玻璃體切除術(shù)聯(lián)合雷珠單抗玻璃體注射治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床療效觀察

李俊嶺 肖博文

玻璃體切除術(shù)（pars plana vitrectomy，PPV）為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）常用治療手段，但手術(shù)難度大、出血量多，難以有效控制，會延長手術(shù)時間、增加手術(shù)失敗風(fēng)險。采取有效措施優(yōu)化治療，降低手術(shù)風(fēng)險是近年來的研究熱點。雷珠單抗玻璃體注射治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變可促進(jìn)視網(wǎng)膜血管增生消退、減少出血、降低手術(shù)難度，提升手術(shù)效果[1]。PPV 聯(lián)合雷珠單抗玻璃體注射治療PDR 是否能夠優(yōu)化治療效果尚存在爭議。本研究將單純PPV與PPV 聯(lián)合雷珠單抗玻璃體注射進(jìn)行對比，有助于明確聯(lián)合治療方案的應(yīng)用價值，為今后PDR 治療方案的制定提供科學(xué)指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月～2018年12月在我院眼科接受治療的PDR 患者102例（109 眼），所有患者均符合《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》[2]中PDR 診斷標(biāo)準(zhǔn)；隨機分為對照組和研究組。對照組：51例，55 病眼，男27例，女24例；年齡40～79歲，平均（58.77±6.18）歲；糖尿病病程1～19年，平均（9.73±2.62）年。研究組：51例，54 病眼，男28例，女23例；年齡44～81歲，平均（59.62±6.08）歲；糖尿病病程1～21年，平均（10.05±2.41）年。兩組上述基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①資料完整；②認(rèn)知、理解、溝通能力正常；③了解本次研究，閱讀、簽署同意書后自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有重要臟器功能障礙疾?。虎诎橛芯窦膊』蛘J(rèn)知障礙疾??；③有凝血功能障礙。

1.3 方法對照組：單純接受PPV 治療。常規(guī)消毒，全身麻醉，使用Evolution 超乳玻切一體機（威視健醫(yī)療設(shè)備公司提供），開展標(biāo)準(zhǔn)23G 鞏膜三通道玻璃體切除術(shù)，首先切除中軸位置玻璃體，并清除積血；于鞏膜外頂壓下，徹底切除基底部位玻璃體，并切斷牽引膜帶，游離視網(wǎng)膜前膜；完全切除黃斑表面增殖膜，剝離干凈后做氣液交換處理，使視網(wǎng)膜平復(fù)；于視網(wǎng)膜清晰狀態(tài)下，實施眼內(nèi)激光光凝處理。對于牽拉性視網(wǎng)膜脫離者，以硅油或無菌氣體做填充處理。

研究組：接受PPV 聯(lián)合雷珠單抗玻璃體注射治療。于PPV 前5～7d 應(yīng)用雷珠單抗注射液（Novartis Pharma Schweiz AG，S20110085，10mg/ml）對玻璃體行注射治療。取0.1ml 雷珠單抗注射液，注入玻璃體腔內(nèi)；并使用紅霉素眼膏（國藥準(zhǔn)字H20064342，浙江盛基藥業(yè)有限公司，0.5%濃度）涂抹結(jié)膜囊。依據(jù)患者的實際情況，5～7d 后行PPV 治療，PPV 方法與對照組相同。

1.4 觀察指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，并分別于治療前、治療后3個月以標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查患者的視力水平，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況，分別進(jìn)行對比分析。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、眼壓、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者眼壓、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

組別手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）眼壓（mmHg）黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（μm）對照組（n=55）121.79±23.65 8.57±1.44 18.05±2.94 308.74±29.77研究組（n=54）85.97±20.03 1.05±0.32 17.89±2.93 300.61±30.91 t 8.52537.4750.2851.399 P＜0.001＜0.0010.7770.165

2.2 兩組手術(shù)前后視力對比治療前，對照組、研究組患者對數(shù)視力分別為（0.069±0.011）D、（0.068±0.013）D，視力水平相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.434，P=0.665）；治療后3個月，兩組均有所上升，分別為（0.436±0.027）D、（0.594±0.071）D，而研究組患者視力水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.409，P=0.001）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比治療后，對照組再出血、再增殖各項并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.55%（8/55）、7.27%（4/55）；研究組各項并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.85%（1/54）、0（0/54）。對照組再出血、再增殖發(fā)生率均高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.796、4.077，P=0.016、0.043）。

3 討論

PDR 是糖尿病常見并發(fā)癥，其發(fā)生風(fēng)險隨糖尿病病程的延長而增加。相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示：糖尿病病程＜5年，PDR 發(fā)生率為38.90%；病程5～10年，PDR 發(fā)生率為50.00%～56.17%；病程＞10年，PDR 發(fā)生率為70.00%～90.00%[1]。近年我國糖尿病發(fā)病率上升，PDR 發(fā)生率也隨之升高，PDR 可直接損害患者的視功能，如不予以有效控制可使視網(wǎng)膜脫落，誘發(fā)失明[3]。PDR 是后天失明的主要病因[4]。探究科學(xué)有效的治療方案是保證患者生命健康的關(guān)鍵。

PPV 以照明系統(tǒng)、觀察系統(tǒng)為指導(dǎo)，于直視下實施手術(shù)操作。PPV 手術(shù)操作涉及范圍包括：視網(wǎng)膜前、視網(wǎng)膜下、前房和玻璃體腔，而該手術(shù)空間范圍內(nèi)多有大量視網(wǎng)膜新生血管。手術(shù)期間新生血管破裂，引發(fā)出血、滲血，使術(shù)野模糊，對手術(shù)實施造成干擾，影響手術(shù)效果，導(dǎo)致術(shù)后視力改善有限；頻繁切換手術(shù)器械與延長手術(shù)時間，會增加出血點及手術(shù)部位并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，影響手術(shù)安全 性[5]。因此，單用PPV 治療PDR的手術(shù)難度較大。本次研究中對照組患者單純接受PPV 治療，患者的平均手術(shù)時間為（121.79±23.65）min，術(shù)中出血量（8.57±1.44）ml，術(shù)后3個月視力水平仍然偏低，僅為（0.436±0.027）D，再出血、再增殖發(fā)生率分別為14.55%、7.27%。證實單用PPV 手術(shù)時間長、出血多、視力改善不理想、并發(fā)癥多。單純PPV 治療效果不佳的根本原因在于手術(shù)操作過程中會使新生血管破裂，出血和滲血干擾手術(shù)進(jìn)行、影響手術(shù)效果[6]。由此判斷有效控制術(shù)中出血對優(yōu)化PPV 手術(shù)效果具有重要意義。

雷珠單抗屬于全人源單克隆抗體，是一種血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）抑制劑，能夠穿透視網(wǎng)膜，且具有很強的穿透力。雷珠單抗可直接與VEGF-A 中的所有亞型相結(jié)合，進(jìn)而抑制VEGF 分泌，阻斷VEGF 發(fā)揮作用，降低血管通透性，促進(jìn)新生血管消退，減少新生血管，進(jìn)而降低新生血管對手術(shù)產(chǎn)生的不良影響，減少PPV 術(shù)中出血和血液滲透[7]。在PPV 術(shù)前，應(yīng)用雷珠單抗玻璃體注射，能夠為手術(shù)創(chuàng)造良好的操作環(huán)境，優(yōu)化術(shù)野，減少出血造成的干擾，保證術(shù)野的清晰度，能提升手術(shù)操作的精確度，快速準(zhǔn)確的切除大增殖膜。因此PPV 聯(lián)合雷珠單抗玻璃體注射能夠縮短手術(shù)探索時間、止血操作時間，提升手術(shù)效率，優(yōu)化手術(shù)效果，且降低了出血、滲血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。本次研究中研究組患者采用雷珠單抗玻璃體注射聯(lián)合PPV 治療，患者的手術(shù)指標(biāo)得到明顯優(yōu)化，手術(shù)時間縮短至（85.97±20.03）min，術(shù)中出血量降低至（1.05±0.32）ml，與對照組相比手術(shù)效率提升，出血量減少；且術(shù)后3個月，研究組患者的視力水平明顯升高，達(dá)到（0.594±0.071）D，顯著高于對照組。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，僅有1例患者發(fā)生再出血，予以對癥處理后，未對手術(shù)效果產(chǎn)生影響，顯著優(yōu)于對照組。這一研究結(jié)果證實在PPV 術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用雷珠單抗玻璃體注射更能優(yōu)化PDR的手術(shù)效果。

綜上，雷珠單抗玻璃體注射聯(lián)合PPV 治療PDR，可優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，改善視力水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率。因此，我們認(rèn)為可以在PDR 臨床治療中推廣使用此種治療方式。