

表1 血液透析肌肉痙攣發(fā)生時間分布情況

3 發(fā)生原因及護(hù)理

3.1 發(fā)生原因

肌肉痙攣通常與低血壓同時發(fā)生，主要原因是超濾量過大、超濾率過高、低鈉血癥、低鈣血癥、低氧血癥、肉堿缺乏等。

3.2 發(fā)生肌肉痙攣的緊急處理

對痙攣部位進(jìn)行保暖、按摩。如小腿發(fā)生肌肉痙攣，可指導(dǎo)患者將小腿肌肉痙攣側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，足抵床擋。護(hù)士用拇指指腹順著肌纖維的垂直方向進(jìn)行揉、撥，接著用拇指順著肌纖維進(jìn)行梳理，將攣縮的肌肉分開、舒展，手法由輕漸重，均勻柔和地交替進(jìn)行，直至肌肉完全放松為止[5]?；颊呒∪獐d攣時足抵床尾板，用力過大可能導(dǎo)致床尾板損壞，護(hù)士需定期對科室所有床尾板進(jìn)行檢查，避免因床尾板損壞導(dǎo)致患者受傷。根據(jù)原因采取針對性處理措施，適當(dāng)減慢血流量，暫停超濾，遵醫(yī)囑快速靜脈輸入生理鹽水，必要時給予氧氣吸入，遵醫(yī)囑靜脈注射濃氯化鈉注射液，葡萄糖酸鈣注射液，從而提高患者血液攜氧能力、血鈉、血鈣濃度，減輕患者肌肉痙攣癥狀，如癥狀無改善可結(jié)束治療。

3.3 心理護(hù)理

患者發(fā)生肌肉痙攣時可因疼痛易產(chǎn)生焦慮，緊張心理，護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，用溫和的語言做好安撫，與患者交談，分散其注意力，減輕患者緊張情緒。同時注意觀察內(nèi)瘺穿刺側(cè)肢體，避免因患者疼痛不能耐受時坐起或活動肢體牽拉管路導(dǎo)致穿刺點(diǎn)腫脹，嚴(yán)重時可導(dǎo)致深靜脈置管脫出。部分患者因疼痛可能導(dǎo)致血壓暫時升高，護(hù)士熟練掌握每名患者的情況，對容易情緒緊張的患者應(yīng)根據(jù)患者情況避免將血壓值告知患者，以免加重患者緊張情緒。

3.4 正確評估患者干體重

每次治療前全面評估患者情況。對無明顯水鈉潴留且存在肌肉痙攣的患者提醒醫(yī)生及時調(diào)整干體重。指導(dǎo)患者正確的體重測量方法，固定體重秤，固定衣服測體重，避免因衣服變化、進(jìn)食等因素導(dǎo)致超濾量過多，正確計算超濾量。每次超濾量應(yīng)＜干體重的5%[6]。防止因超濾過多導(dǎo)致透后體重低于干體重，誘發(fā)肌肉痙攣。

3.5 個體化透析方案

根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整透析方案，采用個體化透析。比如序貫透析、鈉曲線透析、超濾曲線透析、高鈉透析。根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整透析液濃度在140mmol/L～145mmol/L，必要時補(bǔ)充高鈉溶液。對于經(jīng)常發(fā)生肌肉痙攣的患者可以選擇生物相容性好的透析器，給予透析中預(yù)防性氧氣吸入，根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置鈉曲線透析，透析開始時透析液鈉設(shè)置為145mmol/L，后緩慢下降，使開始時透析液溶度增加，達(dá)到穩(wěn)定血壓的同時又能減輕透析后口渴癥狀，從而有效降低肌肉痙攣的發(fā)生率。對于因體重增長過多引起肌肉痙攣的患者通過增加透析頻率，減少每次超濾量來降低肌肉痙攣的發(fā)生。使用左卡尼汀的患者要在透析結(jié)束時方可推注，避免透析清除降低藥效，推注時速度應(yīng)緩慢，以免引起不適。

3.6 透析中的觀察與護(hù)理

透析中密切觀察患者病情變化，特別是對既往有肌肉痙攣病史的患者應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注。在透析中對此類患者多巡視，多詢問有無不適，嚴(yán)密觀察生命體征變化，必要時增加測量血壓的次數(shù)，特別在透析治療3h以后應(yīng)增加巡視次數(shù)。對個別已經(jīng)出現(xiàn)不適，但為了追求達(dá)到目標(biāo)超濾而未及時告知護(hù)士的患者應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者異常，增加測量血壓的次數(shù)，并且加強(qiáng)健康教育，反復(fù)告知患者一旦出現(xiàn)不適應(yīng)立即告知護(hù)士，避免意外發(fā)生。

3.7 加強(qiáng)健康宣教

指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚肉、雞肉、瘦肉等動物蛋白，避免食用植物蛋白，增加維生素的攝入。低鹽飲食，每日鈉的攝入量＜3g，建議患者使用控鹽勺來準(zhǔn)確估算每日鹽的攝入，禁止食用醬油、味精、腌菜、腌肉等腌制食品，可采用醋、檸檬等來調(diào)味。透析間期嚴(yán)格控制攝水量，每日攝水量[7]=前1日尿量+500ml。遵醫(yī)囑補(bǔ)充左卡尼汀，維生素D制劑及碳酸鈣的患者應(yīng)教會其服用方法及注意事項(xiàng)，以減少肌肉痙攣的發(fā)生。

4 體 會

維持性血液透析患者透析過程中并發(fā)肌肉痙攣在臨床上比較常見。為了減少透析過程中肌肉痙攣的發(fā)生、減輕病人的痛苦，應(yīng)根據(jù)發(fā)生原因給予針對性的預(yù)防和護(hù)理。護(hù)士應(yīng)給予心理護(hù)理、正確評估患者干體重，采用個體化透析方案，透析中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)患者肌肉痙攣及時處理，加強(qiáng)健康宣教。做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，從而減少肌肉痙攣發(fā)作頻率，在肌肉痙攣發(fā)作時能盡快緩解痙攣狀態(tài)。